PEMERINTAH KABUPATEN KUANTAN SINGINGI

DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL

KOMPLEK PERKANTORAN PEMERINTAH KABUPATEN KUANTAN SINGINGI SEI.
JERING TELUK KUANTAN
RIAU - ID, KODE POS : 29562
TELEPON : 0760561629 FAX : 0760561629 EMAIL : disdukcapil1409@gmail.com

PROVINSI : RIAU (14)

KABUPATEN/KOTA : KUANTAN SINGINGI (9)
KECAMATAN : BENAI (6)
DESA/KELURAHAN : KOTO BENAI (2021)

SURAT KETERANGAN PINDAH

ANTAR KAB/KOTA
SKPWNI/1409/16082022/0010
DATA DAERAH ASAL
1. Nomor Kartu Keluarga : 1409061412210003
2. Nama Kepala Keluarga : DASWATI
3. Alamat : DUSUN KAYU BATU RT. 002 RW. 001
Dusun/Dukuh/Kampung :
a. Desa/Kelurahan : KOTO BENAI (2021) c. Kab/Kota : KUANTAN SINGINGI (9)
b .Kecamatan : BENAI (6) d. Provinsi : RIAU (14)
Kode Pos : 29566 Telepon :
4. NIK Pemohon : 1409062508870001
5. Nama Lengkap : ASMIL MAHDI

DATA KEPINDAHAN
1. Alasan Pindah : LAIN-LAIN
2. Alamat Tujuan Pindah : JL. SEKUNTUM NO 20 RT. 002 RW. 006
Dusun/Dukuh/Kampung :
a. Desa/Kelurahan : SIALANGSAKTI (1012) c. Kab/Kota : KOTA PEKANBARU (71)
b. Kecamatan : TENAYAN RAYA (10) d. Provinsi : RIAU (14)
Kode Pos : Telepon :
3. Klasifikasi Pindah : ANTAR KAB/KOTA
4. Jenis Kepindahan : ANGG.KELUARGA
5. Status KK Bagi Yang Tidak : Nomor KK Tetap
Pindah
6. Status KK Bagi Yang Pindah : Membuat KK Baru
7. Keluarga Yang Pindah
NO. NIK NAMA TGL. LAHIR SHDK
1. 1409062508870001 ASMIL MAHDI 25-08-1987 ANAK
1 dari 1

KUANTAN SINGINGI , 16 AGUSTUS 2022

Dikeluarkan Oleh :
KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN
Pemohon
SIPIL
KABUPATEN KUANTAN SINGINGI

ASMIL MAHDI H. M. REFENDI ZUKMAN, S.Sos, M.Si

NIK. 1409062508870001 NIP. 197406231993031001

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik

yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN