PEMERINTAH KOTA PADANG

DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL

JL SUDIRMAN NO 1 KOTA PADANG
SUMATERA BARAT - ID, KODE POS : -
TELEPON : 075128814 FAX : - EMAIL : dinascapilpdg@gmail.com

PROVINSI : SUMATERA BARAT (13)

KABUPATEN/KOTA : KOTA PADANG (71)
KECAMATAN : LUBUK BEGALUNG (6)
DESA/KELURAHAN : TANJUNG SABA PITAMEH NAN XX (1004)

SURAT KETERANGAN PINDAH

ANTAR PROVINSI
SKPWNI/1371/15122022/0051
DATA DAERAH ASAL
1. Nomor Kartu Keluarga : 1371062203190001
2. Nama Kepala Keluarga : M. KHALIFATUL SYUHADA
3. Alamat : JL.TANJUNG SABA NO.22 RT. 001 RW. 001
Dusun/Dukuh/Kampung :
a. Desa/Kelurahan : TANJUNG SABA PITAMEH NAN XX c. Kab/Kota : KOTA PADANG (71)
(1004)
b .Kecamatan : LUBUK BEGALUNG (6) d. Provinsi : SUMATERA BARAT (13)
Kode Pos : Telepon :
4. NIK Pemohon : 1371021609910005
5. Nama Lengkap : M. KHALIFATUL SYUHADA

DATA KEPINDAHAN
1. Alasan Pindah : LAIN-LAIN
2. Alamat Tujuan Pindah : JL. SUTAMI PERUMAHAN RHABAYU ESTUARIO RT. RW.
Dusun/Dukuh/Kampung :
a. Desa/Kelurahan : PATAM LESTARI (1008) c. Kab/Kota : KOTA BATAM (71)
b. Kecamatan : SEKUPANG (3) d. Provinsi : KEPULAUAN RIAU (21)
Kode Pos : Telepon :
3. Klasifikasi Pindah : ANTAR PROVINSI
4. Jenis Kepindahan : KEP. KEL. DAN SELURUH ANGG. KELUARGA
5. Status KK Bagi Yang Tidak :-
Pindah
6. Status KK Bagi Yang Pindah : Membuat KK Baru
7. Keluarga Yang Pindah
NO. NIK NAMA TGL. LAHIR SHDK
1. 1371021609910005 M. KHALIFATUL SYUHADA 16-09-1991 KEPALA KELUARGA
2. 1371065209930009 PUTRI SUHADA AMELIA 12-09-1993 ISTERI
3. 1371063012190001 OZIL ALFATIH SYUHADA 30-12-2019 ANAK
1 dari 1

KOTA PADANG , 15 DESEMBER 2022

Dikeluarkan Oleh :
Pemohon KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN
DAN PENCATATAN SIPIL

M. KHALIFATUL SYUHADA TEDDY ANTONIUS, S.STP, M.M

NIK. 1371021609910005 NIP. 198105291999121002

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik

yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN