SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

1. Nama : Sayono
Umur : 45 tahun
Alamat : Kagokan.

2. Nama : Sri Purwanto

Umur : 43 tahun
Alamat : Kagokan,

3. Nama : Jumirah
Umur : 38 Tahun
Alamat : Kagokan.

Adalah ahli waris dari almarhum Jiman Manto Diharjo, pemilik warisan berupa tiga
petak sawah blok F, G, H dan tanah pekarangan yang berada di wilayah Dukuh Kagokan RT
15, RW 07.

Berdasarkan wasiat Jiman Manto Diharjo dan kesepakatan para ahli waris tersebut
diatas maka pembagian harta warisan adalah sebagai berikut:
Pembagian petak sawah dengan rincian sebagai berikut :
1. Sawah blok F diperuntukkan kepada saudara Sri Purwanto
2. Sawah blok G diperuntukkan kepada saudara Sayono
3. Sawah blok G diperuntukkan kepada saudari Jumirah

Sedangkan untuk pembagian tanah pekarangan sebagai berikut:

1. Tanah pekarangan bagian sebelah barat diperuntukkan kepada saudara Sayono
2. Tanah pekarangan bagian tengah diperuntukkan kepada saudara Sri Purwanto
3. Tanah pekarangan bagian sebelah timur diperuntukkan kepada saudari Jumirah
Dengan catatan batas masing-masing bagian pekarangan adalah patok yang
berhimpitan dengan pondasi rumah saudara Sri Purwanto.

Demikian surat pernyataan tersebut kami buat yang disaksikan oleh bapak ketua RT
15 dan RT 14, bapak ketua RW 07 dan beberapa warga berdasarkan tanpa ada penekanan
atau paksaan dari pihak lain sehingga surat pernyataan ini dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya dan dapat dipertangungjawabkan secara hukum,
 Klaten, 23 Juli 2011

Kami yang membuat kesepakatan

1. Sayono

2. Sri Purwanto.

3. Jumirah.

Saksi-saksi :

1. Darso Wiyoto (Ketua RW 07)

2. Sunardi FX (Ketua RT 15)

3. Hy Samadi (Ketua RT 14)

4. Ign. Hartoyo (Sesepuh Keluarga)

5. Ag. Sutarno (BPD)

6. Suparmanto ( Sekretaris)

7. Slamet Dwijo (Keamanan/Linmas)