Anda di halaman 1dari 2

FORM A.

BANK INDONESIA
BANK SENTRAL REPUBLIK INDONESIA 1

BIODATA MAHASISWA Pas fot


NAMA LENGKAP BAIQ ANNA NAURA NAZIFA JENIS KELAMIN
AGAMA
TEMPAT & TANGGAL GOL. DARAH
LAHIR
SUKU BANGSA
IPKTERAKHIR
PERGURUAN TINGGI
FAKULTAS & JURUSAN
ALAMAT LENGKAP
(SESUAI KTP)
ALAMAT LENGKAP
(DOMISILI SAAT INI)

KONTAK PERSONAL NO. TELEPON /HP ALAMAT EMAIL FACEBOOK /TWEETER/ INSTAG

NAMA BAPAK 1.
NAMA IBU 2.
MINAT DAN BAKAT
KETERAMPILAN HIDUP
POTENSI DIRI
AKTIVITAS SOSIAL Dl 1.
WILAYAH TINGGAL /
2.
KAMPUS
APAKAH ANDA SIAP BERPERAN AKTIF DALAM KEPENGURUSAN & KEGIATAN KOMUNITAS PENERIMA BEAS
BANK
INDONESIA
BERSEDIA / TIDAK * Alasan :
(coret salah satu)

SARAN SARAN UNTUK PENGEMBANGAN KOMUNITAS PENERIMA


BEASISWA BANK INDONESIA

(TTD& NAMA LENGKA


dengan ini saya menyatakan .
1. mengikuti dan mematuhi sega/a persyaratan, peraturan, ketentuan dan arahan yang berla
program Beasiswa Bank Indonesia
2. menjaga nama baik Bank Indonesia serta berkontribusi positif dalam penge/o/aan Generasi Baru
dan berperan aktif da/am kegiatan
— kegiatan yang di selenggarakan o/eh Bank Indonesia sebagai bentuk tanggungjawab moral seba
akademis yang berkarakter
biodata ini harus di isi dengan lengkap dan dikembalikan ke panitia penerimaan

Anda mungkin juga menyukai