SURAT PERNYATAAN

Pada hari ini Senin tanggal 01 Maret 2023 jam 13.00 WIB telah mengadakan musyawarah
dan mufakat antara Bapak Sugino dan Ibu Waginem yang di saksikan oleh Pemuka masyarakat
dan warga setempat di antaranya :

1. Atas nama Bp. Sigit Selaku Babinkantibmas

2. Atas nama Bp. Citro Suwarno Selaku RW
3. Atas nama Bp. Hardiono Selaku RT
4. Atas nama Bp. Trianto Selaku Warga
5. Atas nama Bp. Amin Selaku Warga
6. Atas nama Sdri. Yuli Selaku Anak

Untuk menyelesaikan masalah yang dilakukan oleh bapak Sugino dalam kesehariannya
di antaranya :

1. Memasuki halaman rumah dan langsung masuk kedalam rumah tanpa izin
Ibu Waginem.
2. Menaiki tangga yang telah dipersiapkan pada tembok pembatas.
3. Tidak memperbolehkan keluar rumah dengan memberikan ancaman, sehingga Ibu
Waginem tidak berani keluar rumah.
4. Selalu menteror dan selalu mengancam terkadang menggunakan senjata tajam.
5. Mencoret coret dinding/pintu samping belakang rumah.

Setelah diadakan musyawarah dan mufakat Bpk. Sugino menyetujui dan membuat perjanjian
antara lain :

1. Tidak akan mengulangi kembali perbuatan yang telah Ia lakukan.

2. Jika mengulangi kembali siap untuk dilaporkan pada pihak yang berwajib (Polresta).
3. Siap untuk merubah sikap dan omongan yang kasar dan kotor.

Demikianlah Surat Pernyataan ini kami buat dengan persetujuan dan jaminan dari pemuka
masyarakat, Babinkantibmas, dan Warga setempat untuk bisa dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Surat ini dibuat di atas materai.

Klaten, 01 Maret 2023

Yang membuat,

Yuli Prihatin

Pihak I Pihak II
Diketahui, Disetujui,

Waginem Sugino

Saksi-saksi :
1. Sigit (Babinkantibmas)
2. Citro Suwarno (RW)
3. Hardiono (RT)
4. Tri (Warga)
5. Amin (Warga)