Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN PELEPASAN HAK WARIS

Yang bertanda tangaan dibawah ini:

1. Nama : Yosephin Tirtaning Tyas Muliawati


Agama : Katholik
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Jalan Merpati No 168 F condong catur Yogyakarta.
2. Nama : Theresia Ridya Angganing Tyas
Agama : Katholik
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Jalan Merpati No 168 F condong catur Yogyakarta.
3. Nama : Handrianus Wirawan Adilaga
Agama : Katholik
Pekerjaan : Mahasiswa
Alamat : Jalan Merpati No 168 F condong catur Yogyakarta.

Adalah ahli waris dari almarhumah Ibu Dra Christina Tumiatun. Pemilik benda warisan
barang bergerak berupa kendaraan dengan identitas sbb :
Merk : Honda NF 125 TR
No. Pol. : AD 4117 QL
No. Ka : MH1JB9121AK010409
No. Sin : JB91E2004866
TH Pemb. : 2010
Warna : HITAM
No. BPKB : 2703444I

Bahwa kami selaku ahli waris menyatakan melepas hal waris kami atas barang tersebut diatas
untuk diberikan kepada :
1. Nama : Ignatius Hartoyo ( Ayah )
Agama : Katholik
Alamat : Jalan Halmahera No 22 RT.007 RW.001 Mojayan, Klaten Tengah,Klaten.

Berikut hak dan kewajiban atas barang tersebut kepada Negara.


Demikian surat pernyataan tersebut dibuat tanpa ada penekanan dari pihak lain dan dapat
dipertangungjawabkan secara hokum, kemudian ditandatangani oleh para pihak di Klaten pada
tanggal, 05 April 2010
Yang melepas hak Ahli Waris
Penerima Hak
1. Yosephin TTM.

( Ignatius Hartoyo) 2. Theresia Ridya AT.

3. Handrianus WA.

Mengetahui :
LURAH MOJAYAN

KARSIDI
Pangkat : Penata Tingkat I
NIP. 19570421 197903 1 007

Anda mungkin juga menyukai