KOP SURAT

SURAT KETERANGAN LAMA MENGAJAR

Nomor: ...............................................

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ......................................................
NIP : ......................................................
Jabatan : Kepala SDN/Ka. UPT Pend.Kec.*) ..........................................................

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : ......................................................
NIP(kalau ada) : .......................................................
Jabatan : Guru SDN/Ka. SDN *) ..............................................................................

Yang bersangkutan benar-benar aktif melaksanakan tugas mengajar pada SDN ................... dari
tahun .............. sampai sekarang.

Demikian surat ketarangan ini diberikan untuk dipergunakan sebagai mana mestinya.

.............................., ................ 201....

Ka.SDN/Ka.UPT Pend. Kec. ...............

cap ttd.

Nama ............................................
NIP. .............................................

*) Calon mahasiswa (guru) ditanda tangani oleh Kepala Sekolah, dan apabila calon mahasiswa
(kepala sekolah) ditanda tangani Kepala UPT.