PEMERINTAH KOTA BITUNG

DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL

JL. DR. SAM RAjhLANGI NO. 45 BITUNG
SULAWESI UTARA - ID, KODE POS : 95511
TELEPON : 04382230309 FAX : - EMAIL : disdukcapil7172@gmail.com

PROVINSI : SULAWESI UTARA (71)

KABUPATEN/KOTA : KOTA BITUNG (72)
KECAMATAN : GIRIAN (6)
DESA/KELURAHAN : GIRIAN BAWAH (1003)

SURAT KETERANGAN PINDAH

ANTAR PROVINSI

SKPWNI/7172/14032023/0017
DATA DAERAH ASAL
1. Nomor Kartu Keluarga 7172062811220010
2. Nama Kepala Keluarga : RUSMALA SARI DJURUMUDI
3. Alamat : LINGKUNGAN III RT. 002 RW. 003
Dusun/Dukuh/Kampung :
a. Desa/Kelurahan : GIRIAN BAWAH (1003) c. Kab/Kota : KOTA BITUNG (72)
b .Kecamatan : GIRIAN (6) d. Provinsi : SULAWESI UTARA (71)
Kode Pos : 95542 Telepon :
4. NIK Pemohon 7172067008890002
5. Nama Lengkap : RUSMALA SARI DJURUMUDI

DATA KEPINDAHAN
1. Alasan Pindah : KELUARGA
NGAN I RT. RW.
Dusun/Dukuh/Kampung :
a. Desa/Kelurahan : PADANGLOANG ALAU (2004) c. Kab/Kota : SIDENRENG RAPPANG (14)
b. Kecamatan : DUA PITUE (9) d. Provinsi : SULAWESI SELATAN (73) Kode Pos :
Telepon :
2. Klasifikasi Pindah : ANTAR PROVINSI
3. Jenis Kepindahan : KEP. KEL. DAN SELURUH ANGG. KELUARGA
4. Status KK Bagi Yang Tidak :-
Pindah
5. Status KK Bagi Yang Pindah : Nomor KK Tetap
6. Keluarga Yang Pindah
NO. NIK NAMA TGL. LAHIR SHDK
1. 7172067008890002 RUSMALA SARI DJURUMUDI 30-08-1989 KEPALA KELUARGA
2. 7172066106200001 ZAHRA SYAKILLAH SUMOLANG 21-06-2020 ANAK
1 dari 1

KOTA BITUNG , 14 MARET 2023

Dikeluarkan Oleh :
Pemohon KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN
PENCATATAN SIPIL KOTA BITUNG

RUSMALA SARI DJURUMUDI DANNY M.J. SALINDEHO, S.Kom.,MM

NIK. 7172067008890002 NIP. 197603082005011009

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang
diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN