SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama : ……………………………………
NIM : ……………………………………
Prodi : ……………………………………
Kelas : ……………………………………
Dengan ini menyatakan bahwa saya belum menyelesaikan administrasi akademik sebagaimana tersebut
dibawah ini :
1. ………………………………………………………………………………………………………
2. ………………………………………………………………………………………………………
3. ……………………………………………………………………………………………………….
4. ………………………………………………………………………………………………………
5. ………………………………………………………………………………………………………

Adapun kekurangan tersebut akan saya selesaikan paling lambat tanggal 10 November 2020.
Sehubungan dengan hal tersebut maka saya belum berhak menerima ijazah dan transkrip nilai sampai dengan
batas waktu saya menyelesaikan administrasi akademik tersebut.
Demikian surat pernyataan ini saya buat tanpa adanya paksaan dari pihak manapun.

Kudus,………………………………
Ketua Program S-1 Keperawatan Yang Menyatakan

Materai 6.000

Umi Faridah, S. Kep., Ns. MNS (………………………………)

Mengetahui
Dekan Fakultas Kesehatan

Indanah, M. Kep., Ns., Sp. Kep. An