BERITA ACARA PEMUSNAHAN PERBEKALAN FARMASI

Pada hari ini Kamis tanggal .... (...) bulan ................ tahun …. sesuai dengan Peraturan
Menteri Kesehatan No. 922/MENKES/PER/X/1993 tentang Ketentuan dan Tata Cara
Pemberian Izin Apotik, kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Kepala Instalasi Farmasi : Branes Ary Wardhani,M.Farm.,Apt

No SIPA :

Nama Instansi : BLUD RSUD CIBABAT CIMAHI

Alamat Instansi : JL. Jenderal H. Amir Machmud No 140

Telah melakukan pemusnahan : Obat / OAT yang rusak / kadalurasa dari ............

Tempat melakukan pemusnahan : RSUD CIBABAT CIMAHI

Berita acara ini kami buat sesungguhnya dengan penuh tanggung jawab.

Berita Acara ini dibuat dalam rangkap 1 (satu) dan dikirimkan kepada Kepala Dinas
Kesehatan Kota Cimahi

Cimahi, ..............................

Yang menyaksikan Yang membuat Berita Acara

1. Fitri Farida,A.Md. Farm ( Branes Ary Wardhani,M.Farm., Apt )

NIP. NIP. 19830104 200801 2010

2. Akhmad Robby
NIP.

3. Siti Rohaniningsih
NIP.
 BERITA ACARA PEMUSNAHAN RESEP

Pada hari ini Sabtu tanggal ..... (.....) bulan ................ sesuai dengan Keputusan
Menteri Kesehatan No. 280/MEN.KES.SK/V/1981 tentang Ketentuan dan Tata Cara
Pengelolaan Apotik, kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Kepala Instalasi Farmasi : Branes Ary Wardhani,M.Farm.,Apt

No SIPA :

Nama Instansi : BLUD RSUD CIBABAT CIMAHI

Alamat Instansi : JL. Jenderal H. Amir Machmud No 140

Telah melakukan pemusnahan : Resep RSU Cibabat periode ........ s/d ........

Tempat melakukan pemusnahan : RSUD CIBABAT CIMAHI

Berita acara in ikami buat sesungguhnya dengan penuh tanggung jawab.

Tembusan Berita Acara ini dikirimkan kepada Kepala Dinas Kesehatan Kota Cimahi

Cimahi, ............................

Yang menyaksikan, Yang membuat Berita Acara

1. Fitri Farida,A.Md. Farm ( Branes Ary Wardhani,M.Farm., Apt )

NIP. NIP. 19830104 200801 2010

2.
NIP.

3. Cece Sopian
NIP.

Mengetahui,
Direktur RSU Cibabat

Dr. Erli Suparli Adiwikarta, MM

NIP. 1963.07.02.1990.03.10
 BERITA ACARA PEMUSNAHAN PERBEKALAN FARMASI

Pada hari ini Kamis tanggal 31 (tiga puluh satu) bulan Desember tahun 2010 sesuai
dengan Peraturan Menteri Kesehatan No. 922/MENKES/PER/X/1993 tentang Ketentuan dan
Tata Cara Pemberian Izin Apotik, kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Kepala Instalasi Farmasi : Branes Ary Wardhani,M.Farm.,Apt

No SIPA :

Nama Instansi : BLUD RSUD CIBABAT CIMAHI

Alamat Instansi : JL. Jenderal H. Amir Machmud No 140

Telah melakukan pemusnahan : Perbekalan Farmasi sebagaimana tercantum dalam daftar

terlampir.

Tempat melakukan pemusnahan : RSUD CIBABAT CIMAHI

Berita acara ini kami buat sesungguhnya dengan penuh tanggung jawab.

Berita Acara ini dibuat dalam rangkap 1 (satu) dan dikirimkan kepada Kepala Dinas
Kesehatan Kota Cimahi

Cimahi, ................................

Yang menyaksikan Yang membuat Berita Acara

1. ( Branes Ary Wardhani,M.Farm., Apt )

NIP. NIP. 19830104 200801 2010

2.
NIP.