PEMERINTAH KABUPATEN BIMA

DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL

JL. SOEKARNO-HATTA NO 1 DADIBOU WOHA BIMA
NUSA TENGGARA BARAT - ID, KODE POS : 84171
TELEPON : - FAX : - EMAIL : dcapil@yahoo.com

PROVINSI : NUSA TENGGARA BARAT (52)

KABUPATEN/KOTA : BIMA (6)
KECAMATAN : BOLO (2)
DESA/KELURAHAN : TAMBE (2001)

SURAT KETERANGAN PINDAH

ANTAR PROVINSI

SKPWNI/5206/29072022/0031
DATA DAERAH ASAL
1. Nomor Kartu Keluarga 5206022907220002
2. Nama Kepala Keluarga : AHMAD GAJALI
3. Alamat : DUSUN ANGGREK RT. 006 RW. 003
Dusun/Dukuh/Kampung :
a. Desa/Kelurahan : TAMBE (2001) c. Kab/Kota : BIMA (6)
b .Kecamatan : BOLO (2) d. Provinsi : NUSA TENGGARA BARAT (52)
Kode Pos 84161 Telepon :
4. NIK Pemohon 5206022004031002
5. Nama Lengkap : AHMAD GAJALI

DATA KEPINDAHAN
1. Alasan Pindah : LAIN-LAIN
2. Alamat Tujuan Pindah : PITAK (1004) RT.004 RW.003
Dusun/Dukuh/Kampung :
a. Desa/Kelurahan : PITAK (1004) c. Kab/Kota : MANGGARAI (10)
b. Kecamatan : LANGKE REMBONG (12) d. Provinsi : NUSA TENGGARA TIMUR (53)
Kode Pos : Telepon :
3. Klasifikasi Pindah : ANTAR PROVINSI
4. Jenis Kepindahan : KEP. KELUARGA
5. Status KK Bagi Yang Tidak : Numpang KK
Pindah
6. Status KK Bagi Yang Pindah : KK SENDIRI
7. Keluarga Yang Pindah
NO. NIK NAMA TGL. LAHIR SHDK
1. 5206022004031002 AHMAD GAJALI 20-04-2003 KEPALA KELUARGA
1 dari 1

BIMA , 29 JULI 2022

Dikeluarkan Oleh :
Pemohon DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL
KABUPATEN BIMA

AHMAD GAJALI SALAHUDDIN, SH., M.SI

NIK. 5206022004031002 NIP. 196412311994031112

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang
diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN