A.

Format Surat Permohonan Bantuan Peralatan Produksi Film

Nomor : Sidoarjo, 23 Juli 2019

Lampiran : 1 (satu) berkas
Hal : Permohonan Bantuan Peralatan Produksi Film

Yang terhormat
Kepala Pusat Pengembangan Perfilman
C.q. Pejabat Pembuat Komitmen Subbagian Tata Usaha
Komplek Kemendikbud Gedung C Lantai 18
Jalan Jenderal Sudirman, Senayan, Jakarta 10270

Berdasarkan informasi yang disampaikan Dinas Pendidikan Provinsi, kepada para Kepala
Sekolah Menengah Atas/Kejuruan perihal Program Bantuan Peralatan Produksi Film tahun 2019,
dengan hormat kami bermaksud mengajukan permohonan Bantuan Peralatan Produksi Film.

Sehubungan dengan hal tersebut, bersama ini kami sampaikan proposal permohonan Bantuan
Peralatan Produksi Film berikut lampirannya sebagai bahan pertimbangan.

Atas perhatian dan pertimbangan Bapak/Ibu, kami ucapkan terima kasih.

Mengetahui
Kepala Dinas Pendidikan Provinsi, Kepala Sekolah,

Endang Widiastuti, S.Sos, M.Si Indra Wahyu Suliswanto,M.Pd

NIP.196011101985032010 NIP.
B. Format Biodata Kepala Sekolah SMK/SMA

BIODATA KEPALA SEKOLAH

1. Nama Lengkap : INDRA WAHYU SULISWANTO,M.PD

2. N I P :-
3. Pangkat/Golongan :-
4. Nama Sekolah : SMK KRIAN 2
5. Alamat Sekolah : Jl. Sidoarjo Krian
6. Kab/Kota : SIDOARJO
7. Provinsi : JAWA TIMUR
8. Telepon Kantor : (031) 8985188 Fax: 0318984963
9. Nomor HP : 085378262626
10. E-mail : indra@smkkrian2.sch.id

Sidoarjo, 23 Juli 2019

Kepala Sekolah,

Indra Wahyu Suliswanto, M.Pd

NIP
C. Format Proposal Bantuan Peralatan Produksi Film Tahun 2019

1. Nama Sekolah : SMK KRIAN 2

2. Alamat Sekolah
a. Jalan : Sidoarjo Krian
b. Kelurahan/Desa : Keterungan
c. Kecamatan : Krian
d. Kabupaten/Kota : Sidoarjo
e. Provinsi : Jawa timur
f. Kode Pos : 61262
g. No. Telephon/HP : (031) 8985188
h. Fax : 0318984963
i. E-mail : smkkrian_2@yahoo.co.id

3. Jenis usulan Kegiatan : Bantuan Peralatan Produksi Film Tahun 2019

4. Kondisi sarana Seni Budaya dan Film di sekolah saat ini:
Kondisi sarana peralatan belum memadahi untuk produksi film

5. Alasan permintaan Bantuan Peralatan Produksi Film Tahun 2019:

Agar siswa bisa melakukan praktek vidiografi atau pembuatan film pendek
dengan peralatan yang diberikan oleh Pusbangfilm

6. Manfaat yang diharapkan terhadap Peralatan Produksi Film di sekolah:

Siswa dapat meningkatkan kompetensi dalam hal pembuatan/produksi film
pendek

7. Sebutkan beberapa sekolah yang dapat diimbaskan (sebagai penerima manfaat) yang
berada disekitar sekolah Saudara:
SMP Nusantara Krian
SMK Krian 1

Menyetujui:
Ketua Komite Sekolah Kepala Sekolah

Drs. Fakih Indra Wahyu Suliswanto, M.Pd

NIP NIP

Mengetahui
Kepala Dinas Pendidikan Provinsi

Endang Widiastuti, S.Sos., M.Si

NIP. 19601110 198503 2 010

*) Ketua Komite untuk Sekolah yang diselenggarakan oleh Pemerintah Daerah Provinsi
Ketua Yayasan untuk Sekolah yang diselenggarakan oleh masyarakat
D. Format Profil Sekolah

PROFIL SEKOLAH

1. Nama Sekolah : SMK Krian 2

2. Alamat Sekolah
a. Jalan : Jl. Sidoarjo Krian
b. Kelurahan/Desa : Keterungan
c. Kecamatan : Krian
d. Kabupaten/Kota : Sidoarjo
e. Provinsi : Jawa Timur
f. Kode Pos : 61262
g. No. Telephon/HP : (031) 8985188
h. Fax : 0318984963
i. E-mail : smkkrian_2@yahoo.co.id
3. Status Sekolah : Akreditasi A
4. Tegangan/Daya Listrik :
5. Jumlah siswa yang memiliki bakat di bidang perfilman dalam 3 (tiga) tahun terakhir:
Jumlah Siswa
Kelas Keterangan
2015/2016 2016/2017 2017/2018
X 15 20 30

XI 10 13 20

XII 10 10 13

Jumlah 35 43 53

6. Tenaga Pendidik/Tenaga Kependidikan:

Jumlah Pendidik Kualifikasi
Jurusan/Ekskul/ Status
No dan Tenaga Akademik
LSBF
Kependidikan PNS/GTY GTT < S1 ≥ S1
1 Multimedia 7 √ √
 7. Prestasi yang pernah diraih di bidang perfilman dalam 3 (tiga) tahun terakhir:

No Jenis prestasi Tahun perolehan keterangan

2016 2017 2018
1.

Menyetujui:
Ketua Komite Sekolah Kepala Sekolah

Drs. Fakih Indra Wahyu Suliswanto, M.Pd

NIP NIP

Mengetahui
Kepala Dinas Pendidikan Provinsi

Endang Widiastuti, S.Sos., M.Si

NIP. 19601110 198503 2 010

*) diberikan tanda (V) pada tahun perolehan

**) Ketua Komite untuk Sekolah yang diselenggarakan oleh Pemerintah Daerah Provinsi
Ketua Yayasan untuk Sekolah yang diselenggarakan oleh masyarakat
E. Format Dokumentasi/Foto Kegiatan

Dokumentasi/foto kegiatan terdiri dari:

1. Foto kegiatan proses belajar mengajar di bidang perfilman;
2. Foto kegiatan perlombaan di bidang perfilman;
3. Foto piala, piagam, dan penghargaan;
4. Foto penyerahan piala, piagam, dan penghargaan;
5. Foto sarana perfilman yang dimiliki saat ini (apabila ada)
Catatan:
1. Setiap foto untuk nomor 1, 2, 3, dan 4 diberikan judul dan tahun penyelenggaraan/perolehan
penghargaan;
2. Setiap foto sarana perfilman yang dimiliki diberikan nama peralatan.
F. Format Surat Pernyataan Kesediaan Menerima Bantuan

SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENERIMA BANTUAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Indra Wahyu Suliswanto
NIP :-
Jabatan : Kepala Sekolah
Sekolah : SMK Krian 2
Alamat : Jl. Sidoarjo Krian

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama sekolah tersebut di atas dengan ini menyatakan:
1. Bersedia mengelola Bantuan Peralatan Produksi Film sesuai peruntukannya;
2. Bertanggung jawab penuh terhadap kehilangan dan pemeliharaan Peralatan Produksi Film;
3. Tidak sedang menerima bantuan sejenis dari APBN maupun APBD di tahun 2019;
4. Belum pernah menerima barang sejenis pada tahun 2018;
5. Bersedia membuat dan menyampaikan laporan kegiatan sesuai petunjuk teknis;
6. Bersedia bekerja sama dengan sekolah disekitar (bentuk pengimbasan) dan juga dengan
komunitas;
7. Bersedia menganggarkan biaya operasional kegiatan dan pemeliharaan alat; dan
8. Bersedia meningkatkan kompetensi dan kemampuan siswa dalam membuat film.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sadar dan penuh rasa tanggung jawab.

Sidoarjo, 23 Juli 2019

Kepala Sekolah,

Materai

Rp. 6000,-

Indra Wahyu Suliswanto, M.Pd

NIP
G. Format Surat Perjanjian Pemberian Bantuan (SP2B) Program Bantuan
Peralatan Produksi Film

KOP SEKOLAH
SURAT PERJANJIAN PEMBERIAN BANTUAN (SP2B)
PROGRAM BANTUAN PERALATAN PRODUKSI FILM
DI SEKOLAH MENENGAH ATAS/KEJURUAN TAHUN 2019
Nomor: ……
Pada hari ini …… tanggal ...... bulan …… tahun 2019, yang bertanda tangan di bawah ini:
1. Nama : Abu Chanifah, S.H.
2. NIP : 198002142006041001
3. Jabatan : Pejabat Pembuatan Komitmen Subbagian Tata Usaha
4. Unit Kerja : Pusat Pengembangan Perfilman
5. Alamat : Komplek KEMENDIKBUD Gedung C Lantai 18,
Jl. Jenderal Sudirman, Senayan, Jakarta 10270

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Kepala Pusat Pengembangan Perfilman, Sekretariat
Jenderal Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.
1. Nama : Indra Wahyu Suliswanto, M.Pd
2. NIP :-
3. Jabatan : Kepala Sekolah SMK Krian 2
4. Alamat : Jl. Sidoarjo Krian

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Sekolah (SMK/SMA)* selanjutnya disebut PIHAK
KEDUA.

Kedua belah pihak dengan ini menyatakan setuju dan sepakat untuk mengadakan Perjanjian
Pemberian Bantuan Peralatan Produksi Film di Sekolah Menengah Atas/Kejuruan Tahun 2019
dengan ketentuan sebagai berikut:

Pasal 1
Dasar Pelaksanaan Pemberian Bantuan
1. Permohonan bantuan diajukan oleh Kepala Sekolah, disetujui Ketua Komite
Sekolah/Yayasan* (untuk Swasta) dan diketahui Kepala Dinas Pendidikan Provinsi dan
diterima oleh Pusat Pengembangan Perfilman;
2. Surat Keputusan Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) Subbagian Tata Usaha atas usulan Tim
Verifikasi dan disahkan oleh Kuasa Pengguna Anggaran (KPA) Pusat Pengembangan
Perfilman, Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan.
 Nomor ................tanggal ..............tentang Penetapan Penerimaan Bantuan Peralatan Produksi
Film di Sekolah Menengah Atas/Kejuruan Tahun 2019.
3. Daftar Isian Pelaksanaan Anggaran (DIPA) Nomor: DIPA-023.01.1.723006/2019, Tanggal 5
Desember 2018, Pusat Pengembangan Perfilman, Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan.

Pasal 2
Jenis Program Bantuan
Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan melalui Pusat Pengembangan Perfilman Tahun 2019
memiliki Program “Bantuan Peralatan Produksi Film di Satuan Pendidikan Menengah”.

Pasal 3
Bentuk Bantuan
Bentuk Bantuan yang diberikan PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA adalah pemberian
Bantuan Peralatan Produksi Film sebanyak 1 paket dengan jumlah harga sesuai dengan lampiran
barang pada Berita Acara Serah Terima Barang (BAST) dengan nama barang sebagaimana
tersebut di bawah:
No. Nama Barang Satuan
1 Kamera 1 unit
2 Baterai 1 unit
3 Lensa 1 unit
4 Tripod 1 unit
5 Monopod 1 unit
6 Memory card 3 unit
7 LED Video Light 3 unit
8 Tripod Lamp 3 unit
9 Audio / Mic 2 unit
10 Audio / Headset 1 unit
11 Clapper Board Slate 1 unit
12 Perangkat Editing 1 unit
13 Software Editing 1 unit
14 Speaker Komputer 1 unit
15 Boom Mic 1 unit

Pasal 4
Penyaluran Bantuan
PIHAK PERTAMA menyalurkan Bantuan Peralatan Produksi Film kepada PIHAK KEDUA
melalui ekspedisi dengan tahapan sebagai berikut:
1. menyiapkan proses administrasi pengiriman Bantuan Peralatan Produksi Film;
2. Menyiapkan berita acara serah terima Bantuan Peralatan Produksi Film;
3. Menunjuk penyedia jasa pengiriman Bantuan Peralatan Produksi Film; dan
4. penyaluran Bantuan Peralatan Produksi Film akan dilakukan setelah bimbingan teknis
penggunaan Peralatan Produksi Film dilaksanakan.

Pasal 5
Serah Terima Barang
1. PIHAK KEDUA wajib menandatangani Berita Acara Serah Terima Barang (BAST),
diketahui Kepala Dinas Pendidikan Provinsi sedangkan untuk Swasta disetujui Ketua Yayasan.
2. PIHAK KEDUA wajib memeriksa dengan seksama jumlah, spesifikasi barang yang
diterima dari PIHAK PERTAMA.
3. PIHAK KEDUA dapat mengajukan keberatan atas ketidaksesuaian barang yang diterima
dalam kurun waktu 7 (tujuh) hari kerja sejak barang diterima dengan melampirkan foto-foto
barang yang tidak sesuai.

Pasal 6
Pemeriksaan dan Pengawasan
1. PIHAK PERTAMA melakukan monitoring dan evaluasi atas penggunaan alat-alat melalui
Bantuan Peralatan Produksi Film di Satuan Pendidikan Menengah Tahun 2019.
2. Pemeriksaaan dan Pengawasan dapat dilaksanakan oleh:
a. Pusat Pengembangan Perfilman;
b. Inspektorat Jenderal Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan; dan/atau
c. instansi pengawas eksternal.

Pasal 7
Pelaporan
PIHAK KEDUA wajib membuat laporan secara berkala dengan ketentuan sebagai berikut:
1. 6 (enam) bulan pertama setelah peralatan dan bimbingan teknis selesai dilaksanakan sekolah
penerima bantuan wajib membuat laporan yang dibuat dalam rangkap 3 (tiga), dengan
ketentuan; 1(satu) rangkap disampaikan kepada Kepala Pusat Pengembangan Perfilman, 1
(satu) rangkap kepada Kepala Dinas Pendidikan Provinsi dan 1 (satu) rangkap arsip sekolah.
2. 6 (enam) bulan berikutnya Sekolah wajib menyampaikan laporan berupa hasil karya siswa
minimal 1 (satu) film dalam bentuk DVD.

Pasal 8
Sanksi
1. PIHAK KEDUA akan dikenakan sanksi oleh PIHAK PERTAMA apabila tidak memenuhi
ketentuan sebagaimana tersebut dalam Petunjuk Teknis Bantuan Peralatan Produksi Film di
 Satuan Pendidikan Menengah Tahun 2019 berdasarkan hasil evaluasi/pengawasan yang
dilakukan oleh PIHAK PERTAMA dan/atau instansi pengawasan internal/eksternal.
2. PIHAK KEDUA akan menerima sanksi dari PIHAK PERTAMA sebagai berikut:
a. dimasukkan dalam daftar hitam (blacklist) Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan
b. diusulkan untuk tidak mengikuti kegiatan maupun menerima program bantuan
pemerintah pada Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan; dan
c. diberitahukan kepada Dinas Pendidikan Provinsi dan unit kerja di lingkungan
Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan sebagai sekolah yang masuk dalam daftar hitam
kementerian.

Pasal 9
Lain-lain
1. Semua dokumen yang melampiri Surat Perjanjian Pemberian Keputusan ini merupakan
bagian yang tidak terpisahkan dan bersifat mengikat bagi kedua belah pihak.
2. Surat Perjanjian Pemberian Bantuan (SP2B) ini dibuat rangkap 3 (tiga), rangkap pertama,
dan kedua masing-masing dibubuhi materai Rp 6.000,- (enam ribu rupiah), lembar lainnya
tanpa materai memiliki kekuatan hukum yang sama.
3. Surat Perjanjian Pemberian Bantuan (SP2B) Bantuan Peralatan Produksi Film di Satuan
Pendidikan Menengah tahun 2019 ini ditandatanani kedua belah pihak pada hari dan tanggal
tersebut di atas untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Pejabat Pembuatan Komitmen Kepala Sekolah
Subbagian Tata Usaha Pusbangfilm
Materai Materai

Rp. 6000,- Rp. 6000,-

Abu Chanifah, S.H. Indra Wah yu Suliswanto, M.Pd

NIP 198002142006041001 NIP

*) coret yang tidak perlu

H. Format Nama dan Jumlah Peralatan Produksi Film

No. Nama Barang Volume

1 Kamera 1 unit
2 Baterai 1 unit
3 Lensa 1 unit
4 Tripod 1 unit
5 Monopod 1 unit
6 Memory card 3 unit
7 LED Video Light 3 unit
8 Tripod Lamp 3 unit
9 Audio / Mic 2 unit
10 Audio / Headset 1 unit
11 Clapper Board Slate 1 unit
12 Perangkat Editing 1 unit
13 Software Editing 1 unit
14 Speaker Komputer 1 unit
15 Boom Mic 1 unit

I. Format Label Peralatan Produksi Film

Contoh Label Peralatan untuk SMA/SMK yang diselenggarakan oleh

Pemerintah/Pemerintah Daerah:

MILIK NEGARA
BANTUAN PERALATAN PRODUKSI FILM TAHUN 2019 DARI
PUSAT PENGEMBANGAN PERFILMAN SEKRETARIAT
JENDERAL
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

ontoh Label Peralatan untuk SMA/SMK yang diselenggarakan ol eh

asyarakat:

MILIK YAYASAN
BANTUAN PERALATAN PRODUKSI FILM TAHUN 2019 DARI
PUSAT PENGEMBANGAN PERFILMAN SEKRETARIAT
JENDERAL
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
J. Format Daftar Inventaris Barang

KOP SEKOLAH

DAFTAR INVENTARIS BARANG MILIK NEGARA

HASIL PENGADAAN DARI BANTUAN PERALATAN PRODUKSI FILM
DI SATUAN PENDIDIKAN MENENGAH TAHUN 2019
PUSAT PENGEMBANGAN PERFILMAN
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

Volume Tahun
No. Nama Barang Keterangan
Jumlah Satuan Perolehan

Barang-barang tesebut selanjutnya adalah menjadi milik Sekolah atau Pemerintah Provinsi ……,
untuk digunakan dan dipertanggung jawabkan sesuai dengan ketentuan yang berlaku untuk itu.

Demikian daftar inventaris ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Kab/Kota, ………….. 2019

Kepala Dinas Pendidikan Provinsi, Kepala Sekolah

Cap ttd Cap ttd

Nama Nama
NIP NIP
K. Format Berita Acara Serah Terima (BAST) bagi Kepala Sekolah yang
diselenggarakan oleh Pemerintah Daerah Provinsi kepada Kepala Dinas
Pendidikan Provinsi

BERITA ACARA SERAH TERIMA

BANTUAN PERALATAN PRODUKSI FILM

antara
Kepala Sekolah SMA/SMK Negeri …………………………
dengan
Kepala Dinas Pendidikan provinsi …………………………
Nomor: ………………………

Pada hari ini …… tanggal ...... bulan …… tahun 2019, yang bertanda tangan di bawah ini:
1. Nama : ………………………………………………….
2. NIP : ………………………………………………….
3. Jabatan : Kepala Sekolah SMA/SMK Negeri…………….
4. Alamat : ………………………………………………….

bertindak untuk dan atas nama Sekolah, selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.
1. Nama : ………………………………………………….
2. NIP : ………………………………………………….
3. Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan……………………….
4. Provinsi : ………………………………………………….
5. Alamat : ………………………………………………….

bertindak untuk dan atas nama Dinas Pendidikan Provinsi, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.
Kedua belah pihak bersepakat mengadakan serah terima Bantuan Peralatan Produksi Film dengan
uraian sebagai berikut:

1. PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA menerima
dari PIHAK PERTAMA berupa barang dari Bantuan Peralatan Produksi Film Pusat
Pengembangan Perfilman.
Daftar peralatan sebagai berikut:
NO NAMA BARANG VOLUME HARGA PEROLEHAN
1. Kamera 1 unit
2. Baterai 1 unit
3. Lensa 1 unit
4. Tripod 1 unit
5. Monopod 1 unit
6. Memory card 3 unit
7. LED Video Light 3 unit
8. Tripod Lamp 3 unit
 9. Audio / Mic 2 unit
10. Audio / Headset 1 unit
11. Clapper Board Slate 1 unit
12. Perangkat Editing 1 unit
13. Software Editing 1 unit
14. Speaker Komputer 1 unit
15. Boom Mic 1 unit

2. PIHAK KEDUA menerima penyerahan tersebut dalam keadaan baik dan lengkap, untuk
dicatatkan dalam buku inventaris barang Dinas Pendidikan Provinsi sesuai dengan peraturan
perundang-undangan yang berlaku dan diserahkan kembali ke sekolah untuk dimanfaatkan
oleh sekolah dan dibuatkan Berita Acara.

Demikian Berita Acara Serah Terima Bantuan Peralatan Produksi Film ini dibuat dengan
sebenarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Kepala Sekolah Kepala Dinas Pendidikan

Nama Nama
NIP NIP
L. Format Berita Acara Serah Terima (BAST) bagi Kepala Dinas Pendidikan
Provinsi kepada Kepala Sekolah yang Diselenggarakan oleh Pemerintah
Daerah Provinsi

BERITA ACARA SERAH TERIMA

BANTUAN PERALATAN PRODUKSI FILM

antara
Kepala Dinas Pendidikan Propinsi …………………………
dengan
Kepala Sekolah SMA/SMK Negeri …………………………
Nomor: ………………………

Pada hari ini …… tanggal ...... bulan …… tahun 2019, yang bertanda tangan di bawah ini:
1. Nama : ………………………………………………….
2. NIP : ………………………………………………….
3. Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan……………………….
4. Provinsi : ………………………………………………….
5. Alamat : ………………………………………………….

bertindak untuk dan atas nama Dinas Pendidikan Provinsi Pendidikan, selanjutnya disebut
PIHAK PERTAMA
1. Nama : ………………………………………………….
2. NIP : ………………………………………………….
3. Jabatan : Kepala Sekolah SMA/SMK Negeri…………….
4. Alamat : ………………………………………………….

bertindak untuk dan atas nama Sekolah, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.
Kedua belah pihak bersepakat mengadakan serah terima Bantuan Peralatan Produksi Film dengan
uraian sebagai berikut:

1. PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA menerima
dari PIHAK PERTAMA berupa barang Bantuan Peralatan Produksi Film dari Pusat
Pengembangan Perfilman.
Daftar peralatan sebagai berikut:
NO NAMA BARANG VOLUME HARGA PEROLEHAN
1. Kamera 1 unit
2. Baterai 1 unit
3. Lensa 1 unit
4. Tripod 1 unit
5. Monopod 1 unit
6. Memory card 3 unit
 7. LED Video Light 3 unit
8. Tripod Lamp 3 unit
9. Audio / Mic 2 unit
10. Audio / Headset 1 unit
11. Clapper Board Slate 1 unit
12. Perangkat Editing 1 unit
13. Software Editing 1 unit
14. Speaker Komputer 1 unit
15. Boom Mic 1 unit

2. PIHAK KEDUA menerima penyerahan tersebut dalam keadaan baik dan lengkap, untuk
digunakan dan dirawat oleh sekolah sebagai peralatan penunjang dalam melaksanakan kegiatan
perfilman.

Demikian Berita Acara Serah Terima Bantuan Peralatan Produksi Film ini dibuat dengan
sebenarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Kepala Dinas Pendidikan Kepala Sekolah

Nama Nama
NIP NIP
M. Format Berita Acara Serah Terima (BAST) bagi Sekolah yang
Diselenggarakan oleh Masyarakat yaitu Kepala Sekolah dengan Ketua
Yayasan

BERITA ACARA SERAH TERIMA

BANTUAN PERALATAN PRODUKSI FILM

antara
Kepala Sekolah SMA/SMK …………………………
dengan
Ketua Yayasan SMA/SMK …………………………
Nomor: ………………………

Pada hari ini …… tanggal ...... bulan …… tahun 2019, yang bertanda tangan di bawah ini:
1. Nama : ………………………………………………….
2. NIP : (bila ada) ……………………………………….
3. Jabatan : Kepala Sekolah SMA/SMK …………….
4. Alamat : ………………………………………………….

bertindak untuk dan atas nama Sekolah, selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.
1. Nama : ………………………………………………….
2. Jabatan : Ketua Yayasan…………….
3. Kab/Kota : ………………………………………………….
4. Provinsi : ………………………………………………….
5. Alamat : ………………………………………………….

bertindak untuk dan atas nama Yayasan, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.
Kedua belah pihak bersepakat mengadakan serah terima Bantuan Peralatan Produksi Film dengan
uraian sebagai berikut:

1. PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA menerima
dari PIHAK PERTAMA berupa barang dari Bantuan Peralatan Produksi Film Pusat
Pengembangan Perfilman.
Daftar peralatan sebagai berikut:
NO NAMA BARANG VOLUME HARGA PEROLEHAN
1. Kamera 1 unit
2. Baterai 1 unit
3. Lensa 1 unit
4. Tripod 1 unit
5. Monopod 1 unit
6. Memory card 3 unit
7. LED Video Light 3 unit
8. Tripod Lamp 3 unit
 9. Audio / Mic 2 unit
10. Audio / Headset 1 unit
11. Clapper Board Slate 1 unit
12. Perangkat Editing 1 unit
13. Software Editing 1 unit
14. Speaker Komputer 1 unit
15. Boom Mic 1 unit

2. PIHAK KEDUA menerima penyerahan tersebut dalam keadaan baik dan lengkap,
selanjutnya PIHAK KEDUA mencatatkan dalam buku inventaris barang yayasan.

Demikian Berita Acara Serah Terima Bantuan Peralatan Produksi Film ini dibuat dengan
sebenarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Kepala Sekolah Ketua Yayasan

Nama Nama
NIP NIP
N. Format Berita Acara Serah Terima Barang (BAST) bagi Ketua Yayasan
dengan Kepala Sekolah yang Diselenggarakan oleh Masyarakat

BERITA ACARA SERAH TERIMA

BANTUAN PERALATAN PRODUKSI FILM

antara
Ketua Yayasan SMA/SMK …………………………
dengan
Kepala Sekolah SMA/SMK …………………………
Nomor: ………………………

Pada hari ini …… tanggal ...... bulan …… tahun 2019, yang bertanda tangan di bawah ini:
1. Nama : ………………………………………………….
2. Jabatan : Ketua Yayasan………………………………….
3. Provinsi : ………………………………………………….
4. Alamat : ………………………………………………….

bertindak untuk dan atas nama Yayasan, selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
1. Nama : ………………………………………………….
2. Jabatan : Kepala Sekolah SMA/SMK Swsta…………….
3. Alamat : ………………………………………………….

bertindak untuk dan atas nama Sekolah, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.
Kedua belah pihak bersepakat mengadakan serah terima Bantuan Peralatan Produksi Film dengan
uraian sebagai berikut:

1. PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA menerima
dari PIHAK PERTAMA berupa barang dari Bantuan Peralatan Produksi Film Pusat
Pengembangan Perfilman.
Daftar peralatan sebagai berikut:
NO NAMA BARANG VOLUME HARGA PEROLEHAN
1. Kamera 1 unit
2. Baterai 1 unit
3. Lensa 1 unit
4. Tripod 1 unit
5. Monopod 1 unit
6. Memory card 3 unit
7. LED Video Light 3 unit
8. Tripod Lamp 3 unit
9. Audio / Mic 2 unit
10. Audio / Headset 1 unit
11. Clapper Board Slate 1 unit
 12. Perangkat Editing 1 unit
13. Software Editing 1 unit
14. Speaker Komputer 1 unit
15. Boom Mic 1 unit

2. PIHAK KEDUA menerima penyerahan tersebut dalam keadaan baik dan lengkap untuk
digunakan dan dirawat oleh sekolah sebagai peralatan penunjang dalam melaksanakan kegiatan
perfilman.

Demikian Berita Acara Serah Terima Bantuan Peralatan Produksi Film ini dibuat dengan
sebenarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Ketua Yayasan Kepala Sekolah

Nama Nama
NIP NIP

SEKRETARIS JENDERAL,

TTD.

DIDIK SUHARDI

Salinan sesuai dengan aslinya. Kepala Biro

Hukum dan Organisasi Kementerian
Pendidikan dan Kebudayaan,

TTD.

Dian Wahyuni
NIP 196210221988032001