Anda di halaman 1dari 2

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : Khodijah Shafiatu Amina


NIK : 1871175710800001
Tempat Tanggal Lahir : Palembang, 17 Oktober 1980
Agama : Islam
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga

Dengan ini saya istri kedua menyetujui suami saya yang bernama HARISWIN
(NIK 1871062708650011) untuk berada di KK BARKAH (NIK 1871065708800006) Selaku istri
Pertama.

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa paksaan dari siapapun.

Menyetujui Bandar Lampung, 14 Maret 2023


1. Hariswin ( ) Yang membuat pernyataan
2. Barkah istri ( )

Khodijah Safiatu Amina

Saksi-Saksi
1. At Tamimi ( )
2. M.Nur Wahid ( )

Mengetahui RT 06 Kel. Enggal

ROSIDAH

Anda mungkin juga menyukai