Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ILIR

DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL KABUPATEN OKI


JL. SEPUCUK RAYA KEL. KEDATON KEC. KAYUAGUNG
SUMATERA SELATAN - ID, KODE POS : 30617
TELEPON : 0712321087 FAX : 0712321087 EMAIL : disdukcapil.oki@gmail.com

PROVINSI : SUMATERA SELATAN (16)


KABUPATEN/KOTA : OGAN KOMERING ILIR (2)
KECAMATAN : JEJAWI (17)
DESA/KELURAHAN : SUKADARMA (2012)

SURAT KETERANGAN PINDAH


ANTAR KAB/KOTA
SKPWNI/1602/30012023/0037
DATA DAERAH ASAL
1. Nomor Kartu Keluarga : 1602170502140007
2. Nama Kepala Keluarga : DARMADI
3. Alamat : DUSUN I RT. RW.
Dusun/Dukuh/Kampung :
a. Desa/Kelurahan : SUKADARMA (2012) c. Kab/Kota : OGAN KOMERING ILIR (2)
b .Kecamatan : JEJAWI (17) d. Provinsi : SUMATERA SELATAN (16)
Kode Pos : 30652 Telepon :
4. NIK Pemohon : 1602170505701001
5. Nama Lengkap : DARMADI

DATA KEPINDAHAN
1. Alasan Pindah : LAIN-LAIN
2. Alamat Tujuan Pindah : JL PEMDA SUNGAI ARISAN RT. 003 RW. 002
Dusun/Dukuh/Kampung :
a. Desa/Kelurahan : KARANG ANYAR (2003) c. Kab/Kota : BANYUASIN (7)
b. Kecamatan : MUARA PADANG (7) d. Provinsi : SUMATERA SELATAN (16)
Kode Pos : Telepon :
3. Klasifikasi Pindah : ANTAR KAB/KOTA
4. Jenis Kepindahan : KEP. KEL. DAN SELURUH ANGG. KELUARGA
5. Status KK Bagi Yang Tidak :-
Pindah
6. Status KK Bagi Yang Pindah : Nomor KK Tetap
7. Keluarga Yang Pindah
NO. NIK NAMA TGL. LAHIR SHDK
1. 1602170505701001 DARMADI 05-05-1970 KEPALA KELUARGA
2. 1602174811760003 NURHAYATI 08-11-1976 ISTERI
3. 1602171908100002 APDAN WAHYU 19-08-2010 ANAK
4. 1602172001000005 BURLIAN ELFIN 20-01-2000 ANAK
5. 1602172008930004 IRWANDI 20-08-1993 ANAK
1 dari 2
PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ILIR
DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL KABUPATEN OKI
JL. SEPUCUK RAYA KEL. KEDATON KEC. KAYUAGUNG
SUMATERA SELATAN - ID, KODE POS : 30617
TELEPON : 0712321087 FAX : 0712321087 EMAIL : disdukcapil.oki@gmail.com

Keluarga Yang Pindah - Lanjutan


NO. NIK NAMA TGL. LAHIR SHDK
6. 1602176408040001 NURUL UMIDILAH 24-08-2004 ANAK
2 dari 2

OGAN KOMERING ILIR , 30 JANUARI 2023


Dikeluarkan Oleh :
Pemohon KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN
PENCATATAN SIPIL

DARMADI HENDRI, SH, MM


NIK. 1602170505701001 NIP. 196804141993031010

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik


yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN

Anda mungkin juga menyukai