PEMERINTAH KOTA SUNGAI PENUH

KECAMATAN KUMUN DEBAI

KANTOR KEPALA DESA KUMUN MUDIK
Jalan Raja Timur Telp. : (0748) ………..
Desa Kumun Mudik website : kumunmudik.kd-desa.id

SURAT KETERANGAN BEPERGIAN

Nomor : 143/102/KM/2020

Saya Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Kumun Mudik Kecamatan Kumun
Debai Kota Sungai Penuh Provinsi Jambi, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : ENDAH RAHMA DEWI

NIK : 1572056907000003
Jenis Kelamin : Perempuan

Yang bersangkutan hendak berpergian ke :

Alamat Tujuan : Bukit Tinggi
Tanggal Keberangkatan : 06 Juli 2020
Keperluan : Berobat
Pengikut :

Mohon bantuan kepada Pihak Berwenang, apabila yang bersangkutan mengalami

kesulitan dalam perjalanan.
Demikianlah surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan oleh yang bersangkutan dan agar melapor setelah kembali kepada Tim
Relawan COVID-19 Desa Kumun Mudik Kecamatan Kumun Debai.

Dikeluarkan di Kumun Mudik

Pada Tanggal 06 Juli 2020

KEPALA DESA

AINAL FARI