KOP SURAT UNIT KERJA

SURAT PERNYATAAN
NOMOR : ……………………… (Nomor Unit Kerja)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini Kepala SDN…………………….. Kecamatan

……………………. Pemerintah Kabupaten Tanah Bumbu dengan ini menyatakan bahwa :

Nama : ...............................................................................
NIPTT/K : ......................................................... (bila memiliki)
Tempat, Tgl Lahir : ...............................................................................
Pendidikan/Jurusan : ...............................................................................
Status PTT : ...............................................................................
Jabatan/Pekerjaan/Tugas : ...............................................................................
Pada : ...............................................................................
(tulis sesuai unit kerja)

memiliki disiplin, integritas dan loyalitas yang tinggi dalam melaksanakan tugas dan tanggung
jawabnya sebagai Pegawai Tidak Tetap Kabupaten Tanah Bumbu, sehingga yang
bersangkutan layak dan patut untuk diusulkan kembali perpanjangan perjanjian kerja/SK PTT
untuk Tahun Anggaran 2018.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan saya bersedia
menerima konsekuensi hukum apabila keterangan yang saya berikan ini tidak benar.

…………………, ….. Desember 2018

Kepala Sekolah,

_______________________
NIP.