KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS HASANUDDIN
RUMAH SAKIT GIGI DAN MULUT
Jl. Kandea No. 5, Makassar 90156
Tlp : 0411-3616336, Fax. : 0411-3635302, Careline: 0811-4429191
Laman: http://rsgm.unhas.ac.id/, Email: care.rsgm@unhas.ac.id,

BERITA ACARA PEMUSNAHAN DOKUMEN REKAM MEDIS

Rumah Sakit Gigi dan Mulut Universitas Hasanuddin

Pada hari ini : Selasa, Tanggal : 4 Februari , Jam : 10.00 sesuai dengan landasan hukum yang digunakan
dalam penyelenggaraan sistem pengabadian dan pemusnahan dokumen rekam medis yaitu :
1. SK Dirjen Pelayanan Medik No 78/Yanmed/RS Umdik/ YMU/ I/ 91 tentang Penyelenggaraan
Rekam Medis di Rumah Sakit (BAB III D-E)
2. Surat Edaran Dirjen Yanmed No.HK.00.06.1.5.01160 tahun 1995 tentang Petunjuk Arsip Rekam
Medis di Rumah Sakit.
3. Permenkes 269/Menkes/ Per/ III/ 2008 (BAB IV Pasal 8)
Kami yang bertanda tangan di bawah ini Tim Penilai dan Pemusnah Dokumen Rekam Medis RSGM
Universitas Hasanuddin. Telah melakukan pemusnahan Dokumen Rekam Medis Periode Tahun ... s.d. ...
setelah sebelumnya dilakukan penilaian atau pertelaan terlebih dahulu.
Tempat Pemusnahan : …………………………………..
Alamat : …………………………………..
Pemusnahan dilakukan dengan cara : …………………………………..
Adapun data dokumen rekam medis yang dimusnahkan terlampir dalam berita acara ini.
Demikian berita acara ini kami buat sesungguhnya dengan penuh tanggung jawab.

Makassar, ..........................

Ketua Komite Rekam Medis Ketua Tim Penilai dan Pemusnah

Dokumen Rekam Medis

(…………………………..) (……………………….)

Wadir Yan Med & Keperawatan Sekretaris I

(…………………………..) (………………………..)
Wadir Perencanaan,Pengembangan Wadir Umum
dan Pemasaran

(………………………..) (………………………….)

Mengetahui,
Direktur
RSGM Universitas Hasanuddin

(…………………………………..)

Tembusan :
1. Direktur Rumah Sakit Gigi dan Mulut Universitas Hasanuddin
2. Arsip