KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI UNIVERSITAS

HASANUDDIN RUMAH SAKIT GIGI DAN MULUT Jl. Kandea No. 5, Makassar 90156 Tlp : 0411-
3616336, Fax. : 0411-3635302, Careline: 0811-4429191 Laman: http://rsgm.unhas.ac.id/,
Email: care.rsgm@unhas.ac.id DAFTAR ALAT IMPLAN RSGM UNHAS No 1 2 3

Nama Alat

Jumlah Ketersediaan

Tanggal Kadaluarsa

35 20

2020/05 2020/05

26 20

2023/04 2023/04

44

2030/08 2030/08

Mini Plate 1,5 mm 5 hole 10 hole

44

2030/08 2030/08

Screw self drilling 4 mm 5 mm 8 mm 9 mm

40 40 40 40

2030/08 2030/08 2030/08 2030/08

Implan Gigi ( MIS Implant) - 3.30x10 uk. 10 mm - 4.20x8 uk. 8 mm Implan Gigi ( Dentium) - 3.30x10
uk. 10 mm - 4.20x8 uk. 8 mm Macro Plate - 2 mm 5 hole 10 hole

Keterangan

Tanggal Checklist

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI UNIVERSITAS

HASANUDDIN RUMAH SAKIT GIGI DAN MULUT Jl. Kandea No. 5, Makassar 90156 Tlp : 0411-
3616336, Fax. : 0411-3635302, Careline: 0811-4429191 Laman: http://rsgm.unhas.ac.id/,
Email: care.rsgm@unhas.ac.id BERITA ACARA KERUSAKAN/KEGAGALAN/KADALUARSA
ALAT IMPLAN RSGM UNHAS Pada hari ini..........tanggal.......bulan.......tahun 20.. sesuai dengan
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 58 tahun 2014 tentang Standar Pelayanan
Kefarmasian di Rumah Sakit, kami yang bertanda tangan di bawah ini: Nama Apoteker Penanggung
Jawab Nomor SIPA Nama Rumah Sakit Alamat Rumah Sakit Dengan disaksikan oleh : 1. Nama Nomor
Jabatan 2. Nama Nomor Jabatan

::::::::::

Telah melakukan pemusnahan alat kesehatan ………. sebagaimana tercantum dalam daftar obat/alat
kesehatan terlampir. Tempat dilakukan pemusnahan :........................ Demikianlah berita acara ini kami
buat dengan sesungguhnya dengan penuh tanggung jawab. Berita acara ini dibuat rangkap 4 (empat) dan
dikirim kepada: 1. Direktur RSGM UNHAS 2. WADIR PELAYANAN MEDIK 3. Arsip di Instalasi
Farmasi ................................20….. Yang membuat berita acara Saksi-saksi 1. ..............................
2. .............................

____________________

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI UNIVERSITAS

HASANUDDIN RUMAH SAKIT GIGI DAN MULUT Jl. Kandea No. 5, Makassar 90156 Tlp : 0411-
3616336, Fax. : 0411-3635302, Careline: 0811-4429191 Laman: http://rsgm.unhas.ac.id/,
Email: care.rsgm@unhas.ac.id DAFTAR OBAT/ALAT KESEHATAN YANG DIMUSNAHKAN
ALASAN NAMA OBAT JUMLAH PEMUSNAHAN

NO

................................20… Yang membuat berita acara Saksi-saksi 1. ....................... 2. ................................

...................................