Dengan ini saya istri kedua menyetujui suami saya yang bernama HARISWIN
(NIK 1871062708650011) untuk berada di KK BARKAH (NIK 1871065708800006) Selaku istri
Pertama.
Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa paksaan dari siapapun.
Saksi-Saksi
1. At Tamimi ( )
2. M.Nur Wahid ( )
ROSIDAH