Panduan Praktikum KMB, Maternitas, Promkes, Jiwa Dan Anak Tingkat Ii

PANDUAN PRAKTIKUM
KMB, MATERNITAS, PROMKES,

JIWA DAN ANAK
TINGKAT II
PRODI DIII KEPERAWATAN

FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS MH THAMRIN JAKARTA
2019 - 2020
Panduan Praktikum KMB, Maternitas, Promkes, Jiwa, Anak Prodi D3 Keperawatan Fak. Kesehatan UMHT 2019 Page 1
DISUSUN OLEH :
TEAM TEACHING DIII KEPERAWATAN
1. Atikah Pustikasari, SKM, MKM

2. Ns. Lia Fitriyanti, S.Kep., M.Kes
3. Ns. Helena Golang, M.Kep. Sp.Kep. An
4. Ns. Dwinara Febrianti, M.Kep. Sp.Kep. J
5. Ns. Nurma Dewi, S.Kep. M.Kes
6. Ns. Sri Suryati, S.Kep, M.Kep
7. Hidayat Turochman, SKM, MA
EDITOR
1. Ns. Dwinara Febrianti, M.Kep. Sp.Kep. J

2. Ns. Lia Fitriyanti, S.Kep., M.Kes
BIODATA
Nama :………………………………………........
NIM :………………………………………........
Tingkat :………………………………………........
Semester :………………………………………........
Alamat :………………………………………........
PAS PHOTO
3X4
i
KATA PENGANTAR
Alhamdulillah, segala puji dan syukur kami panjatkan kehadirat Allah SWT yang telah
memberikan limpahan rahmat dan hidayah-Nya sehingga kami dapat menyelesaikan
penyusunan buku panduan praktikum KMB, Keperawatan maternitas, promkes, jiwa
dan anak, Prodi D III Keperawatan Fakultas Kesehatan Universitas MH Thamrin tahun
2019.
Buku kompetensi ini sebagai bukti mahasiswa telah melakukan uji prosedur/uji
kompetensi prosedur setiap mata kuliah yang terkait, dalam melaksanakan dan
menyelesaikan proses pembelajaran untuk mata Kuliah KMB 1 dan 2, keperawatan
maternitas, promosi kesehatan, keperawatan anak, keperawatan jiwa, yang akan
dilaksanakan pada semester III dan IV.
Kami menyadari dalam penyusunan buku kompetensi ini masih banyak kekurangannya,
namun demikian kami berharap dapat memberikan kontribusi yang berarti dalam proses
penyelenggaraan pembelajaran khususnya bagi mahasiswa Program Studi D III
Keperawatan Fakultas Kesehatan Universitas MH Thamrin. Banyak pihak yang telah
membantu dalam penyusunan buku panduan ini. Untuk itu sudah seyogyanya kami
menghaturkan ucapan terima kasih yang sedalam-dalamnya semoga Allah SWT
berkenan membalasnya.
Dengan segala kerendahan hati kami menerima segala bentuk kritik dan saran yang
sifatnya membangun, khususnya dari teman-teman seprofesi dalam rangka membantu
dalam proses penyempurnaan buku kompetensi ini.
Jakarta, Juli 2019

Tim Penyusun
ii
DAFTAR ISI
Halaman
BIODATA……………………………………………………………………….. i
KATA PENGANTAR…………………………………………………………… ii
DAFTAR ISI…………………………………………………………………….. iii
VISI, MISI DAN TUJUAN PROGRAM STUDI …………………………….. 1
PROFIL LULUSAN…………………………………………………………….. 1
DAFTAR PROSEDUR TINDAKAN KEPERAWATAN……………………. 2
LEMBAR KERJA MAHASISWA
A. SEMESTER III
1. LKM KMB 1 7
a. Pengambilan analisa gas darah (AGD) ………………………………. 8
b. Pemberian oksigen masker …………………………………………….. 10
c. Suction …………………………………………………………………...... 11
d. Postural drainage …………………………………………………………. 13
e. Fisioterapi dada …………………………………………………………… 15
f. Inhalasi …………………………………………………………………….. 16
g. Nafas dalam dan batuk efektif …………………………………………... 17
h. Perawatan WSD ………………………………………………………….. 18
i. Perawatan trakheostomi ………………………………………………… 20
j. Pemeriksaan EKG ……………………………………………………….. 22
k. Pemeriksaan Rumple Leed ……………………………………………... 24
l. Pemberian tranfusi darah ……………………………………………….. 25
m. Membantu BAB huknah …………………………………………………. 27
n. Membantu BAB dengan gliserin spuit …………………………………. 29
o. Perawatan colostomy ……………………………………………………. 31
p. Perawatan luka kering ……………………………………………………. 33
q. Memasang kateter ……………………………………………………….. 35
r. Melaksanakan blader training ………………………………………….. 37
s. Melakukan perawatan kateter …………………………………………… 39
t. Melepas kateter …………………………………………………………… 41
u. Mengukur GDS dan memberikan injeksi Insulin ................................. 42
v. Pemasangan alat hemodialisa …………………………………………. 44
w. Melakukan pengaturan asupan cairan ………………………………… 46
x. Memasang NGT ………………………………………………………….. 47
y. Memberikan makan lewat NGT ………………………………………… 49
z. Bilas Lambung ……………………………………………………………. 51
2. LKM MATERNITAS 56
a. Pemeriksaan Ante Natal Care (ANC) …………………………………... 57
b. Memberikan Imunisasi TT pada Ibu Hamil Secara IM ………………... 59
c. Melaksanakan Tindakan Manajemen Nyeri Persalinan Kala I ………. 60
d. Melaksanakan Pertolongan Persalinan Normal ………………………. 61
e. Memberikan Suntikan vitamin K Pada BBL ……………………………. 63
f. Melaksanakan Pelayanan KB (Suntik KB) …………………………….. 64
g. Perawatan Perineum/Vulva Hygiene ………………………………….. 65
h. Memandikan BBL dan perawatan tali pusat …………………………… 66
i. Breast Care ……………………………………………………………….. 68
j. Episiotomi …………………………………………………………………. 70
k. GB SC ……………………………………………………………………… 72
l. Penyuluhan kesehatan ………………………………………………….. 74
3. LKM PROMKES 75
Melaksanakan Penyuluhan Kesehatan …………………………….. 76
B. SEMESTER IV
1. LKM KMB 2 77
a. Cek Kesadaran (GCS) ........................................................................ 78
b. Mengkaji Kekuatan Otot ..................................................................... 80
c. Perawatan Luka Basah ....................................................................... 81
d. Hecting ................................................................................................ 83
Panduan Praktikum KMB, Maternitas, Promkes, Jiwa, Anak Prodi D3 Keperawatan Fak. Kesehatan UMHT 2019 Pageiii2
e. Pemasangan Bidai Tekan ................................................................... 85
f. Pemasangan Bidai .............................................................................. 86
g. Pemakaian Kruk .................................................................................. 88
h. Range Of Motion (ROM) ..................................................................... 90
i. Isolasi Pasien ...................................................................................... 97
j. Restrain Ekstremitas ........................................................................... 98
k. Membantu memakai kursi roda ………………………………………… 99
l. Memindahkan pasien dari TT ke TT lain ………………………………. 100
m. Melaksanakan ritual pijat punggung, aroma terapi …………………… 102
n. Memasang cooler blanket ……………………………………………….. 103
o. Memasang warmer blanket ……………………………………………… 104
p. Klisma ……………………………………………………………………… 105
q. Menyiapkan tempat tidur aether bed …………………………………… 107
r. Observasi kondisi keadaan umum dan sirkulasi
(TD,nadi,pernafasan dan suhu tubuh) ………………………………….. 108
s. Membimbing latihan nafas dalam ………………………………………. 110
t. Membimbing batuk efektif ……………………………………………….. 111
2. LKM JIWA 112
a. Komunikasi terapeutik pada pasien harga diri rendah kronik ............. 113
b. Komunikasi terapeutik pada pasien Isolasi social .............................. 114
c. Komunikasi terapeutik pada pasien halusinasi .................................. 115
d. Komunikasi terapeutik pada pasien prilaku kekerasan ...................... 116
e. Komunikasi terapeutik pada pasien Defisit perawatan diri ................. 117
f. Komunikasi terapeutik pada pasien ansietas ..................................... 118
g. Komunikasi terapeutik pada pasien gangguan citra tubuh ................. 119
h. Komunikasi terapeutik pada pasien harga diri rendah situasional ..... 120
3. LKM ANAK 121
a. Pertumbuhan anak ............................................................................. 122
b. Perkembangan anak/ KTSP ............................................................... 124
c. Memberikan vaksin BCG secara IC ( Intra Cutan ) ............................. 125
d. Memberikan vaksin DPT secara IM ( Intra Muskular) ......................... 126
e. Memberikan vaksin Hepatitis secara IM ( Intra Muskular) .................. 127
f. Memberikan vaksin campak secara SC ( Sub cutan) ......................... 128
g. Memberikan Vitamin A ....................................................................... 129
h. Memberikan Imunisasi Polio ............................................................... 130
i. Bermain Pada Anak ............................................................................ 131
j. Pemberian terapi oksigen pada anak .................................................. 132
k. Pemberian inhalasi pada anak ............................................................ 133
l. Pemberian obat oral ............................................................................ 134
m. Pemberian obat intravena ................................................................... 135
n. Pemberian obat intracutan .................................................................. 136
o. Pemberian obat suppositoria ............................................................... 138
p. Pemberian Pendidikan Kesehatan ...................................................... 139
q. Pencegahan Infeksi ............................................................................. 140
r. Perawatan Bayi dalam inkubator ......................................................... 141
s. Perawatan Bayi dengan foto terapi ..................................................... 142
iv
VISI, MISI, TUJUAN PROGRAM STUDI
A. VISI
Pada tahun 2023 Menjadikan Program studi D III Keperawatan Fakultas
Kesehatan Univ. MH. Thamrin yang menghasilkan lulusan yang kompeten
dalam bidang keperawatan kegawatdaruratan, hemodialisa dan mampu bersaing
secara global berlandaskan Ilmu Pengetahuan dan tekhnologi serta berjiwa
kewirausahaan
B. MISI
1. Menyelenggarakan pendidikan keperawatan berbasis kompetensi untuk
menghasilkan lulusan D III Keperawatan yang kompeten khususnya
kegawatdaruratan dan hemodialisa berlandasan Ilmu Pengetahuan dan
tekhnologi serta berjiwa kewirausahaan
2. Mengembangkan lulusan D III keperawatan yang mampu berkomunikasi
dalam bahasa Inggris.
3. Menyelenggarakan pendidikan dengan kurikulum KKNI berlandaskan Ilmu
pengetahuan dan tekhnologi.
4. Menyelenggarakan penelitian dan pengabdian kepada masyarakat dibidang
kesehatan.
5. Menjalin kerjasama dengan pihak terkait dalam menunjang pencapaian
program baik didalam dan luar negeri.
C. TUJUAN
1. Menghasilkan lulusan yang kompeten dibidang kegawatdaruratan dan
hemodialisa berstandar /Tersertifikat dan berjiwa kewirausahaan
2. Menghasilkan lulusan yang mampu berkomunikasi dalam bahasa Inggris.
3. Terselenggaranya pendidikan dengan kurikulum KKNI berlandaskan Ilmu
pengetahuan dan tekhnologi
4. Peningkatan jumlah penelitian dan pengabdian kepada masyarakat dibidang
kesehatan.
5. Terjalinnya kerjasama dengan instansi terkait dalam menunjang pencapaian
program baik didalam dan luar negeri.
D. PROFIL LULUSAN
Sebagai perawat vokasi yang memiliki kemampuan sebagai pemberi, pengelola
asuhan keperawatan, pendidik klien, dan peneliti terutama di bidang
kegawatdaruratan dan hemodialisa serta berjiwa kewirausahaan.
DAFTAR PROSEDUR TINDAKAN KEPERAWATAN
A. SEMESTER III
1. KMB I, 3 SKS (2 sks K, 1 sks P)
Tgl : Tgl : Tgl :
No Tindakan Paraf Paraf Paraf KET
Nilai Nilai Nilai
Dosen Dosen Dosen
1 Pengambilan analisa gas
darah (AGD)
2 Pemberian oksigen masker
3 Suction
4 Postural drainage
5 Fisioterapi dada
6 Inhalasi
7 Perawatan WSD
8 Perawatan trakheostomi
9 Pemeriksaan EKG
10 Pemberian tranfusi darah
11 Membantu BAB huknah
12 Membantu BAB dengan

gliserin spuit
13 Membantu Rendam bokong
14 Perawatan colostomy
15 Perawatan luka kering
16 Memberikan obat-obatan
sesuai program terapi
menggunakan spuit pamp
17 Memasang infuse pump
18 Memasang kateter
19 Melaksanakan blader training
20 Melakukan perawatan kateter
21 Melepaskan Kateter
Tgl : Tgl : Tgl :
Nilai Nilai Nilai
Dosen Dosen Dosen
22 Mengukur GDS dan
memberikan injeksi Insulin
23 Pemasangan alat hemodialisa
24 Melakukan pengaturan asupan

cairan
25 Memasang NGT
26 Memberikan makan lewat NGT
27 Bilas Lambung
2. Keperawatan Maternitas , 5 SKS ( 1 sks K, 1 sks P, 3 sks L)

Tgl : Tgl : Tgl :
Nilai Nilai Nilai
Dosen Dosen Dosen
1 Pemeriksaan Ante Natal Care
(ANC)
2 Memberikan Imunisasi TT
pada Ibu Hamil Secara IM
3 Melaksanakan Tindakan
Manajemen Nyeri Persalinan
Kala I
4 Melaksanakan Pertolongan
Persalinan Normal
5 Memberikan Suntikan vitamin

K Pada BBL
6 Melaksanakan Pelayanan KB
(Suntik KB)
7 Perawatan Perineum/Vulva
Hygiene
8 Pemeriksaan Fisik posnatal
9 Memandikan BBL dan

perawatan tali pusat
10 Perawatan Nifas
Tgl : Tgl : Tgl :
Nilai Nilai Nilai
Dosen Dosen Dosen
11 Breast Care
12 Episiotomi
13 Ganti balutan SC
14 Penyuluhan Kesehatan
B. Semester IV
1. KMB II, 3 SKS (2 sks K, 1 sks P)
Tgl : Tgl : Tgl :
Nilai Nilai Nilai
Dosen Dosen Dosen
1 Cek Kesadaran (GCS)
2 Mengkaji Kekuatan Otot
3 Perawatan Luka Basah
4 Hecting
5 Pemasangan Bidai Tekan
6 Pemasangan Bidai keras
7 Pemakaian Kruk
8 Range Of Motion (ROM)
9 Perawatan Traksi
10 Inform Consent
11 Isolasi Pasien
12 Restrain Ekstremitas
13 Membantu memakai kursi roda
14 Memindahkan pasien dari TT

ke TT lain
15 Melaksanakan ritual pijat
punggung, aroma terapi
16 Memasang cooler blanket
17 Memasang warmer blanket
18 Membersihkan daerah operasi
19 Mencukur daerah operasi
Tgl : Tgl : Tgl :
Nilai Nilai Nilai
Dosen Dosen Dosen
20 Klisma
21 Menyiapkan tempat tidur

aether bed
22 Observasi kondisi keadaan

umum dan sirkulasi
(TD,nadi,pernafasan dan suhu
tubuh)
23 Mengobservasi perdarahan
24 Mengobservasi bising usus
25 Membimbing latihan nafas

dalam
26 Membimbing batuk efektif
27 Melatih ambulasi
2. Keperawatan Jiwa , 5 SKS (1 sks K, 1 sks P, 3 sks L)

Tgl : Tgl : Tgl :
Nilai Nilai Nilai
Dosen Dosen Dosen
Komunikasi terapeutik pada
1
pasien harga diri rendah kronik

2
pasien Isolasi sosial

3
pasien halusinasi

4
pasien prilaku kekerasan

5
pasien Defisit perawatan diri

6
pasien ansietas

7
pasien gangguan citra tubuh

8 pasien harga diri rendah
situasional
3. Keperawatan Anak , 6 SKS ( 1 sks K, 1 sks P, 4 sks L)
Tgl : Tgl : Tgl :
Nilai Nilai Nilai
Dosen Dosen Dosen
1 Pertumbuhan anak
2 Perkembangan anak/ KTSP
3 1. Memberikan vaksin BCG
secara IC ( Intra Cutan )
4 2. Memberikan vaksin DPT
secara IM ( Intra Muskular)
5 3. Memberikan vaksin Hepatitis
secara IM ( Intra Muskular)
6 4. Memberikan vaksin campak
secara SC ( Sub cutan)
7 5. Memberikan Vitamin A
8 Memberikan Imunisasi Polio
9 Bermain Pada Anak
10 Pemberian terapi oksigen
pada anak
11 Pemberian inhalasi pada anak
12 Pemberian obat oral
13 Pemberian obat intravena
14 Pemberian obat intracutan
15 Pemberian obat suppositoria
16 Pemberian Pendidikan
Kesehatan
17 Pencegahan Infeksi
18 Perawatan Bayi dalam
inkubator
19 Perawatan Bayi dengan foto
terapi
MATA KULIAH KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH I
TINGKAT II SEMESTER III
MA.KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
PROGRAM STUDI D III KEPERAWATAN UNIVERSITAS MH.THAMRIN
NAMA MAHASISWA :
PROSEDUR : PENGAMBILAN SAMPEL ANALISA GAS DARAH (AGD)
NO ASPEK YANG DINILAI DILAKUKAN KETERANGAN

YA TIDAK
PERSIAPAN ALAT
Baki beralas berisikan:
1. Heparin
2. Needle dengan ukuran 20 inchi dengan panjang 1,5 cm
3. Es dalam tempat khusus untuk penyimpanan sampel darah
arteri (termos)
4. Obat anastesi lokal jika perlu
5. Kassa berukuran 2 x 2 cm
6. Handscoon sekali pakai
7. Plaster
8. Kapas alcohol
9. Formulir pemeriksaan
10. Basin / bengkok
11. Gabus penyumbat udara
12. Handuk kecil untuk pengganjal
13. Spuit 3 cc
A.Fase Pre interaksi
1 Mengecek kebutuhan klien
2 Menyiapkan alat kedekat pasien
B.Fase Interaksi
3 Memberikan salam terapetik
4 Mengevaluasi klien/validasi
5 Melakukan Kontrak (waktu,tempat dan prosedur)
6 Menjelaskan tujuan prosedur pada klien
C. Fase Kerja
7 Cuci tangan
8 Pakai pelindung wajah/masker/barak skort/ sarung tangan.
9 Palpasi arteri radialis
10 Lakukan pemeriksaan Allen dengan cara :
a. Minta klien mengepalkan tangan dengan kuat
b. Berikan tekanan langsung pada arteri radialis dan ulnaris
c. Minta pasien untuk membuka tangannya
d. Lepaskan tekanan pada arteri ulnaris, observasi warna jari-jari,
ibu jari dan tangan. Jari-jari serta tangan harus memerah dalam
15 detik. Warna kemerahan merupakan tanda bahwa
pemeriksaan Allen positif. Apabila pemeriksaan negative (tidak
ada kemerahan), arteri radialis harus dihindarkan. Periksa
tangan yang lain
11 Hiperekstensikan pergelangan tangan klien diatas gulungan handuk
12 Gunakan handscoon sekali pakai
13 Bersihkan tempat pungsi dengan gerakan melingkar menggunakan
kapas alcohol
14 Berikan anestesi lokal jika perlu
15 Bilas Syring berukuran 3 ml dengan sedikit heparin 1000 U/ml dan
kemudian kosongkan syring, biarkan heparin berada didalam jarum
dan bagian dalam syringe, ganti jarum
16 Saat mempalpasi arteri, masukan jarum dengan sudut 90˚ sambil
menstabilkan arteri klien dengan tangan yang lain
17 Observasi adanya denyutan (pulsasi) aliran darah masuk kedalam
syringe
YA TIDAK
18 Ambil darah sebanyak 2 ml
19 Lepaskan jarum dan syringe dari arteri. Buang setiap udara yang
berada didalam siringe. Tutup siringe dengan penyumbat udara
20 Beri tekanan pada tempat fungsi dengan menempatkan kasa
berukuran 2 x 2 cm diatas tempat pungsi dan tekan selama 5 menit,
dengan melibatkan pasien dan keluarga
21 Putar / kocok syringe sehingga darah bercampur dengan heparin
22 Beri label pada specimen yang berisikan nama, suhu tubuh, dan
konsentrasi oksigen yang diinspirasikan klien (jika klien diberikan
terapi oksigen).
23 Tempatkan syringe diantara es yang sudah pecah didalam termos
24 Minta supaya specimen dibawa kelaboratorium dengan segera
beserta formulir pemeriksaan
25 Beri plester diatas kassa jika perdarahan berhenti
26 Rapihkan klien
D.Fase Terminasi
27 Mengevaluasi respon klien
28 Kontrak rencana kegiatan selanjutnya
29 Rapikan alat
30 Lepas sarung tangan dan cuci tangan
31 Dokumentasikan (waktu pemeriksaan, dan dari ekstremitas sebelah
mana specimen darah tersebut diambil).
PENILAIAN :
JUMLAH YANG DILAKUKAN X 100%
JUMLAH PROSEDUR KERJA
Jakarta,………………………………
PENGUJI
( )
NAMA MAHASISWA :
PROSEDUR : PEMBERIAN OKSIGEN MASKER
NO PROSEDUR DILAKUKAN KET

YA TIDAK
PERSIAPAN ALAT
1. Tabung oksigen lengkap dengan menometer dan sarung
tabung oksigen
2. Flow meter (Pengukur aliran)
3. Humidifier (yang sudah di isi dengan aquadest)
4. Selang oksigen
5. Masker oksigen sesuai kebutuhan rebriting mask/non
rebriting mask
6. Tanda dilarang merokok
7. Sarung tangan bersih
B.Fase Interaksi
7 Jaga privacy pasien
C. Fase Kerja
8 Cuci tangan
10 Beri posisi fowler di tempat tidur, atau posisi duduk sampai klien
merasa nyaman
11 Sambung masker oksigen dengan ke selang oksigen dari humidifier
12 Putar tombol flow meter sampai kecepatan yang di programkan
dan mencoba aliran pada kulit melalui ujung selang (untuk masker
sekitar 5-8 liter/menit)
13 Pasang masker oksigen ke pasien
14 kaitkan tali di belakang telinga klien, lalu rapatkan pengatur selang
15 Minta klien untuk setiap menarik nafas melalui hidung
16 Memberitahu klien bahwa tindakan sudah selesai
17 Rapihkan pasien
D.Fase Terminasi
18 Mengevaluasi respon klien, staus pernafasan
20 Rapikan alat
22 Dokumentasikan respon pasien dan hasil tindakan
PENILAIAN
Jumlah yang dilakukan X 100%
Jumlah yang dinilai
Jakarta,……………………………………
Penguji
( )
NAMA MAHASISWA :
PROSEDUR : PENGISAPAN OROFARINGEAL & NASOFARINGEAL (SUCTION)

YA TIDAK
PERSIAPAN ALAT :
1 Penghisap portable / dinding dengan selang penghubung dan konektor
2 Kateter steril ( 12 atau 16 Fr)
3 Air steril normal saline
4 Sarung tangan seteril
5 Pelumas / jelly
6 Masker jika perlu
7 Handuk pengalas
8 Kom steril
9 Bak instrument steril berisi kassa dan kom
10 Bengkok
11 Oksigen dan selang oksigen (boleh nasal ataupun masker)
12 Korentang

B.Fase Interaksi
4 Mengevaluasi klien/validasi pernafasan : suara nafas dan lokasi
C. Fase Kerja
8 Cuci tangan
10 Posisikan klien dengan tepat :
 Bila sadar dengan reflek gag berfungsi posisi semi fowler’s dengan
kepada miring kesatu sisi untuk penghisapan oral, posisi fowler’s
dengan leher ekstensi untuk penghisapan nasal.
 Bila tidak sadar baringkan klien dengan posisi lateral menghadap
anda
11 Tempatkan handuk dibawah bantal atau dagu klien
12 Berikan oksigen
13 Pilih tekanan dan tipe unit penghisap yang tepat ( 120-150 mHg dewasa,
60-100 mmHg pada bayi ) tuangkan air steril / normal salin kedalam
wadah steril, keluarkan jelly pada kassa steril
14 Buka set sterir, tuangkan normal saline ke dalam kom, dan jeli pada kasa
steril
15 Buka plastic cateter, tempatkan dalam area steril
16 Buka sarung tangan yg sudah kotor dan kenakan sarung tangan steril
pada tangan dominan
17 Gunakan tangan yang sudah menggunakan sarung tangan, sambungkan
kateter ke mesin penghisap (tangan steril memegang cateter suction,
tangan tdk steril memegang conektor suction
18 Pakai handscon pada tangan non dominan
19 Beri jelly dan basahi ujung kateter dengan larutan steril, pasang
penghisap dengan ujungnya pada larutan (tangan dominan tetap dalam
keadaan steril)
YA TIDAK
20 Penghisap :
 Orofaringeal : dengan perlahan masukkan kateter kedalam satu sisi
mulut arahkan ke orofaringeal.
 Nasofaringeal : dengan perlahan masukan kateter ke salah satu
lubang hidung, jangan paksa dorong bila lubang salah satu hidung
tidak paten, coba lubang satunya. Jangan lakukan penghisapan
selama pemasangan
21 Sumbat port penghisap dengan ibu jari tangan non dominan dengan
perlahan rotasi kateter saat menariknya. Keseluruh prosedur tidak boleh
lebih dari 15 detik.
22 Bilas kateter dengan larutan steril dengan penghisapan, bila klien tidak
mengalami distress pernafasan biarkan istirahat 20-30 detik berikan
oksigen jika diperlukan, sebelum penghisapan berikutnya, bila mampu
minta klien nafas dalam dan batuk diantara penghisapan.
23 Hisap secret dibawah mulut / lidah setelah penghisapan orofaring/
nasofaring.
24 Ulangi penghisapan jika diperlukan
25 Buang kateter dengan membungkusnya dalam tangan anda yang
menggunakan sarung tangan
26 Rapihkan pasien, rapihkan alat
27 Catat pada catatan perawat jumlah, konsistensi, warna dan bau secret
serta respon klien terhadap prosedur
PENILAIAN
Jumlah yang dinilai
Jakarta,……………………………………
Penguji
( )
NAMA MAHASISWA :
PROSEDUR : POSTURAL DRAINAGE DAN FISIOTERAPI DADA

YA TIDAK
PERSIAPAN ALAT :
1. Bronodilator / ekspektoran/ cairan hangat
2. Bantal jika diperlukan
3. Suction jika perlu
4. Alat2 untuk tindakan fisioterapi dada
5. Steteskop
B.Fase Interaksi
C. Fase Kerja
8 Cuci tangan
10 berikan bronkodilator / ekspektoran / air hangat
11 Bantu pasien ke posisi untuk prosedur drain area paru, untuk lobus paru
atas
a. Duduk tegak di tempat tidur atau kursi, lakukan terapi pada dada
kanan dan kiri (Gbr .A)
b. Membungkuk ke depan pada posisi duduk: lakukan terapi pada
punggung (Gbr B )
c. Berbaring datar : lakukan terapi pada dada kanan dan kiri Gbr.C
d. Telungkup, miring kanan atau kiri : lakukan terapi pada punggung
kanan atau kiri (Gbr. D )
12 Untuk mendrainase lobus paru tengah, posisi pasien :
a. Telungkup pada posisi trendelenburg : lakukan terapi pada dada
kanan ( Gbr. E)
b. Telungkup, miring kiri dengan panggul ditinggikan : lakukan terapi
pada punggung kanan (Gbr.F )
13 Untuk mendrainase lobus basal/ bawah, posisi pasien:
a. Berbaring pada posisi trendelenburg : lakukan terapi pada dada
kanan atau kiri ( Gbr. G)
b. Berbaring pada posisi trendelenburg telungkup : lakukan terapi
pada punggung kanan dan kiri (Gbr. H)
c. Berbaring miring kanan atau kiri, pada posisi tren delenburg :
lakukan terapi pada punggung ( Gbr.i )
d. Berbaring telungkup disertai terapi pada punggung kanan dan kiri
(Gbr. J )
14 Pertahankan pasien pada posisi sampai fisioterapi dada selesai ( kira-
kira 5 menit)
15 Bantu pasien ke posisi untuk batuk atau untuk mengisap trakea dengan
suction
16 Posisikan pasien untuk mendrainase area target berikutnya dan ulangi
fisioterapinya
17 Lanjutkan urutan sampai area target yang teridentifikasi telah didrain
YA TIDAK
18 Memberitahu klien bahwa tindakan sudah selesai
19 Rapihkan pasien
D.Fase Terminasi
22 Rapikan alat
PENILAIAN :
Jakarta,………………………………
PENGUJI
( )
NAMA MAHASISWA :
PROSEDUR : FISIOTERAPI DADA

YA TIDAK
PERSIAPAN ALAT
1 Tempat sputum
2 Pengalas / handuk kecil
3 Tissue
4 Steteskop
5 Bengkok
B.Fase Interaksi
7 Jaga privasi klien
C. Fase Kerja
8 Cuci tangan
9 Pakai pelindung wajah/masker,barak skort , sarung tangan
10 Kaji fungsi pernafasan : suara nafas, lokasi dan karakteristik secret
11 Posisikan pasien sesuai dengan area sekret berada
12 Letakan pengalas/ handuk kecil dilokasi fisioterapi
13 Dekatkan tempat sputum dan tissue
14 Lakukan vibrasi dengan cara anjurkan pasien tarik nafas dalam
dan saat menghembus nafas lakukan vibrasi : lakukan sebanyak
5 kali ekshalasi pada setiap area
15 Bila tidak ada kontra indikasi, lanjutkan dengan tindakan perkusi.
Lakukan selama 1-2 menit per-area
16 Bila pasien ingin batuk, dekatkan tempat sputum dan tisuue
17 Kontrol posisi pasien / beri posisi yang nyaman
D.Fase Terminasi
20 Rapikan alat
21 Cuci tangan
22 Dokumentasi
PENILAIAN

Jumlah yang dinilai
Jakarta,……………………………………
Penguji
( )
NAMA MAHASISWA :
PROSEDUR : PEMBERIAN INHALASI NEBULIZER
YA TIDAK
PERSIAPAN ALAT :
1. Nebulizer
2. Selang penghubung ke nebulizer
3. Masker sungkup nebulizer (masker yang terdapat tabung kecil
untuk menampung obat nebulizer).
4. Syring / spuit 5 cc
5. Cairan Nacl 0,9%
6. Obat-obatan nebulizer
7. Handscoon bersih
8. Basin / bengkok
9. Air minum hangat dalam gelas
B.Fase Interaksi
7 Jaga privasi klien, tutup sampiran
C. Fase Kerja
8 Cuci tangan
10 Beri klien posisi fowler ditempat tidur atau posisi duduk dikursi,
sampai klien merasa nyaman.
11 Observasi kondisi mukosa hidung, harus terbebas dari lesi dan
sumbatan
12 Latih klien tehnik nafas dalam yang benar
13 Sambungkan selang nebulizer pada masker sungkup
14 Masukan obat kedalam tabung nebulizer
15 Tambahkan larutan Nacl 0,9% dalam nebulizer sesuai kebutuhan
16 Sambungkan selang nebulizer pada sumber oksigen atau nebulizer
17 Atur aliran pelan-pelan atau hidupkan mesin nebulizer
18 Berikan klien masker sungkup
19 Anjurkan klien menghirup obat dalam nebulizer
20 Observasi keadaan klien selama terapi terutama pernafasan dan
nadi
21 Beritahu klien jika tindakan sudah selesai dan evaluasi hasil
pemberian nebulizer
22 Rapihkan klien
D.Fase Terminasi
24 Rapikan alat
26 Dokumentasikan
PENILAIAN : Jakarta,………………………………
JUMLAH YANG DILAKUKAN X 100% PENGUJI
( )
NAMA MAHASISWA :
PROSEDUR : NAFAS DALAM & BATUK EFEKTIF

YA TIDAK
PERSIAPAN ALAT
1 Bantal
2 Tempat sputum dengan desinfektan
3 Tissue
4 Air minum
5 Bengkok

B.Fase Interaksi
C. Fase Kerja
8 Cuci tangan
10 Atur posisi pasien ( duduk/ fowler atau semi fowler ) dan letakan
tangan satu diatas dagu, satu diatas perut
11 Anjurkan pasien menarik nafas dalam melalui hidung dan tahan 2-3
detik, lalu hembuskan dari mulut dengan mulut dibulatkan
12 Lakukan prosedur ini kira-kira 1 menit dan istirahat 2 menit lakukan
selama 10 menit ( 4 kali sehari)
13 Bila prosedur diteruskan dengan batuk efektif, anjurkan pasien tarik
nafas dalam, tahan 1-2 detik, kemudian batukan dengan kuat
menggunakan otot abdomen. Jika pasien dengan pembedahan,
batukkan dengan menekan area insisi menggunakan bantal
14 Buang sekret pada tempat sputum
15 Lap mulut pasien dengan tissue
16 Beri minum air putih
17 Atur posisi yang nyaman
D.Fase Terminasi
20 Rapikan alat
PENILAIAN
Jumlah yang dinilai
Jakarta,……………………………………
Penguji
( )
NAMA MAHASISWA :
PROSEDUR : PERAWATAN WATER SEAL DRAINAGE (WSD)

YA TIDAK
PERSIAPAN ALAT
1 Balutan steril dalam bak instrumen steril
• Pinset 2 ( 1 anatomis, 1 sirugis)
• Gunting (menyesuaikan kondisi luka)
•Balutan kasa steril
•Kom untuk larutan antiseptik / pembersih
•Depper
•Lidi kapas
•Salep (jika dipesankan)
2 Sarung tangan steril
3 Sarung tangan bersih sekali pakai
4 Larutan pembersih yang diresepkan oleh dokter
5 Gunting perban
6 Larutan garam fisiologis
7 Pinset bersih 2 buah
8 Plester pengikat atau balutan sesuai kebutuhan
9 Kantong tahan air untuk sampah
10 Bengkok
11 Alkohol
12 Selimut mandi
13 Perlak pengalas
14 Pengangkat perekat/ was bensih ( tidak harus )
15 Alat pengukur luka (tidak harus)
16 Clamp
17 Botol WSD berisi 100-150 cc NaCl 0,9 %, Aguabidest steril ditambah
larutan antiseptic (betadine 10 cc)
B.Fase Interaksi
C. Fase Kerja
8 Cuci tangan
10 Pasang klem diatas sambungan WSD
11 Susun semua peralatan yang diperlukan di meja dekat tempat tidur
12 Ambil kantong sekali pakai dan buat lipatan diatasnya, letakan dalam
jangkauan area kerja, letakan bengkok di dekat pasien
13 Bantu klien pada posisi nyaman dan gunakan selimut mandi pasien
hanya untuk memanjakan tempat luka
14 Instruksikan pasien untuk tidak menyentuh area luka atau peralatan
steril
15 Pasang perlak pengalas
16 Gunakan sarung tangan bersih sekali pakai dan lepaskan plester, ikatan
atau balutan dengan pinset bersih
YA TIDAK
17 Lepaskan plester dengan melepaskan ujung dan menariknya dengan
perlahan, sejajar pada kulit dan mengarah pada balutan. Jika masih
terdapat plester pada kulit bersihkan dengan alcohol
18 Dengan sarung tangan atau pinset angkat balutan, pertahankan
permukaan kotor jauh dari penglihatan klien
19 Jika balutan lengket pada luka, lepaskan dengan memberikan larutan
steril atau NaCl
20 Observasi karakter dan jumlah drainase pada balutan
21 Buang balutan kotor pada bengkok. Lepaskan sarung tangan dengan
menarik bagian dalam keluar buang pada bengkok
22 Buka bak instrument steril, tempatkan pada meja disamping klien.
Gunting balutan, pinset harus tetap pada bak instrument steril atau
ditempatkan pada penutup steril yang terbuka
23 Kenakan sarung tangan steril
24 Inspeksi luka, perhatikan kondisi, letak drain, integritas jahitan atau
penutupan kulit dan karakter drainase ( Jika perlu palpasi luka dengan
tangan non dominant)
25 Bersihkan luka dengan larutan antiseptic yang diresepkan atau larutan
garam fisiologis dengan menggunakan pinset. ( gunakan satu kasa untuk
setiap usapan)
26 Bersihkan luka dari area kurang terkontaminasi ke area terkontaminasi,
gerakan menjauh dari insisi atau tepi luka
27 Gunakan kasa baru untuk mengeringkan luka atau insisi
28 Berikan salep antiseptic jika dipesankan
29  Pasang kassa steril keringkan pada insisi atau letak luka
 Pasang satu kasa setiap kali pemasangan balutan
 Pasang kasa sebagai lapisan kontak
 Jika terpasang drain ambil gunting dan potong kasa untuk dipasang
Disekitarnya
 Pasang kasa lapisan kedua sebagai lapisan absorben
30 Gunakan plester diatas balutan, fiksasi dengan ikatan atau balutan
31 Siapkan pengganti WSD yang telah berisi cairan NaCl dan antiseptik
32 Pastikan ujung slang yang masuk dibotol terendam dibawah permukaan
air 2 Cm dan satu port terbuka ke udara luar
33 Buka plester fiksasi antara kateter yang terhubung dengan pasien dan
tube / selang yang terhubung dengan botol WSD
34 Sambungkan kateter dengan slang pada botol WSD yang baru dan
fiksasi dengan plester.
35 Buka clamp
36 Lihat adanya undulasi cairan seiring pergerakan respirasi, jika tidak
terlihat minta klien untuk batuk
37 Observasi karakteristik cairan pleura (warna, jumlah, konsistensi,bau)
D.Fase Terminasi
40 Rapikan alat
PENILAIAN
Jumlah yang dinilai
Jakarta,……………………………………
Penguji
( )
NAMA MAHASISWA :
PROSEDUR : PERAWATAN TRAKEOSTOMY
PROSEDUR DILAKUKAN KET
NO YA TIDAK
PERSIAPAN ALAT
1 Handuk
2 Suction trakeostomy
3 Plester, ikat trakheostomy / tracheostomy
4 Pelindung wajah/ masker
5 Oksigen dan selangnya
6 Bengkok
7 Korentang
ALAT STERIL
1 Trakheostomy kit (jika ada)
2 Kassa steril ukuran 4x4 inchi
3 Lidi hapus / kassa atau depper
4 Pinset 2 buah
5 Hidrogen peroksida
6 Normal saline
7 Gunting
8 Sarung tangan steril 2 buah
9 Kom kecil 2 buah
B.Fase Interaksi
C. Fase Kerja
8 Cuci tangan
10 Bantu klien pada posisi nyaman untuk perawat dank lien ( biasanya
terlentang atau semi fowler).
11 Letakan handuk di dada klien
12 Buang balutan tracheostomy
13 jika terdapat secret atau obstruksi jalan nafas, pakai handscond steril dan
lakukan suction trakheostomy
14 Buang sarung tangan dengan kateter di dalamnya
15 Berikan O2 sesuai indikasi sambil menyiapkan peralatan trakheostomy
16 Jika menggunakan trakheostomy kit :
 Buka 3 buah pak kassa, tuang normal saline pada pak ke 1 dan H2O2
pada pak ke 2, pak ke 3 biarkan kering.
 Buka 2 pak lidi kapas tuang dengan normal saline pada pak ke 1 dan
H2O2 pada pak ke 2
 Tuang H2O2 pada basin dan tempatkan sikat kecil kedalamnya
 Siapkan tali pengikat 60-75 cm atau trakheostomy holder
Jika tidak menggunakan trakheostomy kit
 Tuang normal saline (NaCl) dan H2O2 pada kom terpisah
 Tuang H2O2 pada basin untuk menempatkan inner cannula
 Siapkan kasa, dan kapas lidi
17 Pakai sarung tangan
PROSEDUR DILAKUKAN KET
NO YA TIDAK
18 Lepaskan O2 ( berikan jika mengalami penurunan saturasi O2 selama
prosedur)
19 Pada trakheostomy dengan inner cannula (kanula dalam) :
 Ambil kanula dalam dan tempatkan pada basin berisi H2O2
 Pasang trakheostomy collar tube atau ventilator O2 pada kanula luar
 Segera sikat kanul dalam dan bilas dengan NaCl
 Pasang kembali kanula dalam dan sambungkan kembali dengan sumber
O2
 Pada trakheostomy dengan inner cannula disposable, lepaskan inner
cannula dan ganti yang baru
20 Dengan menggunakan lidi kapas dan kassa yang telah dibasahi H2O2
bersihkan bagian kanula dan stoma. Bersihkan stoma dengan arah circular
(dengan bantuan pinset pada salah satu tangan)
21 Gunakan lidi kapas dan kassa yang telah dibasahi normal saline untuk
membilas H2O2 dari kanula trakheostomy dan permukaan kulit
22 Potong kassa balutan setengah dan pasang pada permukaan stoma lalu
plaster dan ambil kasa lebarkan taruh pada permukaan kanul
23 Jika tali kotor, potong tali lama dan ganti dengan yang baru. Minta bantuan
asisten untk memegang trakheostomy ketika mengganti tali
24 Posisikan klien dengan nyaman dan kaji status respiratory.
25 Pasang kembali sumber O2
D.Fase Terminasi
28 Rapikan alat
PENILAIAN
Jumlah yang dinilai Jakarta,……………………………………
Penguji
( )
NAMA MAHASISWA :
PROSEDUR : PEREKAMAN EKG 12 LEAD
YA TIDAK
PERSIAPAN ALAT : Meja troli kecil berisi
1. Mesin dan kertas EKG
2. Kabel elektroda
3. Knot elektroda 6 buah (elektroda prekordial)
4. Lempeng logam dan manset/penjepit 4 buah (elektroda
ekstremitas)
5. Kapas alcohol dalam tempatnya
6. Jelly EKG atau kapas lembab
7. Tisue
8. Bengkok

B.Fase Interaksi
C. Fase Kerja
7 Cuci tangan
8 Pakai pelindung wajah/masker,barak skort
9 Posisi pasien diatur terlentang datar
11 Lepaskan alat yang mengandung elektromagnetik/logam yang ada
ditubuh klien, misalnya handphone, jam tangan
12 Mengoleskan jelly EKG pada permukaan elektroda. Bila tidak ada
jelly, gunakan kapas lembab
13 Buka pakaian klien bagian atas dan naikan pakaian bawah bila
menutupi area pemasangan
14 Bersihkan kotoran dan lemak menggunakan kapas alcohol pada
daerah dada, kedua pergelangan tangan, dan kedua tungkai di lokasi
pemasangan elektroda
15 Memasang manset/penjepit elektroda pada kedua pergelangan
tangan dan kedua tungkai
16 Menyambung kabel EKG pada kedua pergelangan tangan dan kedua
tungkai klien, untuk rekaman ekstremitas lead (lead I, II , III, aVR,
aVL, aVF) dengan cara berikut :
a. Warna merah pada tangan kanan
b. Warna kuning pada tangan kiri
c. Warna hijau pada kaki kiri
d. Warna hitam pada kaki kanan
17 Memasang elektoda dada untuk merekam prekordial lead, dengan
cara :
V1 : Pada interkosta keempat pada garis sternum sebelah kanan.
V2 : Pada interkosta keempat pada garis sebelah kiri
V3 : Pertengahan antara V2 dan V4
V4 : Pada interkosta kelima garis mid klavikula kiri
V5 : Sejajar dengan V4 garis anterior aksila
V6 : Sejajar dengan V4 garis mid aksila
YA TIDAK
18 Hidupkan mesin EKG
19 Melakukan kalibrasi tinggi 1 miliVolt dan kecepatan 25 mm/detik
20 Membuat perekaman secara berurutan sesuai dengan pemilihan
lead yang terdapat pada mesin EKG dampai dengan V6
21 Jika ada gambar rekaman yang terlalu tinggi melebihi kertas EKG,
maka turunkan kalibrasi menjadi 0,5 miliVolt
22 Tekan tombol stop, dan matikan mesin
23 Memberi identitas pasien pada hasil rekaman : nama, umur,tanggal
dan jam perekaman, lead dan nomor rekam medik ,operator /
perekam, dan kalibrasi yang dipakai
24 Rapihkan klien
D.Fase Terminasi
27 Rapikan alat
28 Cuci tangan
29 Dokumentasi
PENILAIAN :
Jakarta,………………………………....
PENGUJI
( )
NAMA MAHASISWA :
PROSEDUR : PEMERIKSAAN RUMPLE LEED
YA TIDAK
1 Persiapan Alat :
1. Meteran / penggaris
2. Tensimeter lengkap
3. stetoskop
B.Fase Interaksi
C. Fse Kerja
9 Cuci tangan
10 Pakai sarung tangan.
11 Pengaturan posisi pasien berbaring / duduk
MENGUKUR SUHU TUBUH
12 Lakukan pemeriksaan tekanan darah
13 Lengan baju di buka / digulung
14 Manset tensimeter di pasang pada lengan atas
15 Manset di pasang tidak terlalu kuat
16 Meraba denyut nadi brachialis
17 Sekrup balon karet ditutup , pengunci air raksa dibuka
18 Mempopa balon karet pelan- pelan sampai denyut nadi brachialis tak
terdengar/teraba
19 Sekrup balon di buka perlahan- lahan, pandanga mata sejajar air raksa
20 Dengarkan bunyi sistol dan diastol
21 Turunkan tensi meter sampai nol dan manset ditekan agar udara kosong
22 Lakukan perhitungan : Sistolik + Diastolik
2
Contoh : 120 / 90 : 2 (210:2) = 105
23 Lalu lakukan tindakan tensi darah seperti diatas, saat jarum tensi (air raksa)
berada pada hitungan segera kunci tensi meter dan usahakan jarum tensi atau
air raksa tidak turun dari angka perhitungan
24 Tunggu sampai 10 menit, lalu turunkan tekanan dan lepas manset
25 Tunggu sampai 5 menit (sampai warna kulit kembali seperti semula), lalu baca
hasil rumple leed :
 Jika dalam lingkaran berdiameter 5 cm terdapat lebih dari 10 bercak merah
(petecki) berarti POSITIF
 Jika dalam lingkaran berdiameter 5 cm terdapat kurang dari 10 bercak
merah (petecki) atau sama sekali tidak ada berarti NEGATIF
26 Rapihkan pakaian pasien
27 Perbaiki posisi pasien
28 Jelaskan pada pasien bahwa pemeriksaan telah selesai
D.Fase Terminasi
31 Rapikan alat
PENILAIAN :
Jakarta,………………………………
PENGUJI
( )
NAMA MAHASISWA :
PROSEDUR : PEMBERIAN TRANSFUSI DARAH
YA TIDAK
PERSIAPAN ALAT
1 Transfusi set
2 Cairan Nacl 0,9%
3 Persediaan darah yang sesuai dengan golongan darah klien,
sesuaikan dengan kebutuhan.
4 Handscoon bersih
5 Formulir persetujuan
6 Formulir permintaan darah untuk ke bank darah
7 Bengkok
B.Fase Interaksi
5 Melakukan Kontrak (waktu,tempat dan prosedur), Pastikan bahwa
klien telah menandatangani surat persetujuan
6 Menjelaskan tujuan prosedur pada klien Kaji pernah tidaknya klien
menerima transfuse sebelumnya dan catat reaksi yang timbul (bila
ada).
C. Fase Kerja
7 Cuci tangan
9 Gunakan handscoon bersih
10 Jika pasien belum terpasang infuse maka pasang infuse dengan
menggunakan cateter berukuran besar (18 atau 19)
11 Gunakan selang infuse yang memiliki filter (Infuset)
12 Gantungkan botol larutan salin normal 0,9 % untuk diberikan
sebelum dan setelah pemberian trasfusi darah
13 Ikuti protocol rumah sakit dalam mendapatkan produk darah dari
bank darah. Minta darah pada saat anda anda siap
menggunakannya
14 Bersama perawat lain yang telah memiliki lisensi, identifikasi produk
darah dank lien dengan benar :
a. Periksa etiket kompatibilitas yang menempel pada kantung
darah dan informasi pada kantung tersebut.
b. Untuk darah lengkap periksa golongan darah ABO dan tipe RH
yang terdapat pada catatan klien.
c. Periksa kembali kesesuaian produk darah yang akan diberikan
dengan resep dokter.
d. Periksa data kadaluarsa pada kantung darah.
e. Inspeksi darah untuk melihat adanya bekuan darah
f. Tanyakan nama klien dan periksa tanda pengenal yang dipasang
dilengan klien
15 Ukur tanda-tanda vital klien
16 Mulain pemberian trasfusi :
a. Sebelum transfusi darah diberikan,berikan dulu larutan salin
normal (Nacl 0,9%)
b. Mulai berikan traansfudi secara perlahan diawali dengan
YA TIDAK
pengisian filter didalam selang
c. Atur kecepatan sampai 2-5 ml/menit, untuk 15 menit pertama
dan tetaplah bersama klien. Apabila anda mencurigai timbulnya
suatu reaksi, hentikan transfuse, bilas selang dengan saline
normal secara perlahan dan beri tahu bank darah serta dokter
17 Monitor tanda vital :
a. Ukur tanda vital setiap 5 menit dan selama 15 menit pertama
transfuse, selanjutnya ukur setiap jam sesuai dengan kebijakan
rumah sakit.
b. Observasi klien untuk melihat adanya kemerahan,gatal-gatal,
dispnea, bintik-bintik merah dan ruam.
c. Minta klien untuk melaporkan adanya menggigil, sakit kepala,
gatal-gatal atau ruam dengan segera.
18 Pertahankan kecepatan infuse yang diprogramkan dengan
menggunakan pompa infuse, jika perlu
19 Observasi timbulnya reaksi yang merugikan secara berkelanjutan
D.Fase Terminasi
22 Rapikan alat
23 Lepas dan buang handscoon, Cuci tangan
24 Dokumentasi : Catat pemberian darah atau produk darah, Catat
transfusi ini sebagai asupan cairan sesuai dengan kebijakan rumah
sakit
PENILAIAN :
JUMLAH PROSEDUR KERJ
Jakarta,………………………………
PENGUJI
( )
NAMA MAHASISWA :
PROSEDUR : PEMBERIAN HUKNAH

YA TIDAK
PERSIAPAN ALAT :
1. Selimut mandi
2. Sampiran / scherem
3. Gelas ukur
4. Irigator lengkap dengan kanul dan klem
5. Termometer untuk mengukur suhu air
6. Cairan hangat sesuai suhu tubuh sesuai order :
 Dewasa 700 cc
 Remaja 500 cc - 700 cc
 Anak usia sekolah 300 cc - 500 cc
7. Alas bokong / perlak
8. Basin / bengkok
9. Jelly
10. Standar infus
12. Kertas toilet / tissue
13. Pispot dan urinal pot
14. Air cebok dalam tempatnya
15. Sabun, waslap dan handuk kecil
16. Kasa bersih dalam tempatnya
B.Fase Interaksi
C. Fase Kerja
7 Cuci tangan
9 Gunakan sarung tangan bersih
10 Pasang sampiran / scherem
11 Pasang alas bokong
12 Pasang selimut mandi, pakaian bawah dibuka atau dikeataskan
13 Atur posisi pasien sim, biarkan area anal terbuka
14 Periksa suhu air hangat sesuai suhu tubuh
15 Irigator di klem dipasang dan isi dengan air hangat
16 Keluarkan udara dari irrigator
17 Cucu tangan dan pakai sarung tangan
18 Beri jelly pada canul
19 Dengan berlahan renggangkan bokong dan cari letak anus dan
instruksikan pasien untuk rileks
20 Masukan ujung kanul dengan perlahan sedalam : 8 - 10 cm untuk
dewasa dan remaja, 5 - 7 cm untuk anak-anak, tarik selang segera
jika menemui obstruksi
21 Tinggikan irigator dari anus 50 cm untuk huknah tinggi dan 30 cm
untuk huknah rendah
YA TIDAK
22 Buka klem pada irigator, cairan dimasukan perlahan lahan, beri tisu
pada daerah sekitar anus
23 klem selang dan turunkan wadah jika cairan sudah habis atau jika
pasien mengeluh ingin BAB atu jika cairan keluar dari sekitar kanul
24 Beri tisu disekitar kanul dan tarik kanul perlahan
25 Posisi pasien diterlentangkan kembali
26 Singkirkan wadah enema dan selang pada tempat yang telah
disediakan
27 Bantu pasien BAB di pispot dan tawari urinal, atau jika pasien bisa
jalan antar ke kamar mandi
28 Bantu pasien untuk mencuci area anal dengan air dan sabun
menggunakan waslap
29 Keringkan area anal dan bokong dengan handuk
30 Rapihkan pasien
D.Fase Terminasi
33 Rapikan alat
34 Lepaskan handscond dan cuci tangan
35 Dokumentasi
PENILAIAN :
Jakarta,………………………………
PENGUJI
( )
NAMA MAHASISWA :
PROSEDUR : KLISMA / ENEMA GLISERIN
YA TIDAK
PERSIAPAN ALAT
Baki beralas / Trolley diatasnya terdapat :
1. Selimut mandi
2. Perlak dengan pengalas
3. Syringe gliserin
4. Basin/ bengkok
5. Gliserin dalam tempatnya yang di campur dengan air panas
6. Kom kecil
7. Pispot
8. Sampiran
9. Tissue
10. Waslap 2 buah
11. Baskom 2 buah
12. Handuk
13. Sabun
14. Handscoon bersih
15. Pispot
B.Fase Interaksi
C. Fase Kerja
7 Cuci tangan
11 Ganti selimut klien dengan selimut mandi
12 Lepaskan pakaian bawah klien
13 Atur posisi klien:
a. Dewasa : posisi sims dengan membelakangi perawat
b. Bayi dan anak : posisi dorsal recumbent dengan dibawahnya
diberi pispot
14 Pasang perlak dan pengalasnya
15 Teteskan gliserin pada punggung tangan untuk memeriksa
kehangatan kemudian tuangkan ke kom kecil
16 Isi syring gliserin 10-20 ml dan keluarkan udara
17 Setelah klien berada pada posisi miring tangan non dominan
membuka anus klien sambil tangan dominan memasukan syring
gliserine dalam anus sampai dengan rectum secara perlahan-lahan,
lalu letakan bengkok dekat anus.
18 Masukan syring gliserin 7-10 cm untuk orang dewasa dan 5-7,5 cm
untuk anak serta 2,5-3,75 cm untuk bayi
19 Masukan gliserin dengan cara mendorong plunger syring gliserin

perlahan-lahan sambil menganjurkan klien untuk menarik nafas
panjang dalam
YA TIDAK
20 Cabut syringe dan letakkan dalam bengkok, bantu klien untuk BAB
a. Bantu klien untuk ke toilet bila klien di indikasikan mobilisasi
b. Untuk klien dengan keadaan umum yang lemah dan harus
bedrest total gunakan pispot
21 Pasang pispot
22 Bersihkan daerah perineal pada klien yang buang air besar pada
pispot
a. Bersihkan dengan menggunakan tissue
b. Ambil waslap dan bersihkan dengan air sabun pada daerah
perineal
c. Bilas dengan air bersih
d. Keringkan dengan handuk
23 Angkat perlak dengan pengalasnya
24 Ganti selimut mandi dengan selimut tidur klien
25 Bantu menggunakan pakaian bawah klien
26 Rapihkan klien
27 Buka sampiran
D.Fase Terminasi
30 Rapikan alat
31 Buka sarung tangan dan cuci tangan
32 Dokumentasikan tindakan, catat warna, konsistensi feses, adanya
distensi abdomen dan respon klien
PENILAIAN :
Jakarta,………………………………
PENGUJI
( )
NAMA MAHASISWA :
PROSEDUR : PERAWATAN COLOSTOMY
YA TIDAK
PERSIAPAN ALAT
1 Kantong coloctomy / ileostomy
2 Alat penutup kantong (clamp/katup)
3 Pelepas perekat
4 Sarung tangan bersih
5 Deodorant ostomy jika perlu
6 Bantalan kassa
7 Handuk / pelindung tahan air sekali pakai / perlak
8 Baskom dengan air hangat
9 Gunting
10 Pelindung kulit seperti sealant wipes / wafer
11 Sabuk ostomy
12 Stetoskop

B.Fase Interaksi
C. Fase Kerja
7 Cuci tangan
10 Jaga privacy klien
11 Auskultasi bising usus
12 Posisikan klien berdiri atau supinasi dan tutup dengan selimut, jika
duduk posisikan di depan toilet
13 Letakkan handuk atau perlak dibawah bokong klien
14 Buka kantung dan pelindung kulit perlahan dengan mendorong kulit
menjauh dari pelindung. Pelepas perekat mungkin diperlukan untuk
memudahkan melepas pelindung kulit
15 Bersihkan daerah sekitar stoma perlahan dengan air hangat dengan
menggunakan kasa jangan gosok kulit. Keringkan dengan kasa /
handuk ukur stoma untuk mendapatkan ukuran kantong colostomy
yang sesuai
16 Pilih kantong yang sesuai, potong 1/16 atau 1/8 inci lebih lebar dari
stoma sebelum membuang bagian belakang
17 Beri sedikit deodorant pada kantung ostomy jika perlu
18 Siapkan kantung dan buang bagian belakang dari pelindung dan
perekat, berikan pasta pelindung disekeliling lubang kantung yang
terbuka, biarkan kering
19 Pasang pelindung kulit dan kantung :
 Tekan bagian belakang kantung/ pelindung kulit perlahan lahan
pada kulit mulai dari bagian bawah terus ke atas dan sekeliling
sisi. Tahan dengan jari 1-2 menit
20 Lipat satu kali bagian kantung yang bisa dibuka tutup (bagian bawah),
kemudian jepit/tutup
21 Pasang sabuk colostomy
YA TIDAK
D.Fase Terminasi
22 Mengevaluasi respon klien : tanyakan jika merasa tidak nyaman
disekitar stoma
24 Rapikan alat : pisahkan alat yg terkena feses dan yang tidak
25 Cuci tangan
26 Dokumentasi :
 Tipe kantung dan pelindung kulit yang dipakai
 Penampakan stoma, sekeliling kulit pada saat kantung dilepas
 Jumlah dan penampilan drainase
 Distensi abdomen
 Tingkat partisipasi klien
PENILAIAN

Jumlah yang dinilai
Jakarta,……………………………………
Penguji
( )
NAMA MAHASISWA :
PROSEDUR : MENGGANTI BALUTAN KERING

YA TIDAK
PERSIAPAN ALAT
1. Balutan steril dalam bak instrumen steril
• Balutan kasa steril
• Kom untuk larutan antiseptik / pembersih
• Depper
• Lidi kapas
• Salep (jika dipesankan)
2. Sarung tangan steril
3. Sarung tangan bersih sekali pakai
4. Larutan pembersih yang diresepkan oleh dokter
5. Gunting perban
6. Larutan garam fisiologis
7. Pinset bersih 2 buah
8. Plester pengikat atau balutan sesuai kebutuhan
9. Kantong tahan air untuk sampah
10. Bengkok
11. Alkohol
12. Selimut mandi
13. Perlak pengalas
14. Pengangkat perekat/ was bensih ( tidak harus )
15. Alat pengukur luka (tidak harus)

B.Fase Interaksi
7 Tutup ruangan / tirai di sekitar tempat tidur
C. Fase Kerja
8 Cuci tangan
9 Pasang hand scond
11 Ambil kantong sekali pakai dan buat lipatan diatasnya, letakan
dalam jangkauan area kerja, letakan bengkok di dekat pasien
12 Bantu klien pada posisi nyaman dan gunakan selimut mandi
pasien hanya untuk memanjakan tempat luka
13 Instruksikan pasien untuk tidak menyentuh area luka atau
peralatan steril
14 Lepaskan plester dengan melepaskan ujung dan menariknya
dengan perlahan, sejajar pada kulit dan mengarah pada
balutan. Jika masih terdapat plester pada kulit bersihkan
dengan alcohol
YA TIDAK
16 Jika balutan merekat pada jaringan di bawahnya, jangan
dibasahi, perlahan bebaskan balutan dari eksudat yang
mongering. Ingatkan klien tentang penarikan penarikan dan
ketidak nyamanan
18 Buang balutan kotor pada bengkok. Lepaskan sarung tangan
dengan menarik bagian dalam keluar buang pada bengkok
19 Buka bak instrument steril, tempatkan pada meja disamping
klien. Gunting balutan, pinset harus tetap pada bak instrument
steril atau ditempatkan pada penutup steril yang terbuka
20 Buka sarung tangan kotor dan kenakan sarung tangan steril
21 Inspeksi luka, perhatikan kondisi, letak drain, integritas jahitan
atau penutupan kulit dan karakter drainase ( Jika perlu palpasi
luka dengan tangan non dominant)
22 Bersihkan luka dengan larutan antiseptic yang diresepkan atau
larutan garam fisiologis dengan menggunakan pinset. (
gunakan satu kasa untuk setiap usapan)
23 Bersihkan luka dari area kurang terkontaminasi ke area
terkontaminasi, gerakan menjauh dari insisi atau tepi luka
24 Pasang kasa kering tepat pada permukaan luka. Jika luka dalam
secara perlahan bentuk kasa seperti kemasan dengan menekuk
tepi kasa menggunakan pinset, secara perlahan masukkan kasa
kedalam luka sehingga semua permukaan luka kontak dengan
kasa basah.
25 Tutup dengan kasa minimal 2 lapisan, pasang plester diatas
balutan atau fiksasi dengan perban atau pengikat
26 Bantu klien pada posisi nyaman
D.Fase Terminasi
29 Rapikan alat
31 Dokumentasi
PENILAIAN

Jumlah yang dinilai
Jakarta,……………………………………
Penguji
( )
NAMA MAHASISWA :
PROSEDUR : PEMASANGAN KATETER
YA TIDAK
PERSIAPAN ALAT
1 Bak instrumen steril berisi :
Bengkok
Kom kecil 2 buah
Duk bolong
Kasa
pinset anatomis (2)
Kateter steril
Urine bag dan gantungannya
Sarung tangan steril
Spuit steril berukuran 10 cc atau 20 cc
Cairan steril (Aquadistila) untuk mengisi balon
Kapas sublimat dalam tempatnya
Betadine dalam tempatnya
Jelly
Perlak pengalas
Bengkok bersih
Selimut ekstra
Plester dan gunting
Korentang dalam tempatnya
Sarung tangan bersih
Sampiran
B.Fase Interaksi
C. Fase Kerja
8 Cuci tangan
9 Pasang sarung tangan bersih
10 Pasang selimut mandi, lepaskan pakaian bawah
11 Memasang perlak
12 Atur posisi klien dorsal recumbent
13 Membuka set steril
14 Membuka bungkus kateter dan spuit dan masukan dalam set steril
15 Menuang cairan dalam kom kecil
16 Menuangkan jelly dalam kasa steril
17 Memakai sarung tangan steril pada tangan dominan
18 Isi spuit dengan cairan aquadestila: spuit ditangan dominan dan aqua pada
tangan non dominan lalu letakan di area steril
19 Pakai sarung tangan steril pada tangan non dominan
20 Memasang duk bolong pada area genital
21 Melumasi ujung kateter dengan jelly
22 Meletakan bengkok diantara kedua tungkai klien
23 Ambil kasa menggunakan pinset steril, beri larutan desinfektan (betadine) pada
kasa
YA TIDAK
24 Bersihkan area perineal dengan kapas sublimat yang steril dengan cara :
a. Laki-laki
Bersihkan daerah supra pubis dari bawah kearah atas (erut) secara zigzag.
Pegang penis dengan mantap arah 90 derajat dan tarik pruputium dengan
tangan non dominan. Bersihkan penis dari arah meatus uretra ke arah gland
penis dengan tangan dominan. Bersihkan daerah perineum secara zigzag /
lurus kearah anus. Terakhir beri desinfektan pada meatus uretra.
b. Perempuan
Bersihkan daerah supra pubis dari bawah kearah atas (erut) secara zigzag.
Buka labiya mayora dengan tangan non dominan, lalu bersihkan dengan
tangan dominan dari arah atas ke bawah. Bersihkan labiya minora dengan
arah dari atas kebawah. Bersihkan daerah perineum secara zigzag / lurus
kearah anus. Terakhir beri desinfektan pada meatus uretra.
25 Masukan kateter berlahan sampai terlihat pengeluaran urine dari ujung kateter
yang diletakan di bengkok steril, lalu tekuk
26 Isi balon dengan aquadestila
27 Menarik keteter sedikit untuk mengecek jika balon sudah berfungsi
28 Melepaskan duk bolong
29 Membuka urine bag dan sambungkan dg kateter
30 Gantung urine bag dengan posisi lebih rendah dari vesika
31 Memfiksasi kateter dengan plester : wanita pada paha dan laki-laki di perut
32 Rapihkan klien, ambil alas bokong & selimut mandi
D.Fase Terminasi
35 Rapikan alat
36 Lepaskan sarung tangan dan cuci tangan
37 Dokumentasi
PENILAIAN
Jumlah yang dinilai
Jakarta,……………………………………
Penguji
( )
KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
PRODI KEPERAWATAN UNIVERSITAS M. H. THAMRIN
NAMA MAHASISWA :
PROSEDUR : BLADER TRAINING
NO ASPEK YANG DINILAI DILAKUKAN KET
YA TIDAK
PERSIAPAN ALAT
1 Hand scond
2 Bak instrument
3 Klem
4 Kasa
5 Bengkok
6 Sampiran
A. Fase Preinteraksi
B. Fase Interaksi
C. Fase Kerja
8 Cuci tangan
10 Cek fiksasi kateter harus dalam keadaan baik.
Laki-laki di daerah abdomen dan wanita di
paha samping
11 Klem selang kateter yang sebelumnya dialasi
dengan kasa.
Biarkan 3-4 jam atau sampai adanya perasaan ingin
BAK
12 • Jika ada perasaan ingin BAK, maka buka klem pada
selang kateter dan biarkan urine mengalir kedalam
urine bag sampai tuntas, kemudian diklem lagi sama
dengan prosedur no 7
• Jika 3-4 jam belum ada perasaan ingin BAK, maka
palpasi kandung kemih pasien didaerah suprapubik
jika teraba penuh buka klem pada selang kateter dan
biarkan urine mengalir sampai tuntas kemudian
selang kateter di klem lagi seperti no 7
Ulangi tindakan no 8 minimal pasien bisa merasakan
perasaan ingin BAK sebanyak 2 kali
13 Jika pasien sudah dapat merasakan ingin BAK selang
14 cateter dapat di uff / dilepas
15 Rapihkan pasien
D. Fase Terminasi
18 Rapikan alat
20 Dokumentasi
Penilaian :
Jumlah yang dilakukan X 100 % =
Jumlah yang dinilai
Jakarta,
……………………………..
Penguji
( )
NAMA MAHASISWA :
PROSEDUR : PERAWATAN KATETER
YA TIDAK
PERSIAPAN ALAT
1 Bak instrumen steril berisi :

Kain kassa atau deper
Pinset anatomis 2
Pinset cirugis 1
Kom kecil 2 buah
Kasa
pinset anatomis (2)
2 Cairan desinfektan
3 Bengkok
Kapas sublimat dalam tempatnya.
4 Plaster
5 Gunting verban
6 Cairan Nacl 0,9 %
7 Selimut mandi
8 Korentang dan tempatnya
9 Perlak dan pengalas
10 Sampiran
11 Sarung tangan steril
12 Sarung tangan bersih
13 Pinset bersih
B.Fase Interaksi
C. Fase Kerja
8 Cuci tangan
10 Pasang selimut mandi, lepaskan pakaian bawah
12 Memasang perlak
13 Ganti selimut mandi
14 Turunkan pakaian bawah
15 Letakan bengkok disamping pasien
16 Jika ada kasa yang melindungi penis buka dengan bantuan pinset bersih
17 Buka set steril, tuangkan cairan desinfektan dan Nacl
18 Pasang sarung tangan steril
19 Peras kasa atau deper steril dan pisahkan pinset untuk memeras dengan
pinset yang akan
YA TIDAK
20 Bersihkan area perineal dengan kapas sublimat yang steril dengan cara :
a. Laki-laki
Bersihkan daerah supra pubis dari bawah kearah atas (erut) secara
zigzag. Pegang penis dengan mantap arah 90 derajat dan tarik
pruputium dengan tangan non dominan. Bersihkan penis dari arah
meatus uretra ke arah gland penis dengan tangan dominan. Bersihkan
daerah perineum secara zigzag / lurus kearah anus
b. Perempuan
Bersihkan daerah supra pubis dari bawah kearah atas (erut) secara
zigzag. Buka labiya mayora dengan tangan non dominan, lalu
bersihkan dengan tangan dominan dari arah atas ke bawah. Bersihkan
labiya minora dengan arah dari atas kebawah. Bersihkan daerah
perineum secara zigzag / lurus kearah anus
21 Bersihkan selang kateter dari arah meatus uretra ke arah urine bag + 10
cm dengan kasa dan air steril lalu bilas dengan cairan desinfektan sambil
diputar sedikit.
22 Periksa kepatenan selang kateter dan kantung urine.
23 Jika pasien laki-laki : pasang kasa kering pada penis menutupi meatus
uretra dengan posisi menyilang
24 Fiksasi selang kateter : Jika pasien laki – laki di bagian abdomen, jika pasien
perempuan fiksasi dibagian paha bagian dalam
25 Pasangkan pakaian bawah pasien
26 Ganti selimut mandi
27 Angkat pengalas bokong
28 Jelaskan tindakan telah selesai
D.Fase Terminasi
31 Rapikan alat
33 Dokumentasi
PENILAIAN
Jumlah yang dinilai JAKARTA
Penguji
( )
NAMA MAHASISWA :
PROSEDUR : UFF/MELEPAS KATETER
YA TIDAK
PERSIAPAN ALAT
1 Pengalas
2 Bengkok
3 Spuit 10 cc
4 Sampiran
5 Hand scond bersih
6 Selimut mandi
A. Fase Pre interaksi
B. Fase Interaksi
C. Fase Kerja
8 Cuci tangan
10 Berikan posisi yang nyaman
11 Ganti selimut pasien dengan selimut mandi
12 Pasang pengalas
13 Buka plester yang ada pada kateter
14 keluarkan cairan yang ada di balon kateter
15 Anjurkan pasien untuk relaksasi nafas dalam
16 Keluarkan kateter saat pasien inspirasi
D. Fase Terminasi
19 Rapikan alat
21 Dokumentasi
PENILAIAN
Jumlah yang dinilai JAKARTA,………
PENGUJI
( )
M.A KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
PRODI D III KEPERAWATAN UNIVERSITAS MH THAMRIN
NAMA :
PROSEDUR : Mengecek gula darah dan memberikan injeksi insulin
No ASPEK YANG DINILAI PENILAIAN Ket

Ya Tidak
Persiapan alat
1. Bengkok
2. Kapas alcohol
3. Bak suntik/bak spuit
4. Sarung tangan
5. Catatan dan pena
6. Insuline pen
7. Alat glukotes (lengkap dengan nidel /jarum)
8. Stik glukosa
9. Plester
10. Pengalas

1 Mengecek kebutuhan klien (lihat catatan, status, hasil
pengkajian)
2 Dekatkan alat ke pasien
B.Fase Interaksi
4 Validasi pasien
5 Melakukan kontrak
6 Menjelaskan tujuan tindakan
C. Fase Kerja
7 Cuci tangan
8 Pakai sarung tangan
9 Benahi posisi/ lokasi yang akan menjadi area pengambilan
darah
10 Pasang pengalas
11 Siapkan alat glokotes beserta jarumnya lalu pasang stik
glukosa
12 Pegang salah satu jari pasien lalu bersihkan dengan kapas
alcohol lalu tunggu mongering
13 Ambil jarum/ stiik/ nidel, lalu tusuk sedikit ujung jari
pasien
14 Darah yang keluar dari luka tusuk teteskan pada stik
glukosa yang sudah terpasang alat glukotes
15 Tunggu beberapa saat sampai angka hasil pengukuran
tertera di alat glukotes lalu simpulkan :
a. Jika GDS kurang dari 80 mg/dl berarti pasien
mengalami hypoglikemia
b. Jika GDS berkisar 80 s/d 160 berarti guladarah
normal
c. Jika lebih dari 200 mg/dl berarti indikasi diabetes
16 Jika pasien GDS melebihi 200mg/dl maka siapkan insulin
untuk di injeksikan (sesuai dengan hasil kolaborasi)
17 Ambil insulin pen, putar sampai unit yang ditentukan
18 Desinfektan area penyuntikan dengan alcohol dan tunggu
agak mongering (area penyuntikan bisa di abdomen
sekitar umbilicus, deltoid/lengan atas, atau posterior
femur/ paha bagian atas )
19 Suntikan insulin pen dengan posisi jika pasien gemuk
maka posisikan jarum 90°, jika pasien kurus posisi jarum
45° (karena target kerja insulin ada dijaringan adipose)
Ya Tidak
20 Tekan bagian atas insulin pen sampai bagian yang
merenggang jadi merapat kembali (berarti seluruh unit
insulin sudah diinjeksikan semua)
21 Cabut insulin pent
22 Rapihkan pasien jika perlu diplester
23 Rapihkan alat
24 Melepaskan sarung tangan
25 cuci tangan
D.Fase Terminasi
27 Melakukan dokumentasi tindakan dan hasil
SIKAP
28 Komunikasi
29 Menghargai pasien
30 Care
31 Kerja sistematis
PENILAIAN :
JUMLAH YANG DILAKUKAN x 100% =
Jakarta, ………………………..
PENGUJI
(………………………………)
NAMA MAHASISWA :
PROSEDUR : PELAKSANAAN HEMODIALISA (HD)
NO PROSEDUR YA TIDAK
1 Persiapan Alat-alat
1. 1 buah bak instrumen besar, yang terdiri dari :
a. 3 buah mangkok kecil
 1 untuk tempat NaCL
 1 untuk tempat Betadine
 1 untuk Alkohol 20%
b. Arteri klem
2. 1 spuit 20 cc
3. 1 spuit 10 cc
4. 1 spuit 1 cc
5. Kassa 5 lembar (secukupnya)
6. IPS sarung tangan
7. Lidocain 0,5 cc (bila perlu)
8. Plester
9. Masker
10. 1 buah gelas ukur / math can
11. 2 buah AV Fistula
12. Dialyzer / ginjal buatan (GB)
13. Sepasang blood line
14. Duk steril
15. Perlak untuk alas tangan
16. Plastik untuk kotoran
2 Cara menyiapkan alat
1. Letakkan GB pada holder, dengan posisi merah diatas
2. Hubungkan ujung putih pada ABL dengan GB ujung merah
3. Hubungkan ujung putih VBL dengan GB ujung biru, ujung biru VBL
dihubungkan dengan alat penampung/ mat-kan
4. Letakkan posisi GB terbalik, yaitu yang tanda merah dibawah, biru
diatas
5. Gantungkan NaCl 0,9 % (2-3 kolf)
6. Pasang infus set pada kolf NaCl
7. Hubungkan ujung infus set dengan ujung merah ABL atau tempat
khusus
8. Tutup semua klem yang ada pada slang ABL, VBL, (untuk hubungan
tekanan arteri, tekanan vena, pemberian obat-obatan)
9. Buka klem ujung dari ABL, VBL dan infus set
10. Jalankan Qb dengan kecepatan kurang lebih 100 ml/m
11. Udara yang ada dalam GB harus hilang (sampai bebeas udara) dengan
cara menekan-nekan VBL
12. Air trap/Bubble trap diisi 2/3-3/4 bagian
13. Setiap kolf NaCl sesudah/ hendak mengganti kolf baru Qb dimatikan
14. Setelah udara dalam GB habis, hubungkan ujung ABL dengan ujung
15. VBL, klem tetap dilepas
16. Masukkan heparin dalam sirkulasi darah sebanyak 1500-2000 U
Jalankan sirkulasi darah + soaking (melembabkan GB) selama 10-15 menit
sebelum dihubungkan dengan sirkulasi sistemik (pasien)
3 Persiapan Pasien
1. Timbang berat badan
2. Observasi tanda-tanda vital dan anamnesis
3. Raba desiran pada cimino apakah lancar
4. Tentukan daerah tusukan untuk keluarnya darah dari tubuh ke mesin
5. Tentukan pembuluh darah vena lain untuk masuknya darah dari mesin
ke tubuh pasien
6. Beritahu pasien bahwa tindakan akan dimulai
7. Letakkan perlak di bawah tangan pasien
NO PROSEDUR YA TIDAK
8. Dekatkan alat-alat yang akan digunakan
Persiapan Perawat
1. Perawat mencuci tangan
2. Perawat memakai masker
3. Buka bak instrumen steril
4. Mengisi masing-masing mangkok steril dengan: Alcohol, NaCl 0,9%,
dan Betadine
5. Buka spuit 20 cc dan 10 cc, taruh di bak instrumen
6. Perawat memakai sarung tangan
7. Ambil spuit 1 cc, hisap lidocain 1% untuk anestesi lokal (bila
digunakan)
8. Ambil spuit 10 cc diisi NaCl dan Heparin 1500u untuk mengisi AV
Fistula
4 Memulai Desinfektan dan fungsi simino
1. Jepit kassa betadine dengan arteri klem, oleskan betadine pada
daerah cimino dan vena lain dengan cara memutar dari arah dalam
ke luar, lalu masukkan kassa bekas ke kantong plastik
2. Jepit kassa Alcohol dengan arteri klem, bersihkan daerah Cimino dan
vena lain dengan cara seperti no.1
3. Lakukan sampai bersih dan dikeringkan dengan kassa steril kering,
masukkan kassa bekas ke kantong plastik dan arteri klem diletakkan
di gelas ukur
4. Pasang duk belah di bawah tangan pasien, dan separuh duk
ditutupkan di tangan
5. Jika perlu berikan anestesi lokal pada cimino (tempat yang akan
dipunksi) dengan spuit insulin 1 cc yang diisi dengan lidocain.
6. Tusuk tempat cimino dengan jarak 8 – 10 cm dari anastomose
7. Tusuk secara intrakutan dengan diameter 0,5 cm
8. Setelah darah keluar aspirasi dengan spuit 10 cc dan dorong dengan
NaCl 0,9% yang berisi heparin, AV Fistula diklem, spuit dilepaskan,
dan ujung AV Fistula ditutup, tempat tusukan difiksasi dengan plester
dan pada atas sayap fistula diberi kassa steril dan diplester
9. Masukkan jarum AV Fistula (inlet) pada vena lain, jarak penusukan
inlet dan outlet usahakan lebih dari 3 cm
10. Sambungkan satu blod line inlet dengan av vistula, satu blod line
ditampung di gelas ukur
11. Jalankan blood pump perlahan-lahan sampai 20 ml/mnt kemudian
pasang sensor monitor
12. Setelah darah melewati dializer dan menuju blod line out let (yg
ditampung digelas ukur, matikan pompa dan klem lood line outlet
dan sambungkan dengan av vistula yang tersisa
13. Buka klem pada blod line outlet dan jalankan kembali pompa
14. Program mesin hemodialisis sesuai kebutuhan pasien
15. Alat alat dirapuhkan
16. Perawat mencuci tangan
17. Lakukan observasi berkala pada pasie
5 SIKAP
1. Komunikasi terapeutik
2. Memperhatikan kondisi / respon pasien
PENILAIAN :
Jakarta,………………………………
PENGUJI
( )
NAMA MAHASISWA :
PROSEDUR : MENGHIITUNG INTAKE DAN OUT PUT

YA TIDAK
1 Persiapan Alat
1. Handscond bersih
2. Gelas ukur bila perlu
3. Alat pencatat
A.Fase Pre Interaksi
B.Fase Interaksi
C. Fase Kerja
8 Cuci tangan
9 Memakai sarung tangan
10 Tentukan cairan yang masuk dari infuse dalam 24 jam terakhir
11 Tentukan asupan cairan dari minum dan makan
12 Tentukan jumlah pengeluaran dari IWL = 15 cc x BB
13 Tentukan jumlah pengeluaran melalui urine
14 Tentukan jumlah pengeluaran dari feses dan muntah jika ada
15 Tentukan jumlah pengeluaran dari sebab lain : perdarahan dll
16 Menemttukan keseimbangan cairan dengan rumus INTAKE
(pemasukan) – OUT PUT (pengeluaran)
17 Rapihkan pasien
18 Jelaskan bahwa tindakan telah selesai dilakukan
D.Fase Terminasi
21 Rapikan alat
23 Dokumentasi
PENILAIAN
Jumlah yang dinilai
Jakarta, ………………………………………
Penguji
( )
NAMA MAHASISWA :
PROSEDUR : MEMASANG NGT

YA TIDAK
Persiapan alat :
1. Selang NG (14- 18 French)
2. Pelumas / jelly
3. Plester hipoalergik
4. Segelas air dan sedotan
5. Basin
6. Steteskop
7. Spatel lidah
8. Handuk
10. Tissue wajah
11. Spuit 50 cc
B.Fase Interaksi
C. Fase Kerja
7 Bantu pasien untuk posisi fowler tinggi dengan bantal dibelakang
dan bahu
8 Letakkan handuk mandi diatas dada klien. Simpan tissue wajah
dalam jangkauan klien
10 Minta klien untuk rileks dan bernafas secaranormla pada saat
menutup satu lubang hidung. Kemudian ulangi prosedur untuk
lubang hidung yang lain.pilih salah satu dengan aliran udara paling
besar
11 Tentukan panjang selang yang akan dimasukkan dan tandai
dengan plester.
a. Metode Tradisonal
ukur jarak dari ujung hidung sampai daun telinga hingga
prosesus xipoideus samapi sternum.
b. Metode Hanson:
Pertama tandai 50 cm pada selang, kemudian lakukan
pengukuran tradisional, Selang yang akan dimasukkan
harus sampai titik tengah antara 50 cm.
12 Beri tanda pd panjang selang yg sudah diukur dengan menggu
nakan plester
13 Beri pelumas pada selang nasogastrik 10 - 20 cm
14 Ingatkan pasien bahwa insersi akan dimulai. Intruksikan
untuk mengatur kepala ekstensi, masukkan selang melalui
lubang hidung yg telah ditentukan
YA TIDAK
15 lanjutkan memasukkan selang sepanjang rongga hidung, jika terasa
agak tertahan, putarlah selang dan jangan paksakan untuk
dimasukkan
16 Lanjutkan memasang slang sampai melewati nasofaring setelah
melewati nasofaring anjurkan klien utk menekuk leher dan
menelan
17 Dorong klien untuk menelan dengan memberikan sedikit air.
masukkan selang saat klien menelan. Rotasi selang 180 derajat saat
memasukkannya.
18 Tekankan pentingnya untuk bernafas lewat mulut dan menelan
selama prosedur
19 Masukkan selang tiap kali klien menelan sampai panjang yang
diinginkan terlewati.
20 Jangan dorong paksa selang. Bila tahanan terjadi atau klien mulai
tersedak, atau menjadi sianotik, hentikan memasukkan selang dan
tarik selang kembali. Periksa posisi selang di belakang tenggorok
dengan spatel lidah.
21 Jika telah selesi memasang NGT sampai ujung yg telah ditentukan,
anjutkan klien rileks dan bernafas normal
22 Periksa letak selang.
a. Sambungkan spuit pada ujung selang nasogastrik. Letakkan
diafragma stetoskop diatas kwadran kiri atas abdomen klien
tepat dibawah garis kosta, suntikkan 10 -20 ml udara saat
auskultasi abdomen.
b. Aspirasi dengan perlahan untuk mendapatkan isi gastrik
c. Masukan ujung selang kedalam kom air, perhatikan : jika ada
gelembung yang keluar bererti selang masuk ke paru-paru,
jika tidak ada gelembung yang keluar berarti selang masuk
dalam lambung.
Bila selang tidak dilambung, masukkan 2,5 sampai 5 cm lagi dan

periksa kembali posisinya.
23 Amankan selang dengan plester dan hindari tekanan pada lubang
hidung.
a. Potong 10 cm plester, bagi dua pada satu ujung sepanjang 5
cm tempatkan ujung plester yang lain diatas batang hidung
pasien, balitkan 1.3 cm plester melingkari selang dibagian
luar hidung.
b. Kuatkan ujung selang masogastrik ke pakaian klien dengan
mengguling karet kelang mengitari elang pada simpul hidup
dan menjepitkan kepakaian.
24 Rapihkan pasien
25 Jelaskan bahwa tindakan telah selesai dilakukan
D.Fase Terminasi
27 Kontrak rencana kegiatan selanjutnya termasuk kegiatan oral
higiene yang akan rutin dilakukan
28 Rapikan alat
30 Dokumentasi
PENILAIAN
Jumlah yang dinilai
Jakarta, ………………………………………
Penguji
( )
M.A KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH PRODI D III KEPERAWATAN
FAKULTAS KESEHATAN UNIVERSITAS MH THAMRIN
Nama Mahasiswa :..................................................

Prosedur : MEMBERI MAKAN MELALUI NGT
NO ASPEK YANG DINLAI DILAKUKAN KET
YA TIDAK
2 Persiapan Alat :
1. Slang penduga lambung yang terpasang.
2. Stetoskop.
3. Gelas
4. Spuit 20 cc/50 cc.
5. Serbet atau tissue
6. Handuk sedang
7. Bengkok (nier bekken).
9. Masker jika perlu
10. Plester dan gunting.
11. Makanan cair sesuai dengan kebutuhan/diit
klien.
12. Air matang.
13. Bila ada obat yang harus diberikan, harus
dihaluskan dulu dan diberikan setelah
makanan.
B. Fase Interaksi
4 Melakukan evaluasi/validasi
5 Melakukan kontrak (waktu,tempat dan prosedur)
6 Menjelaskan tujuan dan prosedur tindakan pada klien
C. Fase Kerja
7 Cuci tangan kemudian keringkan
9 Pasang sampiran
10 Atur posisi klien semi fowler
11 Pasang handuk di bagian dada klien
12 Dekatkan bengkok dengan klien
13 Cek pemasangan slang dengan memasukan udara
dengan spuit dan dengarkan dengan auskultasi
dengan stetoskop dan masukan ujung slang NGT ke
dalam gelas berisi air putih apakah ada tidak
gelembung udara
14 Setelah pemasangan NGT benar dalam posisinya
15 Masukan spuit ke dalam selang kemudian di klem,
masukan makanan cair ke dalam spuit dan biarkan
mengalir, sisakan makanan didalam spuit dengan
tujuan agar udara tidak masuk kemudian klem.
Lakukan selanjutnya sampai makanan klien habis
16 Bilas slang dengan air
17 Berikan obat yang sudah dihaluskan Jika ada dan
kemudian bilas dengan air putih
18 Klem selang NGT, posisikan disamping kepala klien.
19 Catat intake makanan dan minum klien
D. Fase Terminasi
YA TIDAK
22 Rapikan alat
23 Cuci tangan
24 Dokumentasi
NILAI = Jumlah nilai yang didapat

Jumlah item yang di nilai
Jakarta...................
Penguji,
(...............................)
BILAS LAMBUNG
A. Indikasi
1. Perdarahan traktus gastrointestinal atas
2. Menelan racun atau toksik
3. Kelebihan dosis obat
4. Pengwasan terhadap suhu yang tidak wajar
B. Kontra Indikasi
1. Dicurigai adanya ruptur esofagus
2. Menelan minyak yang sudah disuling(relatif)
3. Menelan bahan –bahan kaustik
C. Komplikasi
1. Aspirasi
2. Ketidak seimbangan elektrolit
3. Perforasi esofagus atau lambung
4. Trauma terhadap mukosa gaster
5. Esofagus refluks
6. Disritmia jantung
7. Hipotermi
8. Asidosis
D. Catatan penting
1. Lakukan pengisapan kavum oris berulang kali selama tindakan untuk mencegah aspirasi.
2. Tentukan nilai patennya
3. Perkirakan penempatan selang sebelum memulai lavase karena selang dapat membelit di
dalam orofaring atau eofagus atau bisa juga masuk ke paru-paru.Jika terdapat suatu
keraguan tentang penempatan selang maka mintalah foto rongent sebelum mulai
lavase.Lavase paru dapat fatal.
4. Peliharalah jalan nafas
5. Catatan aliran masuk dan aliran keluar harus selalu tepat dan akurat untuk mencegah
distensi.
6. Drainase dapat di permudah dengan menggulingkan pasien dari kanan ke kiri
7. Tahanlah pasien seperlunya untuk menghindarkan terlepasnya selang
8. Apabila menggunakan bilas lambung untuk mengobati hipotermi,maka hangatkan cairan
lavase dengan alat penghangat darah atau dalam microwave oven.
PROGRAM STUDI D III KEPERAWATAN FAKULTAS KESEHATAN UNIVERSITAS MH.THAMRIN
Nama Mahasiswa :.....................................................

Prosedur : Bilas Lambung insersi selang nasogastrik

YA TIDAK
Persiapan alat
A. Selang nasogastrik 18F
B. Sarung tangan bersih
C. Masker/pelindung wajah
D. Barak skort
E. Pengalas
F. Pelumas
G. Klem
H. Spuit 50 ml (Khateter tip)
I. Bantalan kasa
J. Gelas ukur
K. Tissue
L. Plester
M. Stetoskop
B.Fase Interaksi
C. Fase Kerja
8 Cuci tangan
12 Pasang pengalas
13 Lakukan pengukuran selang.
14 Pasien ditempatkan dalam posisi tiduran diatas
brancard atau tempat tidur dengan sisi kiri pasien
berada diatas (miring kanan) dan kedua kaki lebih
tinggi dari pada kepala(sehingga mulut lebih rendah
dari laring untuk memperkecil aspirasi)
15 Tentukan jalan melalui hidung yang paling lebar
16 Kepala pasien di fleksikan
17 Beri pelumas pada selang nasogastrik
18 Masukan selang nasogastrik melalui hidung dan
masukan selang ke dalam lambung dengan
menggunakan tekanan ringan.Tindakan tersebut
dapat dipermudah dengan memegang lidah memakai
bantalan kasa ukuran 4x4 inci dan kemudian
menariknya keluar
21 Masukan larutan garam fisiologis yang dingin ,dengan
menggunakan khateter tip (spuit 50 ml) 250 ml – 500
ml sesuaikan dengan kondisi/kapasitas klien.
22 Alirkan cairan lambung melalui selang, aliran keluar
dengan membiarkan lavase mengalir akibat gaya
grafitasi menuju sebuah tempat penampungan diatas
lantai,catat cairan yang masuk dan keluar,ulangi
proses bilas lambung tersebut sampai bersih.
YA TIDAK
D.Fase Terminasi
25 Rapikan alat
26 Cuci tangan
27 Dokumentasi

Jakarta...................
Penguji,
(...............................)
Nama Mahasiswa :..........................
Prosedur : Bilas Lambung

YA TIDAK
Persiapan alat
1. Selang Ewald dengan lubang besar (32F)atau
selang Salem sump ukuran 18F
2. Botol besar (kantong)untuk aliran masuk 2
sampai 3 liter
3. Selang dengan lubang besar untuk aliran masuk
dan aliran keluar
4. Konektor Y
5. Botol untuk aliran keluar
7. Masker/pelindung wajah
8. Barak skort
9. Pengalas
10. Pelumas
11. Klem
12. Spuit 50 ml
13. Bantalan kasa
14. Stetoskop
15. Tissue
B.Fase Interaksi
C. Fase Kerja
8 Cuci tangan
12 Pasang pengalas
13 Lakukan pelumasan pada selang
14 Pastikan pasien dalam keadaan sadar dengan refleks
gag yang masih lengkap,jika pasien tidak sadar,maka
trakhea harus di intubasi dengan selang
endotrakhea,sebelum bilas lambung.
15 Pasien ditempatkan dalam posisi tiduran diatas
brancard dengan sisi kiri pasien berada diatas (miring
kanan) dan kedua kaki lebih tinggi dari pada
kepala(sehingga mulut lebih endahdari laring untuk
memperkecil aspirasi)
16 Kepala pasien di fleksikan
17 Perawat berada di sisi anterior pasien dan menghadap
ke pasien
18 Masukan selang Ewald melalui mulut dan majukan
selang ke dalam perut dengan menggunakan tekanan
ringan.Tindakan tersebut dapat dipermudah dengan
memegang lidah memakai bantalan kasa ukuran 4x4
inci dan kemudian menariknya keluar
YA TIDAK
19 Posisi selang bisa dipastikan benar yaitu dengan
mengalirnya isi gaster dan lakukan auskultasi di atas
lambung untuk mengetahui udara yang diinjeksikan.
20 Kirimkan sampel isi gaster ke laboratorium toksikologi
pada kasus-kasus penelanan racun
21 Buatlah rangkaian sistem lavase
22 Isilah botol untuk aliran masuk (kantong)dengan
larutan garam fisiologis yang dingin ,selang aliran
masuk diklem dulu
23 Lakukan klem selang aliran keluar,lalu bukalah selang
aliran masuk,dan pada permulaan lakukan infus
dengan larutan garam fisiologis 250 ml,Volume dari
tiap-tiap infus dapat dinaikan 500 ml asalkan dapat
diterima oleh klien
24 Lakukan klem selang aliran masuk dan bukalah selang
aliran keluar dengan membiarkan lavase mengalir
akibat gaya grafitasi menuju sebuah tempat
penampungan diatas lantai,ulangi proses tersebut
sampai bersih
D.Fase Terminasi
27 Rapikan alat
28 Cuci tangan
29 Dokumentasi
Jakarta...................
Penguji,
(...............................)
MATA KULIAH KEPERAWATAN MATERNITAS
PRODI D III KEPERAWATAN FAKULTAS KESEHATAN UNIVERSITAS THAMRIN JAKARTA
NAMA MAHASISWA : …………………………………………

TINGKAT : …………………………………………
TANGGAL PRAKTEK : …………………………………………
TEMPAT PRAKTEK : …………………………………………
PROSEDUR : PEMERIKSAAN ANTE NATAL CARE ( ANC)
NO LANGKAH-LANGKAH YA TIDAK KET

Persiapan alat :
1. Tensimeter
2. Stetoskope
3. thermometer
4. linek/dopler
5. Hammer refleks
6. Metline/meteran
7. Timbangan
8. Alat ukur tinggi badan
9. Sarung tangan
10. kapas sublimate dlm tempatnya
1 Mencuci tangan
2 Menjelaskan kepada klien, menjaga privasi, kemanan dan
kenyamanan
3 Pemeriksaan umum
- keadaan umum dan kesadaran klien
- menimbang berat badan
- mengukur tinggi badan
- memeriksa tanda-tanda vital
4 Pemeriksaan Rambut : adakah ketombe , kerontokan
5 Pemeriksaan Kepala : benjolan, nyeri, bentuk kepala
6 Hidung :
- ada pilek, mimisan, riwyat alergi
- Keluar cairan /tidak
- Palpasi : nyeri atau tidak
7 Muka : adakah kloasma gravidarum
8 MuluT
- keadaan bibir ada stomatitis/tidak
- Keadaan gigi ada yang berlubang /tidak
- Ada pembengkakan tonsil
9 Telinga :
- Kedua telinga tanyakan ada suara berdengung/tidak
- Keluar cairan/tidak
10 Leher :
- Ada hyperpigmentasi/tidak
- Ada pembesaran kel.tyroid/tidak, dgn menyuruh ibu
- menelan ludah dan palpasi lehernya.
- Ada pembesaran Vena jugularis / tidak
11 Ketiak : ada pembesaran kel. Limfe, Raba dgn 3 jari dibawah dan
2 jari keatas
12 Auskultasi jantung paru
13 Pemeriksaan toraks
- Memeriksa payudara dan putting susu
- Tanyakan ASI sudah keluar/blm
- Lihat : kebersihannya, simetris atau tidak
- Adakah : pembengkakan, kemerahan, raba hangat, tekan
nyeri/tidak
14 Putting susu :Puncak besar/datar,menonjol, Tenggelam/ anjurkan
utk nipple exercise
16 Pemeriksaan perineum
- Kebersihan ( Jika kotor lakukan vulva hygine)
NO LANGKAH-LANGKAH YA TIDAK KET
- Pengeluaran pervagina, varises Vagina
- Rectum: adakah haemoroid
17 Pemeriksaan ekstermitas bawah
- Edema
- Varises
- Refleks patela
18 - Jelaskan hasil pemeriksaan kepada ibu
- Buat jadwal kunjungan berikutnya
- Ingatkan hak- hal penting yang membuat ibu harus melakukan
kunjungan ulang di luar jadwal
19 Melakukan pencatatan dan pelaporan hasil pemeriksaan
20 Tekhnik pemeriksaan ( komunikasi terapeutik, sistematika)
Penilaian Jakarta,
Total item yang dikerjakan x 100 % = Penguji
Jumlah item
( )
NAMA MAHASISWA : …………………………………………

TINGKAT : …………………………………………
TEMPAT PRAKTEK : …………………………………………
PROSEDUR : MEMBERIKAN IMUNISASI TT PADA IBU HAMIL SECARA INTRAMUSKULAR
NO LANGKAH – LANGKAH DILAKUKAN KET

YA TIDAK
Persiapan alat
a. Kapas alcohol dalam tempatnya
b. Spuit 3 cc
c. Obat Tetanus Toxoid 0,5 cc
d. Bak Instrumen
1 Mencuci tangan
2 Menjelaskan kepada pasien tentang tindakan yang akan
dilakukan
3 Mendekatkan alat dan bahan

4 Membuka vial obat
5 Membuka spuit
6 Memasukkan Obat ke dalam spuit
7 Mengeluarkan Udara dari dalam spuit
8 Menganjurkan ibu untuk duduk atau berbaring
9 Membuka pakaian pada lokasi yang akan diinjeksi (paha
bagian luar atau 1/3 lengan atas)
10 Mendesinfeksi daerah yang akan diinjcksi menggunakan
kapas alkohol
11 Memasukkan obat secara perlahan sampai habis
12 Sebelum rnemasukkan obat aspirasi terlebih dahulu
13 Setelah obat habis spuit ditarik, kemudian desinfektan
kembali daerah yang telah diinjeksi
14 Alat - alat dirapikan
15 Cuci tangan
Penilaian :
Jakarta,…………………
Jumlah prosedur yang dilakukan = ………..=……… Penguji
Jumlah prosedur kerja 15
(…………………………………..)
NAMA MAHASISWA : …………………………………………

TINGKAT : …………………………………………
TEMPAT PRAKTEK : …………………………………………
PROSEDUR : MELAKSANAKAN TINDAKAN MANAJEMEN NYERI PERSALINAN KALA I

YA TIDAK
1 Mencuci tangan
2 Menjelaskan kepada pasien tentang tindakan yang akan
dilakukan
3 Menjelaskan bahwa nyeri persalinan adalah hal yg normal

4 Mengkaji skal nyeri
5 Menjelaskan cara-cara untuk mengurangi rasa nyeri :
a. Tekhnik relaksasi nafas dalam
b. Tekhnik distraksi
c. Tekhnik efflurage
d. Tekhnik counter pressure (tekanan pd sacrum)
e. Hidroterapi
f. dll
6 Mengidentifikasi manajemen nyeri yang akan digunakan
sesuai kebutuhan klien
7 Mengatur posisi klien
8 Melakukan tekhnik manajemen nyeri sesuai kebutuhan
pasien
9 Mengikutsertakan keluarga dalam pelaksanaan tindakan
manajemen nyeri
10 Mengidentidifikasi respon klien setelah melakukan tindakan
11 Dokumentasikan hasil tindakan
12 Cuci tangan
Penilaian : Jakarta,…………………
………………………….
NAMA MAHASISWA : …………………………………..

TINGKAT : ………………………..
PROSEDUR : MELAKSANAKAN PERTOLONGAN PERSALINAN NORMAL
YA TIDAK
1 Persiapan Alat :
1. Handuk besar 2 buah
2. Alat Pelindung Diri : Celemek, Topi, Masker, Kacamata
3. Duk steril 2 buah
4. Waslap 2 pasang
5. Pakaian ibu 1 set
6. Pakaian bayi 1 set
7. Partus set
8. Hecting set
9. Baskom berisi cairan clorin 0,5%
10. Kapas DTT
11. Obat-obatan : lidocain, oksitosin 1 ampul
12. Spuit 1 buah
13. Sarung tangan steril 4 pasang
14. Ember kotor
2 Mengenali tanda dan gejala kala II
3 Menyiapkan pertolongan persalinan
a. Memastikan kelengkapan alat
b. Mengenakan celemek plastik
c. Mencuci tangan
d. Memakai sarung tangan steril
e. Menghisap oksitosin 10 U kealam tabubg suntik
4 Memastikan pembukaan lengkap dan keadaan janin baik
a. Membersihkan vulva dan perineum
b. Memastikan pembukaan servik lengkap
c. Mendekontaminasi sarung tangan ke larutan clorin 0,5%
d. Memeriksa denyut jantung janin (DJJ)
5 Menyiapkan ibu dan keluarga untuk membantu proses
bimbingan meneran
a. Memberitahu ibu pembukaan sudah lengkap & keadaan janin
baik
b. Meminta bantuan keluarga untuk menyiapkan posisi ibu untuk
meneran
6 Melakukan pimpinan meneran
Menganjurkan ibu untuk berjalan, berjongkok mengambil
7 posisi yg nyaman
8 Persiapan pertolongan kelahiran bayi
a. Letakkan handuk bersih diatas perut ibu
b. Letakkan kain yg bersih dilipat 1/3 bagiab dibawah bokong ibu
c. Membuka partus set
d. Memakai sarung tangan steril
9 Menolong kelahiran bayi
a. Lahir kepala
1) Saat kepala bayi terlihat di vulva, lindungi perineum dgn
satu tangan yang dilapisi kain bersih, meletakkan tangan
yg lain di kepala bayi, membantu lahirnya kepala keluar
2) Jika ada mekonium & cairan ketuban, segera hisap mulut
dan hidung bayi dgn penghisap lendir De Lee
3) Memeriksa lilitan tali pusat
4) Menunggu hingga kepala bayi melakukan putaran paksi
luar
b. Lahir bahu
c. Lahir badan dan tungkai
YA TIDAK
10 Penanganan bayi baru lahir
a. Lakukan penilaian APGAR
b. Keringkan tubuh bayi
c. Periksa kembali uterus
d. Beritahu ibu bahwa akan disuntik oksitosin
e. Menyuntik oksitosin IM di 1/3 paha atas distal lateral
f. Jepit tali pusat dgn klem
g. Pemotongan & pengikatan tali pusat
h. Letakkan bayi agar ada kontak kulit ibu ke kulit bayi
i. Menyelimuti ibu dan bayi dengan kain hangat dan pasang topi
bayi
11 Penatalaksanaan aktif persalinan kala III
a. Memindahkan klem pada tali pusat
b. Palpasi kontraksi dan menstabilkan uterus
c. Menunggu uterus berkontraksi melakukan penegangan
talipusat
d. Mengeluarkan plasenta
e. Rangsangan taktil (masase) uterus
12 Menilai perdarahan
a. Memeriksa kedua sisi plasenta
b. Mengevaluasi adanya laserasi vagina dan perineum dan
menjahit laserasi
13 Melakukan prosedur pasca persalinan
a. Menilai ulang uterus dan kontraksi
b. Biarkan bayi tetap kontak kulit ke kulit didada ibu palingsedikit
1 jam
c. Setelah 1 jam, lakukan penimbangan atau pengukuran bayi,
beri tetes mata antibiotik dan vitamin K 1 mg IM di paha kiri
anterolateral
d. Setelah 1 jam pemberian vit K, berikan imunisasi hepatitis B
di paha kanan anterolateral
Evaluasi
14 a. Lanjutkan pemantauan kontraksi
b. Ajarkan ibu cara masase uterus
c. Evaluasi dan estimasi jumlah kehilangan darah
d. Periksa TTV dan kandung kemih
e. Periksa kembali bayi dan pastikan bayi bernafas dgn baik
15 Kebersihan dan keamanan
a. Tempatkan semua peralartan bekas pakai dalam larutan
clorin 0,5%
b. Buang bahan-bahan yang berkontaminasi kedalam tempat
sampah
c. Membersihkan ibu dgn air DTT, bantu ibu memakai pakaian
bersih
d. Memastikan bahwa ibu nyaman. Bantu ibu memberikan ASI,
dan anjurkan keluarga untuk memberikan ibu minuman dan
makanan
e. Mendekontaminasi tempat yg digunakan untuk melahirkan
dgn larutan klorin 0,5 % dan bilas dengan air bersih
f. Mencelupkan sarung tangan kotor kedalam larutan klorin
0,5%
g. Cuci tangan
16 Melengkapi partograf. Periksa TTV dan asuhan kala IV
Nilai akhir = Jumlah prosedur yang dilakukan (Ya) = …………..

Jumlah seluruh prosedur 58
Penguji
(………………………………………….)
NAMA MAHASISWA : …………………………………………

TINGKAT : …………………………………………
TEMPAT PRAKTEK : …………………………………………
PROSEDUR : MEMBERIKAN SUNTIKAN VITAMIN K PADA BAYI BARU LAHIR

YA TIDAK
Persiapan alat
b. Spuit 1 cc
c. Vitamin K
d. Bak Instrumen
1 Mencuci tangan
2 Menjelaskan kepada ibu tentang tindakan yang akan
dilakukan pada bayinya

4 Membuka ampul obat
5 Membuka spuit
8 Mendesinfeksi daerah yang akan diinjcksi menggunakan
kapas alkohol
9 Menggunakan ibu jari dan telunjuk untuk meregangkan area
injeksi
10 Menggunakan tangan dominant untuk memegang spuit dan
tusukkan jarum dengan sudut 90 derajat
11 Melakukan aspirasi
12 Memasukkan vitamin K secara perlahan-lahan ke area injeksi
13 Mengangkat jarum dengan cepat dan tekan daerah
penusukan dengan kapas alkohol
15 Cuci tangan
Penilaian :
………………………….
NAMA MAHASISWA : …………………………………………

TINGKAT : …………………………………………
TEMPAT PRAKTEK : …………………………………………
PROSEDUR : MELAKSANAKAN PELAYANAN KB (SUNTIK KB)

YA TIDAK
Persiapan alat
b. Spuit 3 cc
c. Obat Depo Provera / Cyclofem
d. Bak Instrumen
1 Mencuci tangan
2 Menjelaskan kepada pasien tentang tindakan yang akan dilakukan
4 Membuka vial obat
5 Membuka spuit
8 Menganjurkan ibu untuk berbaring dengan posisi sim (sesuai
dengan kenyamanan pasien)
9 Membuka pakaian pada lokasi yang akan diinjeksi
10 Mendesinfeksi daerah yang akan diinjcksi menggunakan kapas
alkohol
11 Memasukkan obat pada daerah 1/3 bagian luar SIAS
12 Sebelum rnemasukkan obat aspirasi terlebih dahulu
13 Obat dimasukkan
14 Setelah obat habis spuit ditarik, kemudian desinfektan kembali
daerah yang telah diinjeksi
16 Cuci tangan
Penilaian :
Jumlah prosedur yang dilakukan = ………..=………
Penguj
(……………………………………..)
TEMPAT :
PROSEDUR : PERAWATAN PERINEUM (VULVA HYGIENE)
No ASPEK YANG DINILAI DILAKUKAN KET

YA TIDAK
Persiapan alat :
a. Baskom mandi berisi air suhu 41 - 43 C/
botol cebok
b. Selimut mandi
c. Kapas sublimat
d. Washlap 1 - 2 buah
e. Tissue
f. Sarung tangan
g. Handuk mandi
h. Bengkok
I. Pispot/bedpan
j. Perlak
Cara kerja :
Jelaskan tujuan dan prosedur yang akan
1 dilakukan
2 Persiapan alat dan dekatkan alat kepasien
3 Jaga privaciy klien, pasang sampiran
4 Cuci tangan
5 Pakai sarung tangan bersih
6 Pasang selimut mandi dengan cara segitiga
7 Lepaskan pakaian bagian bawah klien
Anjurkan dan bantu pasien miring kekiri,
8 perawat memasang
perlak dan pasang bedpan
Pasien dibantu telentang kembali dan
9 siapkan dalam
posisi dorsal recumbent.
Lalu lipat selimut mandi segitiga ke arah
10 abdomen
Letakan bengkok & kom kecil berisi kapas
11 sublimat diantara
kedua tungkai
Siram perineal dengan air hangat dalam
12 botol cebok
Keringkan dengan washlap lipatan paha dan
13 perinium
Dengan kapas sublimat, labia mayora kanan
14 dan kiri diber
sihkan, dilanjutkan dengan labia minor
kanan, kiri dan
bagian tengah. Tiap kali ganti kapas, kapas
kotor dibuang
ke bengkok
15 Bantu klien mengeluarkan pispot dan perlak
16 Pasang pakaian bagian bawah klien
17 Lepas sarung tangan dan letakan dibengkok
18 Rapikan klien dan Berikan posisi nyaman
19 Rapikan alat dan cuci tangan
20 Tanyakan respon klien
Dokumentasikan tindakan yang telah
21 dilakukan
Penilaian
Jumlah yang dilakukan x 100% = .......................
Jumlah prosedur
Penguji
( )
NAMA MAHASISWA :
TINGKAT :
TANGGAL PRAKTEK :
TEMPAT PRAKTEK :
PROSEDUR : MEMANDIKAN BAYI DAN PERAWATAN TALI PUSAT
YA TIDAK
Persiapan Alat
a. Meja mandi bayi dan pengalas
b. Handuk mandi, sabun mandi bayi
c. Waslap mandi 2 bh, 1 bh kom air hangat
d. Bak mandi bayi berisi air hangat
e. Pakaian bersih bayi : Popok, baju bayi
topi, sarung tangan dan kaki, kain
pembedong bayi.
f. Kapas lembab dalam tempatnya
g. Kapas cebok dalam tempatnya
h. Timbangan bayi, termometer
i. Buku catatan, pulpen, jam yang ada
second,
Alat Untuk Perawatan Tali Pusat
j. Baki instrumen steril berisi :
pengikat tali pusat steril, sarung
tangan steril, kassa steril
k. Korengtang steril pada tempatnya
l. Minyak telon, bedak baby, sisir bayi
m. Sarung tangan bersih
n. Tempat sampah
Persiapan Perawat
o. Masker dan celemek
Prosedur Kerja
1 Persiapan alat
2 Menjelaskan tujuan & prosedur kerja
3 Mencuci tangan
4 Bawa alat ke dekat pasien
5 Menjaga privacy pasien dengan
menutup sampiran
6 Menggunakan masker dan celemek
7 Bayi diangkat kemeja mandi, letakan
pada posisi yang aman
8 Ukur suhu axila bayi
9 Mata bayi dibersihkan dengan kapas
lembab dari bagian dalam keluar,
setiap usapan harus diganti
10 Pakaian bayi ditanggalkan dan dimasuk
kan kedalam ember tempat pakaian
kotor, bila bayi b.a.b / b. a.k, bersihkan
dengan kapas cebok sampai bersih dan
buang ketempat sampah
11 Timbang berat badan bayi
12 Bersihkan wajah bayi dengan waslap
basah tanpa sabun
YA TIDAK
13 Basahi tubuh bayi dengan waslap ,
sabuni mulai dari kepala bayi, leher
tangan, jari, ketiak, dada, perut,
punggung, kaki dan terakhir alat
harus dibersihkan dengan baik
14 Ambil waslap yang lain, bersihkan tubuh
bayi dari sabun mulai dari kepala, leher
sampai dengan alat kelamin
15 Masukkan bayi kedalam bak mandi bayi
dengan hati-hati, kemudian bilas tubuh
bayi sampai bersih
16 Bayi diangkat dari bak mandi, diletakkan
diatas handuk dan keringkan mulai dari
kepala sampai kekaki ( perhatikan
lipatan harus kering, ada kelainan kulit
atau tidak )
Perawatan Tali Pusat
17 Lepaskan kasa pembungkus tali pusat
18 Pakai sarung tangan steril
19 Perhatikan tali pengikat , bila longgar
diikat dengan tali pusat yang disediakan
20 Keringkan tali pusat dengan kassa steril
dari ujung kepangkal tali pusat
21 Tali pusat yang telah kering dibungkus
dengan kassa steril
22 Buka sarung tangan alat-alat dirapikan
23 Berikan minyak telon, pakai gurita K/P
pakai popok bayi, baju, sarung tangan dan
kaki
24 Beri talk/ bedak, rambut disisir, pakai topi
25 Bayi dibedong, diberikan pada ibunya
26 Alat-alat dirapihkan
27 Cuci tangan dan dokumentasikan
Penilaian
Jumlah prosedur yang dilakukan X 100 % =

Jumlah prosedur kerja
Jakarta ……………………
Penguji
( )
NAMA MAHASISWA :
TANGGAL :
JUDUL PROSEDUR : PERAWATAN PAYUDARA MASA NIFAS
NO LANGKAH- LANGKAH TINDAKAN YA TIDAK KETERANGAN
PERSIAPAN ALAT
1 Kapas secukupnya
2 Minyak/baby oil
3 Waslap 2 buah
4 bengkok
5 Baskom kecil 2 buah berisi air hangat dan dingin
6 Handuk sedang 2 buah
FASE INTRAKSI
1 Cuci tangan
2 Bawa alat ke kedekat pasien
3 Jelaskan tujuan dan prosedur
4 Buka baju dan BH pasien
5 Pasang handuk di bawah dada pasien dan
punggung pasien
6 Kompres putting susu ibu dengan kapas yang
telah dibasahi minyak selama 5 menit, agar
kotoran disekitar putting susu terangkat
7 Tuangkan minyak secukupnya
8 Friction
Sokong payudara kiri dengan tangan kiri, kanan
dengan tangan kanan, 3 jari tangan yang
berlawanan membuat gerakan memutar sam
bil menekan dari pangkal payudara dan ber
akhir pada putting susu, setiap payudara 3 -5
Gerakan
NO LANGKAH- LANGKAH TINDAKAN YA TIDAK KETERANGAN
9 Massage:
Tempatkan kedua telapak tangan diantara
kedua payudara. Urutlah payudara dari tengah
keatas sambil mengangkat kedua payuara
dan lepaskan kedua payudara perlahan-
lahan. Lakukan gerakan ini 30 kali.
10 Sokong payudara dengan satu tangan, sedang

kan tangan lain mengurut payudara dengan
sisi kelingking dari arah tepi ke arah putting
susu . Lakukan gerakan ini 30 kali
11 Pengompresan: kompres kedua payudara dgn

menggunakan air hangat selama 2 menit dan
air dingin selama 1 menit secara bergantian
dan diakhiri dengan air hangat.
12 lakukan pemijatan pada punggung ibu. Dari
arah bahu sampai punggung ibu untuk
merangsang hormon prolaktin. Lakukan sampai
10 kali.
13 Rapihkan pasien, pakaikan kembali BH dan
baju
14 Anjurkan ibu untuk melakukan perawatan
payudara minimal 2 kali dalam sehari.
15 Rapihkan alat
16 Cuci tangan
17 Doumentasikan tindakan
Penilaian

Penguji
( )
PROGRAM STUDI D III KEPERAWATAN UNIV. MH. THAMRIN
NAMA MAHASISWA : .....................................................................

TINGKAT : .....................................................................
TANGGAL PRAKTEK : ....................................................................
PROSEDUR : perawatan episiotomi
NO LANGKAH-LANGKAH DILAKUKAN KETERANGAN
YA TIDAK
FASE PERSIAPAN
PERSIAPAN ALAT
a. Kapas sublimat dlm tempatnya
b. Perlak dan pengalas
c. Kassa steril
d. Bethadine
e. Selimut mandi
f. Pispot/bedpan, botol berisi air hangat dengan
suhu 40-43 c untuk cebok
g. Tissue
h. Bengkok
i. Sarung tangan bersih dlm tempatnya
j. Ember tempat pakain kotor
FASE PRE INTERAKSI
1 Mengecek kebutuhan pasien
2 Menyiapkan alat ke dekat pasien
FASE INTERAKSI
3 Memberi salam terapeutik
4 Mengevaluasi
5 Melakukan kontrak (waktu, tempat, prosedur)
6 Menjelaskan tujuan prosedur
FASE KERJA
7 Cuci tangan
8 Jaga privacy pasien (tutup sampiran)
9 Atur posisi pasien aga rposisi kerja nyaman
10 Pakai selimut mandi, selimut pasien diturunkan
dibagian bawah tempat tidur, atur selimut mandi 1
ujung diantara kedua tungkai klien, 2 ujungnya
mengarh ke masing-masing tempat tidur dan ujung
lain mengarah ke dada klien
12 Lepaskan pakaian bawah klien, atur selimut mandi
13 Siapkan botol yang berisi air cebok
14 Pasang alas bokong dan perlaknya
15 Pasang pispot/badpan dibawah bokong pasien
16 Gunakan sarung tangan pada tangan kiri
17 Lipat keatas ujung bawah selimut mandi diantara
kali klien ke arah abdomen
18 Buka labia mayora kanan dan kri dengan tangan
yang menggunakan sarung tangaan
19 Ambil botol cebok, siram air hangat dari arah vulva
ke perineal
20 Angkat pispot dari bawah bokong pasien
21 Dekatakn kapas sublimat dalam tempatnya dan
bengkok diantara dua kaki klien
22 Gunakan sarung tangan pada tangan yang dominan
(tangan kanan)
NO LANGKAH-LANGKAH DILAKUKAN KETERANGAN
YA TIDAK
23 Ambil kapas sublimat dengan tangan dominan
secukupnya, tangan non dominan membuka labia,
bersihkan dengan mengusap dari atas ke bawah
dari labia mayora yang terjauh dari perawat,
kemudian terdekat, labia minora terjauh kemudian
yang terdekat, terakhir bersihkan dari atas vulva
sampai bawah (perineum) dengan sekali usap dan
kapas yang ktor buang ke dalam bengkok
24 Ambil kassa steril kemudian tungkan bethadine
diatas kassa , letakkan kassa bethadine diatas luka
episiotomi
25 Keringkan dengan tissu , lipatkan ujung selimut
mandi kearah belakang, bantu klien untuk miring
26 Bersihkan daerah anal dengan mengusap dari arah
vagina keanus dengan satu gosokkan, ulangi
sampaibersih dan keringkan menggunakan tissue
27 Bantu pasien untuk terlentang, perlak dan pengalas
diangkat
28 Lepaskan sarung tangan
29 Bantu pasien menggunakan pakaian bagian bawah
30 Ganti selimut mandi dengan selimut klien
31 Rapihkan dan atur posisi klien agar nayamn
32 Tanyakan kepada pasien apakah sudah merasa
nyaman, dan beritahu klien kalau tindakan sudah
selesai
33 Buka sampiran
34 Rapihkan alat
35 Cuci tangan
FASE TERMINASI
36 Evaluasi respon pasien
37 Melakukan pencatatan dan pendokumentasian
Penilaian
Jumlah prosedur yang dilakukan X 100 % = ………….

Penguji
( )
PRODI D III KEPERAWATAN UNIVERSITAS. MH. THAMRIN
NAMA MAHASISWA : ……………………………………………………………………

TINGKAT : …………………………………………………………………..
TANGGAL PRAKTEK : …………………………………………………………………..
TEMPAT PRAKTEK : …………………………………………………………………..
PROSEDUR : MENGGANTI BALUTAN POST OPERASI SECTIO CESAR
NO LANGKAH-LANGKAH TINDAKAN DILAKUKAN KETERANGAN
YA TIDAK
FASE PERSIAPAN
1. Balutan steril dalam bak instrument steril berisi :
 Pinset 2 (1 anatomis, 1 cirurgis)
 Gunting
 Kassa steril
 Kom untuk larutan antiseptic
 Depper
 Lidi kapas
2. Sarung tangan steril
3. Sarung tangan bersih sekali pakai
4. Larutan pembersih yg diresepkan oleh dokter
5. Gunting verban
6. Larutan garam fisiologis
7. Pinset bersih 2 buah
8. Plester / dermafik/ tegaderm
9. Kantong tahan air utk sampah
10.Bengkok
11.Alcohol
12.Selimut mandi
13. Perlak pengalas
FASE PRA INTERAKSI
1 Mengecek kebuthan klien
2 Menyiapkan alat ke dekat pasien
FASE INTERAKSI
3 Memberikan salam terapeutik
5 Melakukan kontrak ( waktu, tempat, dan prosedur)
6 Menjelaskan tujuan prosedur pada pasien
7 Tutup ruangan/ tirai disekitar tempat tidur
FASE KERJA
8 Cuci tangan
9 Pasang sarung tangan
11 Ambil kantong sekali pakai dan buat lipatan diatasnya,
letakkan dalam jangkauan area kerja, letakkan
bengkok dekat pasien
12 Bantu klien pada posisi nyaman dan gunakan selimut
mandi
13 Instruksikan pasien untuk tidak menyentuh area luka
atau pera latan steril
14 Lepaskan plester dengan melepaskan ujung dan
menariknya dengan perlahan, sejajar pada kulit dan
mengarah pada balutan, jika masih terdapat plester
pada kulit bersihkan dengan alcohol ( Balutan
dermafix/tegaderm jangan menggunakan alcohol)
15 Dengan pinset angkat balutan, buang ke dalam
kantong plastic/ bengkok
16 Observasi karakter dan drainase pada balutan
17 Buka bak instrument steril, tempatkan pada meja,
gunting balutan, pinset harus tetap pada bak steril
atau ditempatkan pada penutup steril yang terbuka
NO LANGKAH-LANGKAH TINDAKAN DILAKUKAN KETERANGAN
YA TIDAK
18 Buka sarung tangankotor
19 Tuangkan cairan pembersih (NACL dan bethadin ) ke
dalam kom steril
20 Gunakan sarung tangan steril
21 Insepksi luka, perhatikan kondisi luka integritas
jahitan/ kerapatan luka (jika perlu palpasi luka dengan
tangan dominan)
22 Bersihkan luka dengan larutan antiseptic yang
direspkan atau larutan garam fisiologis dengan
menggunakan kapas lidi . gunakan 1 kapas lidi untuk 1
kali usapan
23 Bersihkan luka dari daerah kurang terkontaminasi ke
area kontaminasi, gerkan menjauh dari insisi atau tepi
luka
24 Oleskan salep sesuai yang diresepkan
25 Pasang kasa kering tepat pada permukaan luka,
kemudian pasang dermafik/tegaderm secara
sempurna
25 Angkat perlak pengalas
27 Bantu pasien pada posisi semula
FASE TERMINASI
28 Informasikan keadaan luka pada klien
29 Mengevaluasi respon pasien
30 Kontrak rencan kegiatan selanjutnya
31 Rapikan alat
33 Dokumentasi
Penilaian

Penguji
( )
PRODI D III KEPERAWATAN UNIVERSITAS. MH. THAMRIN
NAMA MAHASISWA : ……………………………………………………………………

TINGKAT : …………………………………………………………………..
TANGGAL PRAKTEK : …………………………………………………………………..
TEMPAT PRAKTEK : …………………………………………………………………..
PROSEDUR : MELAKSANAKAN PENYULUHAN KESEHATAN (kelompok)

YA TIDAK
FASE PERSIAPAN
Persiapan Alat :
1. Leaflet
2. Lembar Balik / Booklet
3. Alat Peraga
1 Membuat rancangan penyuluhan (satpel)
2 Menyiapkan setting penyuluhan (tempat &
lingkungan)
3 Menyiapkan alat bantu peraga
4 Menyiapkan audience
FASE PRE INTERAKSI
5 Memberi salam
6 Perkenalan
7 Kesepakatan waktu
8 Apersepsi
9 Reviuw
FASE KERJA
10 Menjelaskan materi penyuluhan
11 Mendemonstrasikan bila perlu ada yang
didimonstrasikan
12 Memberi kesempatan kepada audiens untuk
bertanya
FASE TERMINASI
13 Mengakhiri penjelasan materi
14 Memberi pertanyaan kepada audiens
tentang hal-hal yang dijelaskan
15 Membuat kesimpulan
16 Menutup penyuluhan
17 Memberi salam
18 Dokumentasi penyuluhan
Penilaian

Penguji
( )
MATA KULIAH PROMOSI KESEHATAN
NAMA MAHASISWA : …………………………………………

TINGKAT : …………………………………………
TEMPAT PRAKTEK : …………………………………………
PROSEDUR : MELAKSANAKAN PENYULUHAN KESEHATAN

YA TIDAK
Persiapan Alat :
4. Leaflet
5. Lembar Balik / Booklet
6. Alat Peraga
1 Membuat rancangan penyuluhan (satpel)
2 Menyiapkan setting penyuluhan (tempat &
lingkungan)
3 Menyiapkan alat bantu peraga
4 Menyiapkan audience :
Pra Interaksi
 Memberi Salam
 Perkenalan
 Kesepakatan Waktu
 Apersepsi
 Reviuw
5 Interaksi
 Menjelaskan materi penyuluhan
 Melakukan demonstrasi bila ada yang perlu
didemonstrasikan
 Memberikan kesempatan pada audiens
untuk bertanya
6 Evaluasi / Terminasi
 Mengakhiri penjelasan Materi
 Memberi pertanyaan kepada audien
tentang hal-hal yang dijelaskan
 Menyimpulkan tentang hal-hal yang telah
dijelaskan
 Memberi salam
7 Merapikan alat/bahan
Penilaian

Penguji
( )
MATA KULIAH KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH II
TINGKAT II SEMESTER IV
Nama Mahasiswa :..........................

Prosedur : CEK KESADARAN (GCS)
YA TIDAK
Persiapan alat
A. Hand Scond bersih
B. Senter
C. Tensi
D. Stetoskop
E. Jam tangan
F. Termometer
G. Tisue
H. Bengkok
I. Alat tulis
B.Fase Interaksi
C. Fase Kerja
8 Cuci tangan
12 Mulai lakukan penilaian GCS : terlebih dulu dengan
rangsang suara pada pasien dengan memanggil nama
pasien atau meminta pasien membuka mata boleh
dengan menyentuh bahu pasien. Kemudian lihat
respon MATA,MOTORIK, dan VERBAL
13 Bila hasil kurang baik bisa melakukan Cek GDS dengan
rangsang nyeri boleh pada daerah perut atau lengan
pasien. Lihat respon MATA, MOTORIK, dan VERBAL
14 Nilai respon MATA/EYES (RESPON MEMBUKA MATA)
pasien dengan angka :
 Membuka Mata Spontan (4)
 Membuka Mata Dengan Stimulus Suara (3)
 Membuka Mata Dengan Stimulus Nyeri (2)
 Tidak Dapat Membuka Mata (1)
15 Nilai respon VERBAL (SUARA) pasien dengan angka :
 Mengucapkan kalimat dan orientasi Baik (5)
 Mengucapkan kalimat tapi gelisah/ menjerit
jerit/seperti melindur (confused) (4)
 Kata tidak jelas (INAPROPRIATE) (3)
 Suara yang tidak jelas artinya hanya berupa
rintihan/gumam (2)
 Tidak ada suara (1)
16 Nilai respon MOTORIK (PERGERAKAN) pasien dengan
angka :
Dilakukan dengan rangsang suara/perintah
 Gerak ektremitas atau bagian tubuh mengikuti
perintah (6)
Dilakukan dengan rangsang nyeri
 Gerakan tubuh dengan mampu melokalisir nyeri
(5)
 Gerak tubuh dilakukan untuk menghindari nyeri
(4)
YA TIDAK
 Gerakan tubuh fleksi ketika dilakukan rangsang
nyeri (3)
 Gerakan tubuh ektensi ketika dilakukan rangsang
nyeri(2)
 Tidak ada reaksi ketika diberi rangsang nyeri (1)
17 Jumlahkan nilai GCS tentukan tingkat kesadaran
pasien :
Komposmentis : GCS 13 – 15
Apatis : GCS 10 – 12
Somnolen : GCS 8 - 9
Spor coma(Prekoma) : GCS 4 - 6
Koma : GCS 3
18 Jika nilai akhir 3. Langjutkan dengan pemeriksaan
reaksi pupil terhadap cahaya
19 Jika reaksi pupil positif, lanjutkan dengan cek tanda
vital : tensi, nadi, respirasi, suhu
20 Rapihkan pasien
D.Fase Terminasi
23 Rapikan alat
24 Cuci tangan
25 Dokumentasi

Jakarta...................
Penguji,
(...............................)
Nama Mahasiswa :..........................

Prosedur : Menilai Kekuatan Otot
YA TIDAK
Persiapan alat
B.Fase Interaksi
8 Jaga privasi pasien
C. Fase Kerja
9 Cuci tangan
10 Pakai hand scond
11 Posisikan pasien tidur anatomis
12 Cek kekuatan otot mulai dari tangan : minta pasien untuk
menggerakan jari jari kemudian tangan dan lengan. Gerakan
diawali dengan gerakan kesamping (bergeser), jika pasien
mampu lanjutkan gerakan untuk mengagakat tangan (gerakan
melawan gravitasi)
13 Cekkekuatan otot di daerah kakai: minta pasien untuk
menggerakan kakai. Gerakan diawali dengan gerakan kesamping
(bergeser), jika pasien mampu lanjutkan gerakan untuk
mengagakat tangan (gerakan melawan gravitasi)
14 Nilai kekuatan otot pasien dengan angka :
0. Tidak ada kontraksi
1. Terdapat kontraksi tapi tidak bisa bergeser
2. Hanya ada pergeseran atau gerakan sendi
3. Dapat mengadakan gerakan melawan gravitasi tapi tidak bisa
melawan gravitasi (mengangkat sebentar kemudian jatuh
sendiri)
4. Dapat melawan gravitasi tapi tidak dapat melawan tahanan
pemeriksa (lemah)
5. Dapat melawan tahanan pemeriksa dengan kekuatan penuh
D.Fase Terminasi
17 Rapikan alat
18 Cuci tangan
Dokumentasi hasil kekuatan otot dengan cara :
19 Lengan kanan Lengan kiri
Kaki kanan Kaki kiri

Jakarta............................
Penguji,
(...............................)
PRODI DIII PERAWATAN UNIVERSITAS MH.THAMRIN
NAMA MAHASISWA :
PROSEDUR : MENGGANTI BALUTAN BASAH
YA TIDAK
PERSIAPAN ALAT
Balutan steril dalam bak instrumen steril
•Balutan kasa steril
•Kom untuk larutan antiseptik / pembersih
•Depper
•Lidi kapas
•Salep (jika dipesankan)
Sarung tangan steril
Sarung tangan bersih sekali pakai
Larutan pembersih yang diresepkan oleh dokter
Gunting perban
Larutan garam fisiologis
Pinset bersih 2 buah
Plester pengikat atau balutan sesuai kebutuhan
Kantong tahan air untuk sampah
Bengkok
Alkohol
Selimut mandi
Perlak pengalas
Pengangkat perekat/ was bensih ( tidak harus )
Alat pengukur luka (tidak harus)

B.Fase Interaksi
7 Jaga privasi
C. Fase Kerja
8 Cuci tangan
9 Pakai pelindung wajah/masker/barak skort/hand scond
10 Bantu klien pada posisi nyaman dan gunakan selimut mandi pasien hanya
untuk memanjakan tempat luka
11 Instruksikan pasien untuk tidak menyentuh area luka atau peralatan
steril
13 Ambil kantong sekali pakai dan buat lipatan diatasnya, letakan dalam
jangkauan area kerja, letakan bengkok di dekat pasien
14 Lepaskan plester, ikatan atau balutan dengan pinset bersih
Lepaskan plester dengan melepaskan ujung dan menariknya dengan
perlahan, sejajar pada kulit dan mengarah pada balutan. Jika masih
terdapat plester pada kulit bersihkan dengan alcohol
16 Jika balutan merekat pada jaringan di bawahnya, jangan dibasahi,
perlahan bebaskan balutan dari eksudat yang mongering. Ingatkan klien
tentang penarikan penarikan dan ketidak nyamanan
YA TIDAK
18 Buang balutan kotor pada bengkok. Lepaskan sarung tangan dengan
menarik bagian dalam keluar buang pada bengkok
19 Buka bak instrument steril, tempatkan pada meja disamping klien.
Gunting balutan, pinset harus tetap pada bak instrument steril atau
ditempatkan pada penutup steril yang terbuka
20 Lepas sarung tangan kotor dan kenakan sarung tangan steril
21 Inspeksi luka, perhatikan kondisi, letak drain, integritas jahitan atau
penutupan kulit dan karakter drainase ( Jika perlu palpasi luka dengan
tangan non dominant)
22 Bersihkan luka dengan larutan antiseptic yang diresepkan atau larutan
garam fisiologis dengan menggunakan pinset. ( gunakan satu kasa untuk
setiap usapan)
23 Bersihkan luka dari area kurang terkontaminasi ke area terkontaminasi,
gerakan menjauh dari insisi atau tepi luka
24 Pasang kasa tepat pada permukaan luka. Jika luka dalam secara perlahan
bentuk kasa seperti kemasan dengan menekuk tepi kasa menggunakan
pinset, secara perlahan masukkan kasa kedalam luka sehingga semua
permukaan luka kontak dengan kasa basah.
25 Pasang kasa steril kering diatas kasa basah
26 Tutup dengan kasa, pasang plester diatas balutan atau fiksasi dengan
perban atau pengikat
27 Bantu klien pada posisi nyaman
D.Fase Terminasi
30 Rapikan alat
32 Dokumentasi
PENILAIAN
Jumlah yang dinilai
Jakarta,……………………………………
Mahasiswa Penguji
( ) ( )
NAMA MAHASISWA :
PROSEDUR : MENJAHIT LUKA / HEACTING
YA TIDAK
PERSIAPAN ALAT :
14. Bak steril berisi I : jarum otot dan jarum kulit, benang steril jika tdk dalam
tempatnya, kasa steril, kom kecil 2 buah, duk bolong, pinset anatomis,
pinset cirugis, nal puder)
15. Bak steril II berisi, pinset, kasa
16. Sarung tangan steril ( 2 pasang)
17. Cairan normal saline (Nacl 0.9%)
18. Cairan antiseptic / betadine
19. Korentang steril dan tempatnya
20. Perlak dan pengalasnya
21. Obat anastesi
22. Plester
23. Gunting plester
24. Bengkok
25. Disposible syringe / spuit 5 cc
26. Larutan H2O2/perhidrol
27. Celemek
28. Masker
A. Fase Preinteraksi
B. Fase Interaksi
C. Fase Kerja
8 Cuci tangan dan keringkan
9 Pakai masker dan celemek
10 Pasang pengalas
11 Dekatkan bengkok
12 Buka bak streril I
14 Bersihkan luka menggunakan cairan antiseptic
15 Bila luka kotor dan dalam gunakan larutan H2 O2/perl hidrol 10%. Lalu bilas
lagi dengan NaCl, keringkan dengan kasa dan pinset
16 Jaringan disekitar luka dianastesi, membentuk kipas sampai semua area yg
akan di jahit mendapatkan anastesi
17 Buka sarung tangan
18 Buka set steril siapkan peralatan
19 Pasang hand scond steril
20 Pasang duk lobang
21 Tes luka yg dianastesi dengan sedikit menjepit luka dengan pinset, jika pasien
tidak merasa nyeri lagi / baal, bisa dilanjutkan dengan menjahit luka
22 Pegang jarum dengan menggunakan klem (nal puder)
23 Gunakan jarum untuk menjahit kulit atau otot,masukan benang ke lubang
jarum
24 Jahit luka. Jika luka dalam sampai jaringan otot,maka jahit lapis demi lapis
(jenis benang disesuaikan dengan jaringan yang robek, contoh:
catgut,chromic,side,dll)
25 Ikat benang dengan membentuk simpul.
ASPEK YANG DINILAI DILAKUKAN KET
NO YA TIDAK
26 Potong benang,sisakan sepanjang 1mm(untuk jahitan dalam),0.65 cm (jahitan
luar)
27 Lanjutkan menjahit luka sampai luka tertutup. Jarak jahitan satu dg yang
lainya + 1 cm
28 Oleskan normal salin/desinfectan pada jahitan.
29 Tutup dengan kassa steril.
30 Pasang plester/hipafix
D. Fase Terminasi
31 Memberitahu klien bahwa tindakan sudah selesai sekaligus mengecek respon
pasien
32 Rapihkan alat dan pasien
33 Lepaskan sarung tangan
34 Cuci tangan
35 Dokumentasi tindakan
PENILAIAN :
Jakarta,………………………………
PENGUJI
( )
NAMA MAHASISWA :
PROSEDUR : BIDAI TEKAN
YA TIDAK
1 PERSIAPAN ALAT
1. Elastis Verban sesuai kebutuhan
2. Mitela segitiga
3. Alat ganti balutan jika dibutuhkan
B.Fase Interaksi
8 Jaga privasi
C. Fase Kerja
9 Cuci tangan
10 Jika pasien ada luka lakukan perawatan luka sampai selesai
11 Lakukan balutan dengan cara
A. Jika di tangan atau kaki
1. Mulai dari daerah yang jauh dari tubuh
2. Lakukan balutan dengan membentuk pola bersilang
3. Jika ada luka perdarahan, pola bersilang ditempatkan diatas lokasi
perdarahan
4. Jika elastic verban kurang, lakukan penyambungan dengan
terlebih dahulu mengkaitkan verban yang lama
5. Jika sudah selesai, kaitkan sisa elastic verban dengan sedikit
melipat ujung elastic kearah dalam
B. Jika dikepala
1. Mulai dari bagian puncak kepala, dari arah depan ke belakang.
2. Dari belakang tarik ke samping kanan atau kiri kepala
3. Tekuk dibagian depan, tarik ke arak kanan atau kiri berlawanan
dari arah sebelumnya
4. Lakukan penekukan di bagian belakang kepala, lalu tarik lagi
serahan dengan nomor 2.
5. Lakukan kegiatan no 3 kembali
6. Jika area kepala bagian puncak sudah tertutup semua, elastic
verban bisa dililitkan mengelilingi kepala.
7. Kaitkan elastic verban
C. Jika dibahu
JIKA PAKAI MITELA
1. Tekuk siku pasien. Mulai dari bawah lengan ditarik ke bahu yang
serseberangan dengan lengan yang ditekuk (bagian ujung lancip
mitela ada dibawah siku)
2. Temukan 2 ujung mitela didepan dan belakang bahu lalu ikat
3. Ambil mitela segi tiga yang lebih panjang, buat menjadi segi empat.
Ikatkan ke belakang.
D.Fase Terminasi
14 Rapikan alat
16 Dokumentasi
PENILAIAN
Jumlah yang dinilai
Jakarta,……………………………………
Mahasiswa Penguji
( ) ( )
NAMA MAHASISWA :
PROSEDUR : BIDAI KERAS

YA TIDAK
PERSIAPAN ALAT :
1. Bak steril berisi : Pinset anatomis dan cirugis, kasa, 2 Kom, gunting
2. Sarung tangan steril ( 2 pasang)
3. Cairan normal saline
4. Cairan antiseptic / betadine
5. Korentang steril dan tempatnya
6. Perlak dan pengalasnya
7. Plester
8. Gunting verban dan plester
9. bengkok
10. Larutan H2O2/perhidrol
11. Celemek
12. Masker
13. Kasa gulung
14. Bidai keras / spalk yang telah dililit dengan kain yang lembut atau kasa minimal 2
B. Fase Interaksi
C. Fase kerja
8 Cuci tangan
9 Pasang pengalas
10 Dekatkan bengkok
11 Buka bak streril dan siapkan alat dan bahan steril
13 Bersihkan luka menggunakan cairan antiseptic, periksa apakah ada fraktur, bila ada
perdarahan cari sumbernya dan lakukan penekan pada sumber perdarahan.
MINIMALKAN PERGERAKAN
14 Bila luka kotor dan dalam gunakan larutan H2 O2/perl hidrol 10%. Lalu bilas lagi
dengan NaCl, keringkan dengan kasa dan pinset
15 Berikan balutan pada luka, jika ada perdarahan maka sumberperdarahan harus
dibalut tekan
16 Pasang bidai pengalas (letakan pada bagian bawah lokasi fraktur) mengangkat daerah
fraktur harus SATU GERAKAN, MENGANGKAT BAGIAN ATAS DAN BAGIAN BAWAH
FRAKTUR SECARA BERSAMAAN.
17 Pastikan bidai menyanggah dua sendi , dan luruskan lokasi fraktur secara hati2
18 Pasang bidai yang berikutnya. USAHAKAN PANJANG BIDAI SAMA RATA
19 Ikat seluruh bidai dengan posisi menyanggah/ menjepit lokasi fraaktur dengan
menggunakan kasa gulung. Pengikatan diatas dan dibawah lokasi fraktur jangan
mengikat lokasi fraktur
20 Jika sudah selesai ikatkan ujung kasa sehingga berbentuk simpul
21 Cek pulsasi daerah distal, usakan jangan terjadi sianosis apa lagi nekrosis. Jika ada
tanda sianosis segera longgarkan ikatan
D. Fase Terminasi
22 Rapihkan pasien
23 Rapihkan alat, buka clemek dan masker
24 Buka hand scond
YA TIDAK
25 Cuci tangan
26 Dokumentasi
PENILAIAN :
Jakarta,………………………………
MAHASISWA PENGUJI
( ) ( )
NAMA MAHASISWA :
PROSEDUR : Memakai Kruk
YA TIDAK
PERSIAPAN ALAT :
1. Pita pengukur
2. Kruk berujung karet
PROSEDUR KERJA
B.Fase Interaksi
C. Fase Kerja
7 Cuci tangan
8 Ukur panjang kruk : 3 sampai 4 jari lebar dari aksila ke titik
15 cm kearah lateral
9 Posisikan pegangan kruk dengan siku fleksi pada sudut 20
sampai 25 derajat.
10 Pastikan bahwa jarak antara bantalan kruk dan aksila
selebar 3-4 jari
11 Instrukan klien untuk melakukan langkah tiga poros.
Langkah 3 poros dibentuk bila kruk ditempatkan 15 cm di
depan lalu tarik kesamping kanan dan kiri
12 Ajarkan kliien salah satu dari cara berjalan dibawah ini
1. Caraberayun cara yang sering digunakan oleh

paraplegi
1 2
3 4
2. Cara berjalan 4 titik
1 2
3 4
13 Cara duduk
a. Klien diposisikan pada tengah depan kursi dengan
sisi belakang kaki menyentuh kursi
b. Klien memegang kedua kruk dengan tangan
berlawanan dengan tungkai yang sakit.
c. Tangan yang tidak memagang kruk meraih tangan
kursi
d. Rendahkan tubuh ke kursi
14 Cara bangun dari duduk
a. Posisi duduk agak maju kedepan
b. Tangan yang sejajar dengan kaki yang sakit
menahan dikursi/ di tempat tidur
c. Tangan yang lainya bertumpu pada kruk
d. Berlahan angkat badan sampai berdiri.
e. Pindahkan satu kruk ke tangan yang sejajar
dengan kaki yang cidera
PENILAIAN
Jumlah yang dinilai
Jakarta,……………………………………
Mahasiswa Penguji
( ) ( )
Nama Mahasiswa :..........................

Prosedur : ROM (RANGE OF MOTION)
YA TIDAK
Persiapan alat
1 Mengecek kebutuhan klien : dengan cek kekuatan
otot. Jika hasilnya lemah lakukan ROM secara pasif
(dibantu perawat), jika pasien masih kuat lakukan
ROM aktif (dilakukan oleh pasien senidir, perawat
mengawasi)
B.Fase Interaksi
C. Fase Kerja
9 Cuci tangan
10 Pakai hand scond bersih
11 Lakukan ROM dengan hati hati dan lembut, setiap
gerakan sebanyak 3-5 kali.
12 KEPALA DAN LEHER.
Fleksi ,Ekstensi, Hiperekstensi
Perawat menghada pasien. Tangan perawat
mengangkat dari kanan dan kiri kepala, gerakan fleksi
dan ekstensi, usahakan hingga menyentuh dada
Fleksi dan ekstensi
Hiperesktensi
13 Kepala dan leher

Lateral fleksi.
Posisi perawat masih sama.Miringkan kepala klien ke
kiri dan kekanan hingga telinga klien menyentuh bahu
YA TIDAK
14 Kepala dan leher
Rotasi
Posisi perawat masih sama. Putarkan kepala pasien
hingga dagu menyentuh bahu dengan perlahan dan
tidak dipaksakan
15 Bahu
Fleksi dan ekstensi
Fleksi dari posisi samping tubuh ke depan ke atas
(180°)
Ekstensi mengembalikan lengan klien ke posisi
disamping tubuh (180°) / posisi awal sebelum fleksi
16 Hiperektensi
Gerakan tangan sampai dibelakang tubuh lalu tarik
kedepan tubuh. (dilakukan jika pasien tidur miring,
duduk atau berdiri.
17 Abduksi dan adduksi

Abduksi : gerakan lengan menjauhi tubuh dan menuju
kepala klien sampai tangan diatas kepala (180°)
Adduksi : Menurunkan tangan kesamping tubuh
sampai tangan bersangkutan menyentuh tangan pada
posisi sebelahnya (kembali keposisi sebelum abduksi)
YA TIDAK
18 Rotasi bahu internal dan eksternal .
Letakan lengan disamping tubuh klien sejajar dengan
bahu, siku membentuk sudut 90° . Gerakan lengan ke
bawah hingga telapak tangan menyentuh tempat tidur
jika pasien terbaring
19 Sirkumduksi
20 SIKU
Fleksi dan ekstensi
21 Hiperekstensi
22 LENGAN
Supinasi dan pronasi
YA TIDAK
23 PERGELANGAN TANGAN
Fleksi, ekstensi dan hiperekstensi : Tekuk kebawah
pergelangan tangan, luruskan lalu tekuk keatas
24 Abduksi
Buka dan pisahkan jari-jari tangn sejsuh mungkin
kemudian kembalikan ke posisi semula
25 Fleksi Ulnar
Bengkokan pergelangan tangan kearah kelingking
kemudian kembali lagi keposisi awal
26 JARI-JARI TANGAN
Fleksi dan ekstensi : bengkokkan jari-jari tangan
(menggenggam) lalu buka keposisi semula
27 Hiperekstensi jari-jari
Bengkokan jari-jari tangan kebelakang sejauh mungkin
YA TIDAK
28 Abduksi dan adduksi jari jari tangan.
Buka dan pisahkan jari jari tangan (dimekarkan 30°)
kemudian kembalikan ke posisi semula
29 Ibu jari : Abduksi dan aduksi. Gerakan ibu jari kearah

empat jari yang lainya (empat jari lainya tetap
merapat), kemudia ibu jari dijauhkan dari 4 jari yang
lain
30 Oposisi
Temukkan ujing ibu jari dengan ujung jari lainya
secara bergantian.
31 PAHA
Fleksi dan ekstensi. Ayunkan kaki kedepan kemudian
kembali lagi ke posisi semual
YA TIDAK
32 Hiperekstensi
Ayunkan kaki kebelakang sejauh mungkin, lalu
kembali lagi keposisi semula
33 Abduksi dan Aduksi.

Tarik kaki kesamping menjauhi tubuh, lalu kembalikan
ke keposisi awal (mendekati tubuh)
34 Internal dan eksternal rotasi.

Putar kaki dan tungkai kearah dalam, lalu putar kearah
luar
35 Sirkumduksi
Tarik kaki kebelakang lalu buat putaran, kembalikan
kedepan, lalu ulangi lagi gerakan kebelakang dan
memutar.
YA TIDAK
36 LUTUT
Fleksi dan ektensi. Tekuk lutut lalu ayunkan kaki ke
belakang dan kembali keposisi semula.
37 Pergelangan Kaki
Dorsifleksi dan plantarfleksi
38 Kembalikan pasien ke posisi yang nyaman

39 Cuci tangan
40 Lepas hand scond
41 Hal hal yang harus diperhatikan dalam tindakan :
1. Rom dilakukan minimal 2 kali dalam sehari
2. ROM dilakukan berlahan sehingga tidak
melelahkan pasien
3. Perhatikan umur pasien, kondisi sakit dan tanda
vital pasien
D.Fase Terminasi
44 Rapikan alat
45 Cuci tangan
46 Dokumentasi

Jakarta...................
Penguji,
(...............................)
PRODI DIII KEPERAWATAN UNIVERSITAS MH.THAMRIN
NAMA : .......................................................................................
TINGKAT : .......................................................................................
TANGGAL PRAKTEK : .......................................................................................
TEMPAT PRAKTEK : .......................................................................................
PROSEDUR : ISOLASI PASIEN
NO LANGKAH – LANGKAH YA TIDAK KET

Persiapan Alat :
1. Masker
2. Sarung tangan
3. Tutup kepala
4. Pakaian khusus
5. Larutan desinfektan (mis: lysol)
1 Cuci tangan
2 Memakai pakaian khusus
3 Memakai masker (jika penyakitnya menular
melalui saluran pernafasan)
4 Memakai tutup kepala
6 Memindahkan pasien ke kamar isolasi
7 Setelah menolong pasien, perawat segera melepas
sarung tangan, masker, tutup kepala dan mencuci
tangan.
8 Masker dan sarung tangan masukkankedalam air
larutan Lysol
9 Pakaian khusus di digantungkan ditempat yang
sudah ditentukan.
10 Cuci tangan
Penilaian :
Jumlah prosedur yang dilakukan .......... X 100% = ............
Jakarta, ...........................................
Penguji
( )
PRODI DIII KEPERAWATAN UNIVERSITAS MH.THAMRIN
NAMA : .......................................................................................
TINGKAT : .......................................................................................
TANGGAL PRAKTEK : .......................................................................................
TEMPAT PRAKTEK : .......................................................................................
PROSEDUR : PEMASANGAN RESTRAIN EKSTREMITAS
NO LANGKAH – LANGKAH YA TIDAK KET

Persiapan Alat :
 Tali Fiksasi/restrain ekstremitas (yg dipasang
di pergelangan tangan/kaki)
1 Cuci tangan
2 Kaji apakah klien membutuhkan restrain, jika
mengganggu upaya kebutuhan terapi dan
menimbulkan resiko cedera.
3 Jelaskan pada klien dan keluarga bahwa
pemasangan restrain ini bersifat sementara dan
melindungi klien dari cedera
4 Inspeksi area pemasangan restrain (perhatikan
kondisi kulit)
5 Dekatkan alat dan jelaskan kesiapan pemasangan
restrain
6 Sesuaikan tinggi tempat tidur dan turunkan
pembatas tepi tempat tidur pada sisi terdekat
perawat
7 Berikan bantalan pada kulit dan penonjolan
tulang (jika perlu) sebelum memasang restrain
8 Pasang restrain dan pastikan tidak mengganggu
selang intravena / lainnya
9 Ikatkan restrain ke bagian rangka tempat tidur yg
dapat digerakkan
10 Amankan restrain dengan ikatan yg mudah
dilepas (pelepasan yg cepat jika kondisi darurat)
11 Untuk pemeriksaan masukkan 2 jari dibawah
restrain yg telah dikencangkan (restrain yg terlalu
kencang menimbulkan konstriksi sirkulasi).
restrain harus dilepas setiap 2 jam.
12 Cuci tangan
Penilaian :
Jumlah prosedur yang dilakukan .......... X 100% = ............
Jakarta, ...........................................
Penguji
( )
PRODI D III KEPERAWATAN
NAMA MAHASISWA :
PROSEDUR : Memindahkan Klien Dari Tempat Tidur Ke Kursi Roda
NO ASPEK YANG DINILAI DILAKUKAN RASIONAL
YA TIDAK
PERSIAPAN ALAT:
a. Tempat tidur
b. 1 bantal besar
c. Kursi roda
d. Sarung tangan bersih (jika
diperlukan)
PROSEDUR KERJA
1 Cuci tangan , gunakan sarung tangan Mengurangi transmisi mikroorganisme
(jika diperlukan)
2 Persiapan alat
3 Identifikasi klien dengan tepat
4 Jelaskan tujuan dan prosedur pada klien Membantu menurunkan kecemasan dan
meningkatkan kerjasaman klien
5 Jaga privasi klien, tutup sampiran Memberikan kenyamanan klien
6 Kaji kekuatan otot,mobilisasi Menentukan tingkat fisiologis dan kognitif
sendi,paralisis, toleransi aktifitas dan klien untuk berperan serta dalam tehnik
kemampuan klien mengikuti instruksi memindahkan
7 Bantu klien duduk di sisi tempat
tidur,Letakkan kursi roda pada posisi 45-
900 dan kunci pengaman roda.
8 Pastikan klien stabil Mengurangi resiko terpeleset selama
berpindah
9 Lebarkan kaki perawat menjadi terbuka Memberikan keseimbangan dengan
dasar penyokong lebar
10 Fleksikan pinggul dan lutut perawat, Merendahkan pusat gravitasi perawat ke
luruskan lutut perawat sama dengan objek yang diangkat dan memberikan
lutut klien stabilisasi lutut ketika klien berdiri
11 Tegakkan klien untuk berdiri pada Memberikan sedikit usaha otot untuk
hitungan ketiga dengan meluruskan mengangkat klien.
pinggul dan tungkai perawat, jaga lutut
sedikit fleksi.
12 Putar kaki klien yang terjauh dari kursi Mempertahankan sokongan pada klien
selama mendapatkan ruang yang cukup
bagi klien untuk bergerak
13 Instruksikan klien untuk menggunakan Meningkatkan kestabilan klien
lengan bersandar pada kursi untuk
topangan.
14 Fleksikan pinggul dan lutut perawat Mencegah cedera akibat mekanika
selama menurunkan klien ke kursi tubuh yang buruk
15 Kaji kesejajaran klien yang sesuai untuk Mencegah cedera pada klien akibat
duduk kesejajarn tubuh yang buruk
16 Buka sandaran kaki kursi roda
17 Letakan telapak kaki klien pada
sandaran kaki kursi roda
18 Buka sampiran
19 Lepaskan sarung tangan dan cuci
tangan
20 Dokumentasi
Sikap
21 Melakukan tindakan secara sistematis

22 Komunikatif dengan klien
23 Percaya diri
Keterangan:
Nilai = Jumlah tindakan yang dilakukan (ya) x 100
23
=………………………..
Tanggal,………………………..
Paraf Penguji
( )
NAMA MAHASISWA :
PROSEDUR : Memindahkan Klien Dari Tempat Tidur Ke Brankar/TT Lain

YA TIDAK
PERSIAPAN ALAT:
a. Tempat tidur
b. Brankar
c. Tiga orang perawat
d. Sarung tangan bersih (jika diperlukan)
PROSEDUR KERJA
1 Cuci tangan , gunakan sarung tangan (jika diperlukan) Mengurangi transmisi
mikroorganisme
2 Persiapan alat
3 Identifikasi klien dengan tepat
4 Jelaskan tujuan dan prosedur pada klien Membantu menurunkan
kecemasan dan
meningkatkan
kerjasaman klien
5 Jaga privasi klien, tutup sampiran Memberikan
kenyamanan klien
6 Kaji kekuatan otot,mobilisasi sendi,paralisis, toleransi Menentukan tingkat
aktifitas dan kemampuan klien mengikuti instruksi fisiologis dan kognitif
klien untuk berperan
serta dalam tehnik
memindahkan
7 Pastikan rem brankar terkunci
8 Tiga orang perawat yang hampir sama tinggi berdiri Mencegah perputaran
bersebelahan menghadap sisi tempat tidur kien tubuh. Kesejajaran tubuh
klien dipertahankan
9 Setiap orang bertanggung jawab untuk satu dari tiga area; Mendistribusikan berat
kepala dengan bahu, pinggul dan paha dengan badan klien
pergelangan kaki klien.
10 Setiap orang membuat dasar sokongan yang lebar dengan Meningkatkan
kaki terdekat brankar berada di depan, dengan lutut sedikit keseimbangan dan
fleksi menurunkan pusat
gravitasi pengangkat.
11 Lengan pengangkat diletakkan dibawah kepala dengan Mendistribusikan berat
bahu, pinggul dan paha dengan tungkai bawah, dengan klien diatas lengan
jari-jari tangan mereka terkunci melingkari sisi bagian tubuh bawah perawat.
klien yang lain
12 Pengangkat memutar klien kearah dada mereka. Memindahkan beban
kerja ke dasar
sokongan pengangkat.
13 Pada hitungan ketiga, klien diangkat dan dipegang kea rah Memudahkan
dada perawat pengangkat bekerja
sama dan mengangkat
klien dengan aman
14 Pada hitungan ke dua dari tiga, perawat melangkah ke Memindahkan badan ke
belakang dan memutar kea rah brankar brankar
15 Perawat menurunkan klien secara perlahan ke pusat Mempertahankan
brankar dengan mempleksikan lutut dan pinggul mereka kesejajaran tubuh
sampai siku mereka berada setinggi brankar selama pindah
16 Kaji kesejajaran tubuh klien Mencegah cedera pada
klien akibat kesejajarn
tubuh yang buruk
17 Naikan sisi brankar Mencegah klien terjatuh
18 Observasi klien(observasi kesejajaran tubuh yang benar Mengurangi risiko
dan adanya tekanan) cedera dari perpindahan
berikutnya dan
pengaturan posisi
19 Buka sampiran
21 Dokumentasi
YA TIDAK
Sikap
22 Melakukan tindakan secara sistematis
23 Komunikatif dengan klien
24 Percaya diri
Keterangan:
Nilai = Jumlah tindakan yang dilakukan (ya) x 100
24
=………………………..
Tanggal,………………………..
Paraf Penguji
( )
NAMA :
PROSEDUR : BACKRUB / PIJAT PUNGGUNG
Ya Tidak
A. Fase Pra Interaksi
1.
1. Persiapan Alat
2. Selimut Mandi
3. Handuk Mandi
4. Minyak Pijit / Lotion
6. Waskom berisi air hangat
7. Sabun mandi
B. Fase Interaksi
2. Mencuci tangan
3. Bawa alat kedekat paaien
4. Atur tempat tidur senyaman mungkin untuk
memudahkan perawat melakukan pijat punggung.
5. Jaga privacy pasien/ tutup sampiran
6. Pakai sarung tangan
7. Beri posisi pasien prone atau sim dengan
punggung pasien menghadap perawat
8. Buka area punggung, bahu, lengan, dan bagian
posterior.
9. Tutup area yang tidak diperlukan dengan
menggunakan selimut mandi
10. Ambil minyak pijit secukupnya, tuangkan ditelapak
tangan, gosokan pada punggung pasien, lakukan
pemijatan secara sirkular dari area sakral ke
punggung, lengan bagian atas. Lakukan berulang
sampai 2- 3 menit ( Gunakan memijit dengan ibu jari
dan ke empat jari yang lainnya.
11. Akhiri pijatan dengan gerakan usapan panjang dan
katakan kepada pasien bahwa pijatan sudah selesai
dilakukan
12. Bersihkan tubuh pasien dari minyak dengan
menggunakan waslap lembab, sabuni, bersihkan
dengan air bersih dan keringkan dengan handuk
mandi.
13. Bantu pasien untuk memakai pakaiannya.
14. Bantu pasien pada posisi yang nyaman.
15. Rapihkan alat
16. Lepaskan sarung tangan, cuci tangan
C. Fase Terminasi
17. Mengevaluasi respon klien
18. Melakukan kontrak yang akan datang
19. Melakukan dokumentasi tindakan dan hasil
Keterangan:
Ya = dilakukan
Tidak = tidak melakukan
PENILAIAN :
JUMLAH YANG DILAKUKAN x 100% =
Jakarta, ………………………..
PENGUJI
(…………………)
NAMA MAHASISWA :
PROSEDUR : MEMBERIKAN KOMPRES BASAH AIR BIASA (COOLER BLANKET)
N ASPEK YANG DINILAI DILAKUKAN KETERANGAN
O YA TIDAK
1 Persiapan Alat
1. Waskom kecil berisi air biasa/dingin
2. Pengalas
3. Waslap / beberapa kasa
4. Sampiran jika perlu
5. Sarung tangan jika perlu
2 Mengecek kebutuhan klien termasuk suhu tubuh
B.Fase Interaksi
C. Fase Kerja
8 Cuci tangan
9 Pakai sarung tangan jika perlu
10 Pasang alas dibawah area yang akan dikompres
11 Masukan waslap / kasa kedalam waskom yang berisi air lalu peras
sampai lembab
12 M eletakan waslap pada bagian yang memerlukan antara lain : dahi,
ketiak, lipat paha
13 Mengganti waslap setiap kali dengan waslap yang sudah direndam
air (atau angkat waslap lama rendam dalam air dan pasangan lagi).
Lakukan sampai suhu tubuh turun
14 Rapihkan pasien jika sudah selesai
D.Fase Terminasi
17 Rapikan alat
18 Lepas sarung tangan jika dipakai dan cuci tangan
PENILAIAN :
Jakarta,………………………………
PENGUJI
( )
M.A KEPERAWATAN DASAR PRODI D III KEPERAWATAN
NAMA MAHASISWA :
PROSEDUR : MEMBERIKAN KOMPRES PANAS BULI BULI (WARMER BLANKET)
YA TIDAK
1 PERSIAPAN ALAT
1. Buli buli panas dan sarungnya
2. Termos berisi air panas
3. Termometer air panas
4. Lap kerja
5. Boleh dilengkapi dengan sarung tangan
B.Fase Interaksi
C. Fase Kerja
8 Cuci tangan
9 Melakukan pemanasan pendahuluan pada buli buli dengan cara :
mengisi buli buli dengan air panas, kencangkan penutupnya,
membolak balik buli buli berulang kali kemudian kosongkan buli buli
10 Menyiapkan dan mengukur suhu air panas (50-60°C)
11 Mengisi buli buli dengan air panas sebanyak ½ bagian, dengan cara :
 Isi buli buli ½
 Letakan buli buli dimeja datar
 Bagian atas buli buli dilipat sampai degan air kelihatan dibagian
leher buli buli (untuk membuang udara)
 Tutup dengan rapat
12 Memeriksa buli buli apakah bocor/ tidak
13 Keringkan dan masukan dalam sarung tangan
14 Bawa buli buli
15 Pakai sarung tangan jika dibutuhkan
16 Atur posisi pasien
17 Letakan buli buli pada area yang memerlukan
18 Ganti air buli buli setiap 20 menit
19 Kaji secara teratur kondisi pasien
20 Rapihkan pasien
D.Fase Terminasi
23 Rapikan alat
PENILAIAN :
Jakarta,………………………………
PENGUJI
( )
NAMA MAHASISWA :
PROSEDUR : KLISMA / ENEMA GLISERIN
YA TIDAK
PERSIAPAN ALAT
Baki beralas / Trolley diatasnya terdapat :
16. Selimut mandi
17. Perlak dengan pengalas
18. Syringe gliserin
19. Basin/ bengkok
20. Gliserin dalam tempatnya yang di campur dengan air panas
21. Kom kecil
22. Pispot
23. Sampiran
24. Tissue
25. Waslap 2 buah
26. Baskom 2 buah
27. Handuk
28. Sabun
29. Handscoon bersih
30. Pispot
B.Fase Interaksi
C. Fase Kerja
7 Cuci tangan
11 Ganti selimut klien dengan selimut mandi
12 Lepaskan pakaian bawah klien
13 Atur posisi klien:
c. Dewasa : posisi sims dengan membelakangi perawat
d. Bayi dan anak : posisi dorsal recumbent dengan dibawahnya
diberi pispot
14 Pasang perlak dan pengalasnya
15 Teteskan gliserin pada punggung tangan untuk memeriksa
kehangatan kemudian tuangkan ke kom kecil
16 Isi syring gliserin 10-20 ml dan keluarkan udara
17 Setelah klien berada pada posisi miring tangan non dominan
membuka anus klien sambil tangan dominan memasukan syring
gliserine dalam anus sampai dengan rectum secara perlahan-lahan,
lalu letakan bengkok dekat anus.
18 Masukan syring gliserin 7-10 cm untuk orang dewasa dan 5-7,5 cm
untuk anak serta 2,5-3,75 cm untuk bayi
19 Masukan gliserin dengan cara mendorong plunger syring gliserin

perlahan-lahan sambil menganjurkan klien untuk menarik nafas
panjang dalam
YA TIDAK
20 Cabut syringe dan letakkan dalam bengkok, bantu klien untuk BAB
c. Bantu klien untuk ke toilet bila klien di indikasikan mobilisasi
d. Untuk klien dengan keadaan umum yang lemah dan harus
bedrest total gunakan pispot
21 Pasang pispot
22 Bersihkan daerah perineal pada klien yang buang air besar pada
pispot
e. Bersihkan dengan menggunakan tissue
f. Ambil waslap dan bersihkan dengan air sabun pada daerah
perineal
g. Bilas dengan air bersih
h. Keringkan dengan handuk
23 Angkat perlak dengan pengalasnya
24 Ganti selimut mandi dengan selimut tidur klien
25 Bantu menggunakan pakaian bawah klien
26 Rapihkan klien
27 Buka sampiran
D.Fase Terminasi
30 Rapikan alat
32 Dokumentasikan tindakan, catat warna, konsistensi feses, adanya
distensi abdomen dan respon klien
PENILAIAN :
Jakarta,………………………………
PENGUJI
( )
Nama Mahasiswa :
PROSEDUR : MENYIAPKAN TEMPAT TIDUR PASCA BEDAH
(SURGICAL BED/ aether bed)
YA TIDAK
PERSIAPAN ALAT
 Alas kasur
 Sprei / Laken besar
 Alas/perlak
 Laken kecil / Stiklaken
 Sprei sedang / Bovenlaken
 Selimut (2 buah)
 Sarung Bantal
 Buli-buli panas
 Perlak dan handuk
PROSEDUR KERJA :
1 Mencuci tangan
2 Mempersiapkan alat dengan meletakkan alat-alat tenun yang
sudah dilipat dan disusun diatas meja bersih
3 Memasang alas kasur dan mengikatkan tali-talinya kearah dalam
pada rangka tempat tidur pada tiap sudut
4 Meletakkan laken dengan lipatan memanjang yang menentukan
garis tengahnya ditengah-tengah tempat tidur
5 Memasukkan laken pada bagian kepala kurang lebih 25 cm
dibawah kasur kemudian dibuat sudut.
6 Memasukkan laken pada bagian kaki kurang lebih 25 cm
dibawah kasur dan dibuat sudut.
Jika laken tidak sesuai ukurannya maka masukkanlah bagian
kepala lebih banyak dari pada bagian kaki
7 Masukkan laken bagian sisi ke bawah kasur (sisi tempat
perawat berdiri)
8 Meletakkan perlak melintang kurang lebih 50cm dari garis kasur
bagian kepala, demikian juga steak laken, dan masukkan sama-
sama ke bawah kasur
9 Meletakkan bovenlaken secara terbalik dengan jahitan lebar di
bagian kepala mulai garis kasur, masukkan bagian kaki ke
bawah kasur
10 Meletakkan selimut kurang lebih 25 cm dari garis kasur bagian
kepala dan masukkan bagian kaki ke bawah kasur
11 Melipat bovenlaken bagian atas tepat diatas garis selimut
12 Memasukkan bantal kedalam sarungnya dan meletakkan bantal
dengan bagian tertutup ke jurusan pintu
13 Mnyelesaikan sisi yang lain seperti sisi yang tadi
14 Membentangkan gulungan perlak dan handuk pada bagian
kepala
15 Meletakkan buli-buli panas diatas laken bagian kaki, diarahkan
mulut buli-buli kearah pinggir tempat tidur
16 Memasang selimut tambahan hingga menutup seluruh
permukaan tempat tidur
17 Mengangkat buli-buli panas sebelum pasien dibaringkan setelah
kembali dari akmar bedah
18 Mencuci tangan
PENILAIAN :
Jakarta,………………………………
PENGUJI
( )
NAMA MAHASISWA :
PROSEDUR : PEMERIKSAAN TANDA-TANDA VITAL
YA TIDAK
1 Persiapan Alat
1. Termometer dalam tempatnyalengkap
2. 3 botol masing- masing beris larutan sabun , desinfektan (lysol) dan
air bersih
3. Bengkok
4. Tissue/ kassa
5. Polse toler/ jam tangan
6. Tensimeter lengkap
7. stetoskop
8. Tersedia buku catatan
9. Alat- alat lengkap tersimpan dalam baki dengan memakai alat
10. Waslap
11. Hand scond (sarung tangan)
B.Fase Interaksi
C. Fase Kerja
9 Cuci tangan
11 Pengaturan posisi pasien berbaring / duduk
12 Menurunkan aiar raksa sampai batas reservoir
13 Bila perlu lengan baju pasien dibuka, jika ketiak pasien basah harus
dikeringkan
14 Termometer dipasang tepat pada tengah ketiak dijepitkan, lengan pasien
dilipat di dada. Biarkan selama 10 menit. Sambil menunggu lakukan
pemeriksaan nadi, pernafasan dan tekanan darah
15 Menetukan tempat pengukura nadi dengan menggunakan tiga jari : jari
telunjuk, tengah, manis
16 Tangan tekuk kearah dada atau lengan yang bersebrangan
17 Menghitung denyut nadi dalam 1 menit
18 Mengitung pernafasan tanpa diketahui pasien selama 1 menit
19 Lakukan pemeriksaan tekanan darah
20 Lengan baju di buka / digulung
21 Manset tensimeter di pasang pada lengan atas
22 Manset di pasang tidak terlalu kuat
23 Meraba denyut nadi brachialis
24 Sekrup balon karet ditutup , pengunci air raksa dibuka
25 Mulailah menesi pasien dengan cara :
a. Mempopa balon karet pelan- pelan sampai denyut nadi brachialis tak
terdengar/teraba (naikan pompa 20-30 dari denyut nadi terakhir
yang dapat diraba), Letakan bel steteskop di area nadi brachialis
ATAU
b. Raba nadi brachialis, letakan bel steteskop diatas nadi brachialis,
pompa tensi meter dan dengarkan denyut nadi, naikan 20-30 dari
nadi terakhir yang terdengar.
YA TIDAK
26 Sekrup balon di buka perlahan- lahan, pandanga mata sejajar air raksa
27 Dengarkan bunyi sistol dan diastol
28 Manset dibuka dan digulung
29 Air raksa di masukkan dalam reservoir, kunci air raksa di tutup ,
tensimeter di tuutp dengan rapi
30 Setelah 10 menit, termometer di angkat langsung di baca dengan teliti
31 Termometer dibersihkan dengan larutan sabun, memakai tissue
kemudian di masukkan dalam larutan desinfektan lalu dibersihkan
dengan air bersihdan dikeringkan
32 Keringkan termometer jika lysol arahnya dari bawah ke atas, jika air
bersih dari arah bawah keatas
33 Rapihkan pakaian pasien
34 Perbaiki posisi pasien
35 Jelaskan pada pasien bahwa pemeriksaan telah selesai
D.Fase Terminasi
38 Rapikan alat
PENILAIAN :
Jakarta,………………………………
PENGUJI
( )
Nama Mahasiswa :.........................................

Prosedur : PROSEDUR NAFAS DALAM
YA TIDAK
2 Menyiapkan alat :
a. Bantal (2 atau 3 buah)
b. Tisu wajah
c. Segelas air
d. Sputum pot
e. Kom +tutup
B. Fase Interaksi
C. Fase Kerja
7 Cuci tangan
8 Atur posisi klien yang nyaman bagi klien dengan posisi setengah duduk
ditempat tidur atau dikursi atau dengan lying posisition,di tempat tidur
atau dikursi dengan satu bantal.
9 Fleksikan lutut klien untuk merilekskan otot abdomen
10 Tempatkan satu atau dua tangan pada abdomen.tepat dibawah tulang
iga.
11 Minta klien untuk menarik nafas dalam melalui hidung,jaga mulut tetap
tertutup.Hitung sampai 3 selama inspirasi
12 Konsentrasi dan rasakan gerakan naiknya abdomen sejauh
mungkin,tetapi kondisi rileks dan cegah lengkung pada punggung.Jika
ada kesulitan menaikan abdomen,tarik nafas dengan cepat,lalu nafas
kuat lewat hidung.
13 Hembuskan udara lewat bibir,seperti meniup dan ekspresikan csecara
perlahan dan kuat sehingga terbentuk suara hembusan tanpa
menggembungkan dari pipi.Tekhnik pursed lip breathing ini
menyebabkan resistensi pada pengeluaran udara paru,meningkatkan
tekanan di bronkus dan meminimalkan kolapsnya jalan napas sempit.
14 Konsentrasi dan rasakan turunnya abdomen dan konsentrasi otot
abdomen ketika ekspirasi.Hitung sampai 7 selama ekspirasi.
15 Gunakan latihan ini setiap kali merasakan nafas pendek dan tingkatkan
secara bertahan selama 5-10 menit,,4 kali sehari.Latihan teratur akan
membantu pernafasan tanpa usaha.Latihan ini dapat dilakukan dalam
posisi duduk tegap,berdiri dan berjalan.
D. Fase Terminasi
18 Rapikan alat
19 Cuci tangan
20 Dokumentasi
Jakarta...................
Penguji,
(...............................)
Nama Mahasiswa :.........................................

Prosedur : PROSEDUR BATUK EFEKTIF
YA TIDAK
2 Menyiapkan alat :
a. Bantal (2 atau 3 buah) jika diperlukan
b. Tisu wajah
c. Gelas minum dan air minum jika diperlukan
d. Sputum pot
e. Kom +tutup
f. Handuk pengalas
g. Peniti
h. Bengkok
i. Lysol
B. Fase Interaksi
C. Fase Kerja
7 Cuci tangan
8 Pasang sampiran
9 Atur posisi klien yang nyaman bagi klien dengan posisi
setengah duduk ditempat tidur atau dikursi atau
dengan lying posisition,di tempat tidur atau dikursi
dengan satu bantal.
10 Setelah menggunakan pengobatan bronkodilator (jika
diresepkan),tarik nafas dalam melalui hidung dan
tahan nafas untuk beberapa detik.
11 Batukan 2 kali,batuk pertama untuk melepaskan
mukus dan batuk kedua untuk mengeluarkan
sekret.Jika klien merasa nyeri dada saat batuk,tekan
dada dengan bantal,tampung sekret pada sputum pot
yang berisi lysol.
12 Untuk batuk menghembus,sedikit maju kedepan dan
ekspirasi kuat dengan suara “hembusan”.Tekhnik ini
menjaga jalan nafas terbuka ketika sekresi bergerak
ke atas dan keluar paru.
13 Inspirasi dengan nafas pendek cepat secara
bergantian (menghirup) untuk mencegah mukus
bergerak kembali kejalan nafas yang sempit
14 Istirahat
15 Hindari batuk yang terlalu lama karena dapat
menyebabkan kelelahan dan hipoksia.
D. Fase Terminasi
18 Rapikan alat
19 Cuci tangan
20 Dokumentasi

Jakarta...................
Penguji,
(...............................)
MATA KULIAH KEPERAWATAN JIWA
Nama Mahasiswa :
PROSEDUR : KOMUNIKASI TERAPEUTIK PADA PASIEN DENGAN
HARGA DIRI RENDAH KRONIK
YA TIDAK
FASE PERSIAPAN
1. Mempersiapkan klien untuk dilakukan tindakan
2. Mempersiapkan lingkungan yang nyaman
3. SP dipersiapkan sesuai kondisi klien
FASE ORIENTASI / PERKENALAN
4. Salam Terapeutik
5. Evaluasi Validasi (Sp2,3,4 dilakukan setelah kontrak waktu & tempat)
Kontrak :
6. Kesepakatan waktu
7. Kesepakatan tempat
8. Jelas topiknya
9. Jelas tujuan interaksinya
FASE KERJA (LANGKAH-LANGKAH TINDAKAN
KEPERAWATAN)
SP 1 Pasien
10. Mengidentifikasi kemampuan melakukan kegiatan dan aspek positif
pasien (buat daftar kegiatan)
11. Membantu pasien menilai kegiatan yang dapat dilakukan saat ini (pilih
dari daftar kegiatan) : Buat daftar kegiatan yang dapat dilakukan saat
ini
12. Membantu pasien memilih salah satu kegiatan yang dapat dilakukan
saat ini untuk dilatih
13. Melatih kegiatan yang dipilih (alat dan cara melakukannya)
14. memasukan pada jadual kegiatan untuk latihan dua kali per hari
SP 2 Pasien
15. Mengevaluasi kegiatan pertama yang telah dilatih dan berikan pujian
(dilakukan saat evaluasi validasi)
16. Membantu pasien memilih kegiatan kedua yang akan dilatih
17. Melatih kegiatan kedua kedua (alat dan cara)
18. Memasukkan pada jadual kegiatan untuk latihan: dua kegiatan masing2
dua kali per hari
SP 3 Pasien
1. Mengevaluasi kegiatan pertama dan kedua yang telah dilatih dan
berikan pujian (dilakukan saat evaluasi validasi)
2. Membantu pasien memilih kegiatan ketiga yang akan dilatih
3. Melatih kegiatan ketiga (alat dan cara)
4. Memasukkan pada jadual kegiatan untuk latihan: tiga kegiatan, masing-
masing dua kali per hari
SP 4 Pasien
1. Mengevaluasi kegiatan pertama, kedua, dan ketiga yang telah dilatih
dan berikan pujian (dilakukan saat evaluasi validasi)
2. Membantu pasien memilih kegiatan keempat yang akan dilatih
3. Melatih kegiatan keempat (alat dan cara)
4. Memasukkan pada jadual kegiatan untuk latihan: empat kegiatan
masing-masing dua kali per hari
FASE TERMINASI
5. Evaluasi respon klien secara subyektif
6. Evaluasi respon klien secara obyektif
7. Rencana Tindak Lanjut
8. Kontrak yang akan datang (topik, tempat, waktu)
DOKUMENTASI TINDAKAN KEPERAWATAN
9. Tindakan didokumentasikan dengan tepat
10. Prinsip pendokumentasian dilakukan
SIKAP
11. Tehnik komunikasi terapeutik
12. Sikap komunikasi terapeutik
13. Langkah-langkah tindakan keperawatan sesuai rencana
Nilai = Jumlah YA X 100 % = ……………………….
Jumlah aspek yang dinilai Jakarta, ………………..
Penguji
(………..…………)
Nama Mahasiswa :
PROSEDUR : KOMUNIKASI TERAPEUTIK PADA PASIEN DENGAN ISOLASI SOSIAL
YA TIDAK
FASE PERSIAPAN
4. Salam Terapeutik
Kontrak :
8. Jelas topiknya
FASE KERJA (LANGKAH-LANGKAH TINDAKAN KEPERAWATAN)
SP 1 Pasien
10. Mengidentifikasi penyebab isolasi sosial: siapa yang serumah, siapa
yang dekat, yang tidak dekat, dan apa sebabnya
11. Mendiskusikan keuntungan punya teman dan bercakap-cakap
12. Mendiskusikan kerugian tidak punya teman dan tidak bercakap-cakap
13. Melatih cara berkenalan dengan pasien dan perawat atau tamu.
14. Memasukan pada jadual kegiatan untuk latihan berkenalan
SP 2 Pasien
15 Mengevaluasi kegiatan berkenalan (berapa orang). Beri pujian
16 Melatih cara berbicara saat melakukan kegiatan harian (latih 2
kegiatan)
17 Memasukkan pada jadual kegiatan untuk latihan berkenalan 2- 3 orang
pasien, perawat dan tamu, berbicara saat melakukan kegiatan harian
SP 3 Pasien
18 Mengevaluasi kegiatan latihan berkenalan (berapa orang) & bicara saat
melakukan dua kegiatan harian. Beri pujian (dilakukan saat evaluasi
validasi)
19 Melatih cara berbicara saat melakukan kegiatan harian (2 kegiatan
baru)
20 Memasukkan pada jadual kegiatan untuk latihan berkenalan 4-5 orang,
berbicara saat melakukan 4 kegiatan harian
SP 4 Pasien
21 Mengevaluasi kegiatan latihan berkenalan, bicara saat melakukan
empat kegiatan harian. Beri pujian (dilakukan saat evaluasi validasi)
22 Melatih cara bicara sosial: meminta sesuatu, menjawab pertanyan
23 Memasukkan pada jadual kegiatan untuk latihan berkenalan >5 orang,
orang baru, berbicara saat melakukan kegiatan harian dan sosialisasi
FASE TERMINASI
24 Evaluasi respon klien secara subyektif
25 Evaluasi respon klien secara obyektif
26 Rencana Tindak Lanjut
27 Kontrak yang akan datang (topik, tempat, waktu)
28 Tindakan didokumentasikan dengan tepat
29 Prinsip pendokumentasian dilakukan
SIKAP
30 Tehnik komunikasi terapeutik
31 Sikap komunikasi terapeutik
32 Langkah-langkah tindakan keperawatan sesuai rencana
Nilai = Jumlah YA X 100 % = ……………………….

Penguji
(………..…………)
Nama Mahasiswa :
PROSEDUR : KOMUNIKASI TERAPEUTIK PADA PASIEN DENGAN HALUSINASI
YA TIDAK
FASE PERSIAPAN
4. Salam Terapeutik
Kontrak :
8. Jelas topiknya
KEPERAWATAN)
SP 1 Pasien
10. Mengidentifikasi jenis halusinasi pasien
11. Mengidentifikasi isi halusinasi pasien
12. Mengidentifikasi frekuensi halusinasi pasien
13. Mengidentifikasi waktu terjadi halusinasi pasien
14. Mengidentifikasi situasi yang menimbulkan halusinasi pasien
15. Mengidentifikasi perasaan saat halusinasi pasien muncul
16. Mengidentifikasi respon pasien terhadap halusinasi pasien
17. Menjelaskan cara mengontrol halusinasi: hardik, obat, bercakap-cakap,
melakukan kegiatan
18. Melatih cara mengontrol halusinasi dg menghardik
19. Memasukan pada jadual kegiatan untuk latihan menghardik
SP 2 Pasien
20. Mengevaluasi kegiatan menghardik. Beri pujian (dilakukan saat
evaluasi validasi)
21. Melatih cara mengontrol halusinasi dengan obat (jelaskan 6 benar:
jenis, guna, dosis, frekuensi, cara, kontinuitas minum obat)
22. Memasukkan pada jadual kegiatan untuk latihan menghardik dan
minum obat
SP 3 Pasien
23. Mengevaluasi kegiatan latihan menghardik & obat. Beri pujian
24. Melatih cara mengontrol halusinasi dg bercakap-cakap saat terjadi
halusinasi
25. Memasukkan pada jadual kegiatan untuk latihan menghardik, minum
obat dan bercakap-cakap
SP 4 Pasien
26. Mengevaluasi kegiatan latihan menghardik & obat & bercakap-cakap.
Beri pujian (dilakukan saat evaluasi validasi)
27. Melatih cara mengontrol halusinasi dg melakukan kegiatan harian
(mulai 2 kegiatan)
28. Memasukkan pada jadual kegiatan untuk latihan menghardik, minum
obat, bercakap-cakap dan kegiatan harian
FASE TERMINASI
SIKAP
Nilai = Jumlah YA X 100 % = ……………………….
Penguji
(………..…………)
Nama Mahasiswa :
PROSEDUR : KOMUNIKASI TERAPEUTIK PADA PASIEN DENGAN RESIKO PERILAKU
KEKERASAN
YA TIDAK
FASE PERSIAPAN
4. Salam Terapeutik
Kontrak :
8. Jelas topiknya
KEPERAWATAN)
SP 1 Pasien
10. Mengidentifikasi penyebab PK
11. Mengidentifikasi tanda dan gejala PK
12. Mengidentifikasi PK yang dilakukan
13. Mengidentifikasi akibat PK
14. Menjelaskan cara mengontrol PK: fisik, obat, verbal, spiritual
15. Melatih cara mengontrol PK secara fisik: tarik nafas dalam & pukul
kasur dan bantal
16. Menganjurkan pasien memasukan kegiatan latihan dalam jadual
kegiatan harian
SP 2 Pasien
17. Mengevaluasi kegiatan latihan fisik. Beri pujian (dilakukan saat
evaluasi validasi)
18. Melatih cara mengontrol PK dengan obat (jelaskan 6 benar: jenis, guna,
dosis, frekuensi, cara, kontinuitas minum obat)
19. Memasukkan pada jadual kegiatan untuk latihan fisik dan minum obat
SP 3 Pasien
20. Mengevaluasi kegiatan latihan fisik & obat. Beri pujian (dilakukan saat
evaluasi validasi)
21. Melatih cara mengontrol PK secara verbal (3 cara, yaitu:
mengungkapkan, meminta, menolak dengan benar)
22. Memasukkan pada jadual kegiatan untuk latihan fisik, minum obat dan
verbal
SP 4 Pasien
23. Mengevaluasi kegiatan latihan fisik & obat & verbal. Beri pujian
24. Melatih cara mengontrol spiritual (2 kegiatan)
25. Memasukkan pada jadual kegiatan untuk latihan fisik, minum obat,
verbal dan spiritual
FASE TERMINASI
SIKAP
Nilai = Jumlah YA X 100 % = ……………………….
Penguji
(………..…………)
Nama Mahasiswa :
PROSEDUR : KOMUNIKASI TERAPEUTIK PADA PASIEN DENGAN DEFISIT PERAWATAN DIRI
YA TIDAK
FASE PERSIAPAN
4. Salam Terapeutik
Kontrak :
8. Jelas topiknya
KEPERAWATAN)
SP 1 Pasien
10. Mengidentifikasi masalah perawatan diri: kebersihan diri, berdandan,
makan/minum, BAB/BAK
11. Menjelaskan pentingnya kebersihan diri
12. Menjelaskan cara dan alat kebersihan diri
13. Melatih cara menjaga kebersihan diri: mandi dan ganti pakaian, sikat
gigi, cuci rambut, potong kuku
14. Memasukan pada jadual kegiatan untuk latihan mandi, sikat gigi (2 kali
per hari), cuci rambut (2 kali per minggu), potong kuku (satu kali per
minggu)
SP 2 Pasien
15. Mengevaluasi kegiatan kebersihan diri. Beri pujian (dilakukan saat
evaluasi validasi)
16. Menjelaskan cara dan alat untuk berdandan
17. Melatih cara berdandan setelah kebersihan diri: sisiran, rias muka untuk
perempuan; sisiran, cukuran untuk pria
18. Memasukkan pada jadual kegiatan untuk kebersihan diri dan berdandan
SP 3 Pasien
19. Mengevaluasi kegiatan kebersihan diri dan berdandan. Beri pujian
20. Menjelaskan cara dan alat makan dan minum
21. Melatih cara makan dan minum yang baik
22. Memasukkan pada jadual kegiatan untuk latihan kebersihan diri,
berdandan dan makan & minum yang baik
SP 4 Pasien
23. Mengevaluasi kegiatan kebersihan diri, berdandan, mkan & minum.
Beri pujian (dilakukan saat evaluasi validasi)
24. Jelaskan cara BAB dan BAK yang baik
25. Latih BAB dan BAK yang baik
26. Memasukan pada jadual kegiatan untuk latihan kebersihan diri,
berdandan, makan & minum, BAB & BAK
FASE TERMINASI
SIKAP
Nilai = Jumlah YA X 100 % = ……………………….
Penguji
(………..…………)
Nama Mahasiswa :
PROSEDUR : KOMUNIKASI TERAPEUTIK PADA PASIEN DENGAN ANSIETAS
YA TIDAK
FASE PERSIAPAN
4. Salam Terapeutik
5. Evaluasi Validasi (Sp2 dilakukan setelah kontrak waktu & tempat)
Kontrak :
8. Jelas topiknya
KEPERAWATAN)
SP 1 Pasien
10. Mengkaji ansietas pasien
Bantu pasien mengenal ansietas:
11. Mengidentifikasi dan menguraikan perasaannya
12. Mengenal penyebab ansietas
13. Menyadari perilaku akibat ansietas
Melatih teknik relaksasi
14. Tarik napas dalam ( lima kali setiap latihan)
15. Distraksi (baca, bercakap-cakap, nonton tv)
16. Memasukan latihan nafas dalam tiap dua jam, distraksi setiap saat
(kecuali saat tidur) dalam jadual kegiatan
SP 2 Pasien
17. Mengevaluasi ansietas dan kemampuan pasien melakukan tarik nafas
dalam dan distraksi dan berikan pujian. (dilakukan saat evaluasi
validasi)
18. Melatih hipnotis diri sendiri (teknik lima jari)
19. Melatih mengatasi ansietas melalui kegiatan spiritual
20. Memasukan latihan tarik nafas dalam (setiap dua jam), distraksi (setiap
saat), teknik lima jari (lima kali sehari) dan kegiatan spiritual
(disesuaikan) kedalam jadual kegiatan
FASE TERMINASI
SIKAP
Nilai = Jumlah YA X 100 % = ……………………….
Penguji
(………..…………)
Nama Mahasiswa :
PROSEDUR : KOMUNIKASI TERAPEUTIK PADA PASIEN DENGAN GANGGUAN CITRA TUBUH
YA TIDAK
FASE PERSIAPAN
4. Salam Terapeutik
Kontrak :
8. Jelas topiknya
KEPERAWATAN)
SP 1 Pasien
10. Mengkaji stresor/penyebab gangguan citra tubuh dan tanda dan gejala
Membantu pasien mengenal gangguan citra tubuhnya:
11. Mengidentifikasi dan menguraikan perasaannya.
12. Menyadari gangguan citra tubuhnya
13. Mendiskusikan persepsi pasien tentang: citra tubuhnya yang terganggu
dan bagian tubuh yang masih potensial dan harapan
14. Melatih meningkatkan fungsi bagian tubuh yang terganggu: melihat,
menyentuh, melatih.
15. Melatih menggunakan bagian tubuh yang masih sehat dan potensial.
16. Memasukan latihan kedalam jadual kegiatan harian
SP 2 Pasien
17. Mengevaluasi gangguan citra tubuh dan kemampuan pasien melatih
bagian tubuh yang terganggu dan yang sehat. (dilakukan saat evaluasi
validasi)
18. Memotivasi pasien untuk melatih pembentuhan tubuh yang ideal:
bagian tubuh yang terganggu dan bagian tubuh yang sehat
Mengajarkan pasien meningkatkan citra tubuh dengan cara :
19. Menggunakan protese, wig, kosmetik atau yang lainnya sesegera
mungkin, gunakan pakaian yang baru (jika diperlukan)
20. Memotivasi pasien untuk melihat, menyentuh, merawat bagian tubuh
yang hilang dan diganti secara bertahap.
Melakukan interaksi secara bertahap dengan cara :
21. Menyusun jadual kegiatan sehari-hari
22. Mendorong melakukan aktifitas sehari-hari dan terlibat dalam aktifitas
dalam keluarga dan sosial
23. Mendorong untuk mengunjungi teman atau orang lain yang
berarti/mempunyai peran penting baginya.
24. Memberi pujian terhadap keberhasilan pasien melakukan interaksi
25. Memasukan latihan kedalam jadual kegiatan harian
FASE TERMINASI
SIKAP
Nilai = Jumlah YA X 100 % = ……………………….

Jumlah aspek yang dinilai
Jakarta, ………………..
Penguji
(………..…………)
Nama Mahasiswa :
PROSEDUR : KOMUNIKASI TERAPEUTIK PADA PASIEN DENGAN HARGA DIRI RENDAH SITUASIONAL
YA TIDAK
FASE PERSIAPAN
4. Salam Terapeutik
Kontrak :
8. Jelas topiknya
KEPERAWATAN)
SP 1 Pasien
10. Kaji stresor harga diri rendah situasional dan tanda dan gejala
Bantu pasien mengenal harga diri rendah:
11. Mengidentifikasi dan menguraikan perasaannya.
12. Mengenal penyebab harga diri rendah
13. Menyadari perilaku akibat harga diri rendah
14. Mengevaluasi positif diri yang lalu
15. Membantu pasien mengidentifikasi potensi dan keterbatasan yang
dimiliki saat ini
16. Diskusikan aspek positif/potensi/kemampuan diri sendiri, keluarga, dan
lingkungan
17. Melatih satu kemampuan positif yang dimiliki
18. Melatih kemampuan positif yang lain
19. Menekekankan bahwa kegiatan melakukan kemampuan positif
berguna untuk menumbuhkan harga diri positif
20. Memasukan latihan kedalam jadual kegiatan
SP 2 Pasien
21. Evaluasi harga diri pasien serta kemampuan melakukan kegiatan positif
dan manfaatnya. Beri pujian (dilakukan saat evaluasi validasi)
22. Latih kemampuan kedua
23. Menganjurkan latihan kemampuan pertama, kedua dstnya
24. Menganjurkan menilai manfaat melakukan kegiatan dalam
meningkatkan harga diri
25. Memasukan latihan kemampuan pertama, kedua dstnya kedalam jadual
kuliah
FASE TERMINASI
SIKAP
Nilai = Jumlah YA X 100 % = ……………………….

Penguji
(………..…………)
MATA KULIAH KEPERAWATAN ANAK
M.K KEPERAWATAN ANAK PRODI D III KEPERAWATAN
FAK. KESEHATAN UNIV. MH. THAMRIN
Nama Mahasiswa :
Prosedur : Penilaian Pertumbuhan Anak

YA TIDAK
A Fase Pra Interaksi
1. Kaji usia anak, tingkat perkembangan, kemampuan
koperatif
2. Kaji riwayat keluarga yang berhubungan dengan
pertumbuhan anak
3. Kaji adanya gangguan / cacat fisik / bawaan
4. Persiapan Alat
Troli /baki beserta pengalas berisi
a. Timbangan berat badan (timbangan bayi,
injak)
b. Pengukur tinggi badan (bayi & anak)
c. Meteran
d. Tabel BB/TB
e. KMS (Kartu Menuju Sehat)
5. Cuci tangan
B Fase Interaksi
6. Menjelaskan tindakan yang akan dilakukan
kepada anak dan orang tua
7. Mempersiapkan anak
8. Melakukan pengukuran tinggi badan anak
a. Usia Bayi
1. Menempatkan bayi pada posisi supine
yang datar
2. Memegang kepala bayi agar tetap
menempel pada alat pengukur pada angka
nol
3. Tangan yang satunya memegang alat
pengukur sampai kaki
4. Membaca angka pada alat pengukur
5. Mencatat pada buku catatan
b. Usia Toddler dan Anak
1. Mengatur posisi anak berdiri tegak
menghadap kedepan
2. Punggung, bokong dan tumit menempel
pada tiang pengukur
3. Menurunkan alat pengukur tinggi badan
sampai ke kepala anak dan baca angka
pada alat pengukur.
9. Melakukan Pengukuran berat badan anak
a. Usia bayi
1. Meletakan timbangan bayi pada meja
yang datar
2. Melihat posisi jarum pada angka nol
ditimbangan bayi
3. Membuka baju bayi
4. Menimbang bayi (meletakan bayi diatas
timbangan bayi ) dan membaca jarum
timbangan pada angka yang ada di
timbangan bayi
YA TIDAK
b. Usia Toddler dan Anak
1. Meletakan timbangan pada lantai yang
datar.
2. Melihat posisi jarum pada timbangan pada
angka nol
3. Membuka sandal/sepatu dan anak disuruh
berdiri diatas timbangan dan menghadap
kedepan tanpa dipegang
4. Melihat jarum timbangan sampai berhenti
5. Membaca angka yang ditunjukkan oleh
jarum
6. Mencatat dalam buku catatan
10. Melakukan pengukuran lingkar kepala
a. Meteran dilingkarkan pada kepala bayi/anak
melewati dahi, diatas kedua telinga dan bagian
kepala yang menonjol, tarik pita pengukur
agak kencang.
b. Membaca angka pada pertemuan dengan
angka nol
c. Catat dalam buku catatan
11. Melakukan pencatatan dalam buku KMS (kartu
menuju sehat)
12. Memberikan penjelasan kepada orang tua hasil
penilaian pertumbuhan anak
13. Membereskan peralatan
14. Mencuci tangan
C Fase Terminasi
15. Mengevaluasi respon anak
16. Mengevaluasi pertumbuhan anak
17. Melakukan pendokumentasian dengan tepat
Nilai : Jumlah item yang dilakukan x 100 %

Jumlah selutuh item
Jakarta :
Penguji
( )
M.K KEPERAWATAN ANAK PRODI D III KEPERAWATAN
FAK. KESEHATAN UNIV. MH. THAMRIN
Nama Mahasiswa :
Prosedur : Penilaian Perkembangan Anak

YA TIDAK
1. Kaji usia anak, tingkat perkembangan, kemampuan
koperatif
2. Kaji tingkat pengetahuan orang tua tentang
perkembangan anak.
3. Kaji pemahaman orang tua tentang penilaian
perkembangan anak.
4. Kaji riwayat keluarga yang berhubungan
perkembangan anak.
5. Kaji riwayat kehamilan, persalinan dan penyakit
yang diderita anak / cacat bawaan dan pengobatan
yang dilakukan.
6. Persiapan Alat
Troli /baki beserta pengalas berisi
a. Format DDST/ KPSP
b. Pulpen/pensil & penggaris
c. Alat – alat sesuai usia anak
7. Cuci tangan
B Fase Interaksi
8. Menjelaskan tindakan yang akan dilakukan kepada
anak dan orang tua
9. Mempersiapkan anak
10. Menghitung usia anak
11. Melakukan penilaian perkembangan anak dengan
menggunakan formulir DDST 2 / KPSP
12. Melakukan diskusi dengan keluarga terkait
perkembangan yang terjadi pada anak
13. Menjelaskan kepada orang tua cara menstimulasi
perkembangan pada anak sesuai formulir DDST 2
/ KPSP
14. Memberikan kesempatan kepada orang tua
melakukan stimulasi perkembangan anak .
15. Menganjurkan kepada orang tua menstimulasi
perkembangan anak
16. Membereskan peralatan
17. Mencuci tangan
C Fase Terminasi
18. Mengevaluasi respon anak dan orang tua
19. Mengevaluasi perkembangan anak
20. Melakukan pendokumentasian dengan tepat
Nilai : Jumlah item yang dilakukan x 100 %

Jumlah selutuh item
Jakarta :
Penguji
( )
MA. KEPERAWATAN ANAK PROGRAM STUDI D III KEPERAWATAN
FAKULTAS KESEHATAN UNIVERSITAS MH.THAMRIN
NAMA :
PROSEDUR : Memberikan vaksin BCG secara IC ( Intra Cutan )
No ASPEK YANG DINILAI PENILAIAN KET
YA TIDAK
A Fase pra interaksi
1 Kaji usia anak , tingkat perkembangan dan kemampuan kooperatif.
2 Cek kartu pemberian imunisasi
3 Kaji jenis vaksin yang akan di berikan sesuai usia
4 Persiapan alat :
Baki berisi :
a. Vaksin BCG
b. Gergaji ampul ( bila perlu)
c. Spuit 1 cc dan jarum sesuai kebutuhan
d. Bak spuit
e. Bengkok
f. Pelarut vaksin
g. Spuit 5 cc ( untuk mengoplos)
h. Kapas basah pada tempatnya(kapas alcohol)
i. Sarung tangan
5 Cuci tangan
B Interaksi
6 Menjelaskan tindakan yang akan di lakukan kepada orang tua
/ anak
7 Memasang sarung tangan
8 Mempersiapkan obat yang akan di berikan dengan tepat, benar obat,
dosis, cara, klien dan waktu
9 Menganjurkan orang tua memangku anaknya dan pakaian yang
menutupi lengan kanan atas anak dibuka
10 Mengolesi daerah penusukan dengan kapas alcohol ( 1/3 bagian
atas lengan kanan anak/ m deltoideus)
11 Mengunakan ibu jari dan telunjuk untuk meregangkan area
injeksi(tangan yang non dominan)
12 Menggunakan tangan dominan untuk memegang spuit dan tusukan
melalui epidermis ke dalam dermis ( 10-20 derajat permukaan )
13 Menginjeksikan vaksin BCG ( 0,05 cc) prosedur ini akan
menyebabkan tonjolan kecil dibawah kulit pada lokasi penyuntikan
14 Mengangkat jarum dengan cepat
15 Menjelaskan kepada orang tua bahwa tonjolan kecil dibawah kulit
pada lokasi penyuntikan akan membekas merupakan indikasi vaksin
bekerja dan tidak perlu dilakukan tindakan apapun
16 Menganjurkan kepada orang tua untuk membawa anaknya bila
mengalami efek samping penyuntikan seperti abses
17 Menganjurkan kepada orang tua membawa anaknya untuk imunisasi
sesuai jadwal
18 Membereskan peralatan
19 Mencuci tangan
C Fase Terminasi
20 Mengevaluasi respon anak
21 Mengevaluasi vaksin yang telah diberikan
22 Melakukan pendokumentasian dengan tepat
23 Mencatat dalam buku imunisasi anak
NILAI = Jumlah nilai X 100 %

Jumlah item
Jakarta,
Penguji
( )
NAMA :
PROSEDUR : Memberikan vaksin DPT secara IM ( Intra Muskular)
YA TIDAK
4 Persiapan alat :
Baki berisi :
a. Vaksin DPT
d. Bak spuit
e. Bengkok
f. Pelarut vaksin
i. Sarung tangan
5 Cuci tangan
B Fase Interaksi
/ anak
9 Menganjurkan orang tua memangku dengan tepat dan memegang
tangan anak dengan kuat
10 Memilih lokasi penyutikan (paha sebelah luar)
11 Mengolesi daerah penusukan dengan kapas alcohol /kapas basah
Mengunakan ibu jari dan telunjuk untuk meregangkan area
12 injeksi(tangan yang non dominan)
Mengunakan tangan dominan untuk memegang spuit dan tusukkan
13 jarum dengan sudut 90 derajat dari permukaan
Melakukan aspirasi jika tidak ada darah injeksikan vaksin secara
14 perlahan samapai habis ( 0,5 cc)
Mengangkat jarum dengan cepat dan tekan daerah penusukan
15 dengan kapas basah/alcohol
Menganjurkan orang tua memberikan obat penurun panas sesuai
16 dosis ( efek pemberian DPT anak biasanya mengalami demam)
17 Menganjurkan kepada orang tua membawa anaknya untuk imunisasi
18 sesuai jadwal
Membereskan peralatan
19 Mencuci tangan
C Fase Terminasi
23 Mencatat dalam buku imunisasi anak jadwal imunisasi DPT
berikutnya

Jumlah item
Jakarta,
Penguji
( )
NAMA :
PROSEDUR : Memberikan vaksin Hepatitis secara IM ( Intra Muskular)
YA TIDAK
1 Kaji usia anak , tingkat perkembangan dan kemampuan
kooperatif.
4 Persiapan alat :
Baki berisi :
a. Vaksin hepatitis B dalam pembungkus
b. Kapas basah pada tempatnya(kapas alcohol)
c. Sarung tangan
d. Bengkok
e. Bak Spuit
5 Cuci tangan
B Fase Interaksi
/ anak
8 Mempersiapkan obat yang akan di berikan dengan tepat,
benar obat, dosis, cara, klien dan waktu
9 Menganjurkan orang tua memangku dengan tepat dan
memegang tangan anak dengan kuat
10 Memilih lokasi penyutikan (paha sebelah luar)
11 Membuka pembungkus vaksin
12 Mengaktifkan jarum pendorong dan resevoirnya
13 Mengolesi daerah penusukan dengan kapas alcohol /kapas
basah
15 Mengunakan tangan dominan untuk memegang spuit dan
tusukkan jarum dengan sudut 90 derajat dari permukaan
16 Melakukan aspirasi jika tidak ada darah injeksikan vaksin
secara perlahan samapai habis ( 0,5 cc)
17 Mengangkat jarum dengan cepat dan tekan daerah penusukan
dengan kapas basah/alcohol
18 Menganjurkan orang tua memberikan obat penurun panas
sesuai dosis ( efek pemberian Hepatitis B anak biasanya
mengalami demam)
19 Menganjurkan kepada orang tua membawa anaknya untuk
imunisasi sesuai jadwal
21 Mencuci tangan
C Fase Terminasi
25 Mencatat dalam buku imunisasi anak jadwal imunisasi
Hepatitis B berikutnya
Jumlah item
Jakarta,
Penguji
( )
NAMA :
PROSEDUR : Memberikan vaksin campak secara SC ( Sub cutan)
YA TIDAK
4 Persiapan alat :
Baki berisi :
a. Vaksin campak
d. Bak spuit
e. Bengkok
f. Pelarut vaksin
i. Sarung tangan
5 Cuci tangan
B Fase Interaksi
/ anak
9 Menganjurkan orang tua memangku dengan tepat dan memegang
tangan anak dengan kuat
10 Memilih lokasi penyutikan
11 Mengolesi daerah penusukan dengan kapas alcohol /kapas basah
13 Mengunakan tangan dominan untuk memegang spuit dan tusukkan
jarum dengan sudut 45-90 derajat dari permukaan( dibawah
kulit/subkutan pada lengan kiri)
14 Melakukan aspirasi jika tidak ada darah injeksikan vaksin secara
perlahan samapai habis ( 0,5 cc)
15 Mengangkat jarum dengan cepat dan tekan daerah penusukan
dengan kapas basah/alcohol
17 Mencuci tangan
C Fase Terminasi
21 Mencatat dalam buku imunisasi anak jadwal imunisasi berikutnya

Jumlah item
Jakarta,
Penguji
( )
NAMA :
PROSEDUR : Memberikan Vitamin A

YA TIDAK
4 Persiapan alat :
Baki berisi :
a. Vitamin A dalam tempatnya ( botol)
- Dosis 100.000 IU ( berwarna biru) untuk anak usia 6-11 bln
- Dosis 200.000 IU ( berwarna merah) untuk anak usia diatas 11
bln – 5 thn
b. Gunting bersih dan bengkok
5 Cuci tangan
B Fase Interaksi
/ anak
7 Mengecek masa kadarluasa vitamin
8 Membuka botol dan ambil vitamin A
9 Mengunting ujung vitamin A
10 Memberikan vitamin A pada mulut anak
11 Menganjurkan anak untuk menelan
pemberian vitamin A berikutnya( sesuai jadwal)
14 Mencuci tangan
C Fase Terminasi

Jumlah item
Jakarta,
Penguji
( )
NAMA :
PROSEDUR : Memberikan Imunisasi Polio

YA TIDAK
4 Persiapan alat :
Baki berisi :
a. Vaksin polio dalam botol
b. Klem untuk membuka botol vaksin
c. Pipet untuk meneteskan vaksin yang dipasang pada flakon
yang sudah dibuka
5 Cuci tangan
B Fase Interaksi
/ anak
7 Mengecek masa kadarluasa vaksin
8 Membuka flakon dan memasang pipetnya
9 Menganjurkan orang tua untuk mengendong anaknya
10 Membuka mulut anak/menganjurkan anak membuka mulut
11 Meneteskan vaksin polio sebanyak 2 tetes
12 Menganjurkan anak untuk menelan
pemberian vaksin polio berikutnya( sesuai jadwal)
15 Mencuci tangan
C Fase Terminasi

Jumlah item
Jakarta,
Penguji
( )
PRODI D 3 KEPERAWATAN FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS MH. THAMRIN
NAMA MAHASISWA :
PROSEDUR : BERMAIN PADA ANAK
YA TIDAK
A PENGKAJIAN
Kaji Anak lakukan seleksi) : usia, tingkat
1 perkembangan
minat, keterbatasan fisik, temperamen
2 Kaji kesiapan keluarga mendampingi
Kaji program bermain yang akan dilakukan individu
3 atau kelompok
4 Jelaskan tujuan program bermain
B PERENCANAAN
5 Persiapan rancangan program / terapy bermain tdd
a. Usia anak
b. Jumlah anak
c. Kondisi anak
d. Tujuan bermain
e. Waktu
f. Aktivitas bermain
g. Alat bermain
h. Pelaksanaan
Persiapan alat bermain yang sesuai dengan usia
6 dan
tujuan bermain
7 Cuci tangan
C IMPLEMENTASI
8 Melakukan pendekatan pada orang tua / anak
Menjelaskan tindakan yang akan dilakukan kepada
9 anak
dan orang tua
Melakukan kegiatan bermain sesuai rancangan
10 program
bermain
11 Memberikan motivasi pada anak untuk melakukan
kegiatan bermain
12 Menciptakan kerja sama dalam kelompok (bila
permainan kelompok).
13 Melakukan evaluasi kegitan bermain
15 Mencuci tangan
D EVALUASI
16 Mengevaluasi respon anak dan orang tua
17 Mengevaluasi kegiatan bermain
E OKUMENTASI
18 Melakukan pendokumentasikan dengan tepat
PENILAIAN Jakarta, ………………………………..
Jumlah Prosedur yang dilakukan x 100 % Penguji
Jumlah keseluruhan prosedur kerja
( )
NAMA MAHASISWA
PROSEDUR : PEMBERIAN TERAPY OXIGEN PADA ANAK
YA TIDAK
A PENGKAJIAN
1 Kaji tanda gejala hipoksia
ASPEK YANG DINILAI
Status neurology : Kesadaran refleks
ASPEK YANG DINILAI
Hasil laboratorium : AGD, Hb dan Ht
Kaji riwayat kesehatan : terkait gangguan
2 pernafasan
Kaji usia anak, tingkat perkembangan, dan
3 kemampuan kooperatif anak
B PERENCANAAN
Cek instruksi dokter : Konsentrasi oxigen, metode
4 dan durasi.
5 Persiapan alat
a. Set oxigen lengkap
Tabung oxigen, Flow meter, botol pelembab berisi
aguadest
b. Selang oxigen / kanul atau masker oxigen/ face
mask
c. Gunting dan plester
6 Cuci tangan
C IMPLEMENTASI
7 Menjelaskan tindakan yang akan dilakukan kepada
orang tua atau anak
Mengatur posisi anak semi fowler atau kepala
8 lebih tinggi
Memeriksa tabung oxigen dengan membuka
9 flowmeter
10 Menyambungkan kanul oxigen atau facemask
kesumber oxigen
11 Mengecek aliran oxigen pada kanul atau face mask
12 Memberi oxigen sesuai instruksi
13 Mengfiksasi kanul oxigen dikedua sisi wajah.
Mengfiksasi fase mask dengan mengatur pita
elastis dibagian kepala
Menanyakan pada anak apakah sesaknya berkurang
14 atau tidak (bila memungkinkan)
16 Mencuci tangan
D EVALUASI
18 Mengevaluasi oxigen yang diberikan
E DOKUMENTASI
PENILAIAN
Jumlah Prosedur yang dilakukan x 100 % Jakarta, ………………………………..
Jumlah keseluruhan prosedur kerja Penguji Penguji
( )
NAMA MAHASISWA :
PROSEDUR : MELAKUKAN INHALASI PADA ANAK
YA TIDAK
A PENGKAJIAN
Kaji tingkat respiratory, auskultasi bunyi nafas,
1 tanda - tanda distress pernafasan dan observasi
sputum
Kaji riwayat kesehatan berkaitan dengan
2 pemberian obat dan alergi
Kaji usia anak, tingkat perkembangan dan
3 kemampuan koperatif
B PERENCANAAN
4 Cek instruksi dokter
5 Persiapan alat
a. Mesin inhalasi
b.Obat untuk inhalasi
c. Masker oxigen
d. Mainan bila diperlukan (untuk distraksi)
e. Tissue dan bengkok
C IMPLEMENTASI
Menjelaskan tindakan yang akan dilakukan
6 kepada
orang tua/anak
Mengatur posisi anak dengan kepala lebih
7 tinggi
8 Menyiapkan obat yang akan diberikan
9 menghidupkan mesin inhalasi
Menempatkan masker oxigen pada mulut dan
10 hidung
Menganjurkan anak untuk menghirup dengan
11 dalam dan menahan nafas selama 10 detik baru
Mengeluarkan (bila memungkinkan)
12 Melakukan inhalasi sampai obat telah habis
13 Mematikan mesin inhalasi
D EVALUASI
Mengevaluasi kebersihan jalan nafas, sputum
15 dan karakteristiknya
E DOKUMENTASI
16 Melakukan pendokumrntasikan dengan tepat
PENILAIAN
Jumlah Prosedur yang dilakukan x 100 %
Jakarta :
Penguji
NAMA MAHASISWA :
PROSEDUR : PEMBERIAN OBAT ORAL
YA TIDAK
A PENGKAJIAN
1 Persiapan alat
a. Cek instruksi pengobatan pada kartu kardex
atau formulir pencatatan obat
b. Cups obat sekali pakai
c. Segelas air minum beserta sedotan
d. Tissue
3 Cuci tangan
Jelaskan tujuan dan prosedur yang akan
4 dilakukan
Beri pasien posisi fowler ditempat tidur atau
5 duduk dikursi
Menyiapkan obat secara 6 benar berdasarkan
6 instruksi pengobatan
a. Jika obat berbentuk tablet atau kapsul
* Letakan tablet atau kapsul yang telah
dikemas ke dalam cangkir / cup obat.
Jangan
lepas pembungkusnya.
*Jika pasien mempunyai kesulitan menelan,
Haluskan tablet dalam bentuk bubuk
b. Jika obat berbentuk cair / liquid
* Buka penutupnya
* Pegang cangkir obat setinggi mata dan
tuang
isi sampai batas yang diinginkan
Periksa kembali obat-obat yang sudah di
7 siapkan
dengan instruksi pemberian obat
8 Membantu pasien dalam pemberian obat peroral
9 Rapihkan pasien
Evaluasi respon pasien terhadap obat yang
10 diberikan setelah 15 sampai 30 menit setelah
pemberian obat
11 Rapihkan alat
12 Cuci tangan
13 Dokumentasikan
PENILAIAN
Jakarta :
Penguji
( )
NAMA MAHASISWA
PROSEDUR PEMBERIAN OBAT MELALUI INTRA VENA
YA TIDAK
A PENGKAJIAN
1 Kaji riwayat kesehatan, riwayat alergi terhadao obat
tertentu
Kaji efek samping pemasangan intra vena,
2 kemerahan
bengkak, nyeri
3 Kaji sistem infus yang terpasang
4 kemampuan
kooperatif
B PERENCANAAN
Cek instruksi dokter, obat, dosis, cara, kesesuaian
5 nama
anak, waktu (6 benar)
6 Persiapan alat
Troly berisi :
a. Spuit dan jarum sesuai kebutuhan
b. Obat yang diperlukan
c. Cairan pelarut (jika perlu)
d. Kapas alkohol pada tempatnya
e. Gergaji ampul (jika perlu)
f. Bak spuit steril yang tertutup yang sudah dialasi
kassa steril
g.Torniquet / karet pembendung
7 membawa alat kedekat pasien
8 Mencuci tangan
Pemberian obat melalui IV atau venplon
9 Memasang pengalas
10 Membuka tutup venplon dan memberikan alkohol
di sekitar lubang venplon
11 Mematikan aliran infus
Memasukan obat secara perlahan - lahan sampai
12 habis
13 Menutup venplon
14 Mengatur kembali tetesan infus
15 Merapihkan pasien
16 Merapihkan alat
17 Mencuci tangan
D EVALUASI
18 Mengevaluasi respon anak dan keluarga
Mengevaluasi obat yang telah diberikan dan reaksi
19 obat
E DOKUMENTASI
20 Melakukan dokumentasi dengan tepat
PENILAIAN
Jumlah Prosedur yang dilakukan x 100 % Jakarta, ………………………………………
Jumlah keseluruhan prosedur kerja Penguji
(……………………………………………..)
NAMA MAHASISWA
PROSEDUR : PEMBERIAN OBAT MELALUI INTRA CUTAN
YA TIDAK
A PENGKAJIAN
1 Kaji riwayat kesehatan, riwayat alergi terhadap obat
tertentu
2 kemampuan kooperatif
B PERENCANAAN
Cek instruksi dokter, obat, dosis, cara, kesesuaian
3 nama anak, waktu (6 benar)
4 Persiapan alat
Troly berisi :
a. Spuit ( I ml) dan jarum sesuai kebutuhan
b. Obat yang diperlukan
c. Cairan pelarut (jika perlu)
d. Kapas alkohol pada tempatnya
e. Gergaji ampul (jika perlu)
f. Bak spuit steril yang tertutup yang sudah dialasi
kassa steril
g.Torniquet / karet pembendung
5 Mencuci tangan
C IMPLEMENTASI
6 Menjelaskan tindakan yang akan dilakukan kepada
anak dan orang tua
7 Mempersiapkan obat yang akan diberikan dengan
tepat (6 benar)
Memilih lokasi penyuntikan ( lengan bawah sisi
8 dalam)
Mengolesi daerah penusukkan dengan kapas
10 alkohol
Menggunakan ibu jari dan telunjuk untuk
11 mengangkat
area injeksi (tangan yang non dominan)
Menggunakan tangan dominant untuk memegang
12 spuit
dan tusukan melalui epidermis kedalam dermis 10 -
15
derajat dari permukaan.
13 Menginjeksikan obat (0,1) prosedur ini akan
menyebabkan tonjolan kecil dibawah kulit pada
lokasi
penyuntikan.
14 Mengangkat jarum dengan cepat
Memberi tanda dengan lingkaran pada daerah
15 penusukan
(hasil akan dibaca 15 menit atau 2 hari kemudian)
16 Merapihkan pasien
17 Merapihkan alat
18 Cuci tangan
YA TIDAK
D EVALUASI
19 Mengevaluasi respon anak dan keluarga
Mengevaluasi obat yang telah diberikan dan reaksi
20 obat
E DOKUMENTASI
21 Melakukan dokumentasi dengan tepat
PENILAIAN
Jakarta :
Penguji
( )
NAMA MAHASISWA
PROSEDUR : PEMBERIAN OBAT MELALUI SUPOSITORIA
YA TIDAK
1 Persiapan Alat
a. Obat supositoria
b. Sarung tangan
c.Bengkok
d. Pengalas
e.Sarung tangan bersih
2 Jelaskan tujuan dan prosedur yang akan dilakukan
4 Cuci tangan
5 Atur posisi pasien senyaman mungkin
7 Cek instruksi dokter
9 Menyiapkan obat dengan benar sesuai instruksi
pengobatan
10 Pasang pengalas dibawah bokong pasien
11 Berikan pasien posisi dorsal recumbert, buka area
yang diperlukan saja
12 Dekatkan posisi bengkok di samping pasien
13 Membuka pembungkus obat supositoria.
Membuka rektum pasien dengan tangan non
dominan dengan tangan dominan masukan obat
14 kedalam anus pasien disuruh menarik nafas
15 Rapihkan pasien
16 Rapihkan alat
18 Dokumentasikan
Kembali untuk mengevaluasi respon pasien
19 terhadap
obat dalam 15 - 30 menit
PENILAIAN
Jakarta :
Penguji
( )
NAMA MAHASISWA :
PROSEDUR : PEMBERIAN PENDIDIKAN KESEHATAN
YA TIDAK
A PENGKAJIAN
1 Kaji karakteristik usia anak, tingkat perkembangan,
kemampuan membaca, pengetahuan, status
kesehatan
Kaji karakteristik keluarga, pengetahuan, emosi,
2 perilaku kesehatan dan kesiapan merawat anak
B PERENCANAAN
Persiapan Satuan Acara Pembelajaran yang terdiri
3 dari
a. Topik
b. Sasaran
c. Waktu
d. Tempat
e. Tujuan
f. Materi
g. Media
h. Metode
i. Urutan kegiatan pendidikan kesehatan
(pembukaan, isi, penutup).
j. Evaluasi
k. Daftar pustaka
4 Persiapan alat
a. Flipcart / lembar balik / leaflet
b. Media atau alat bantu lain sesuai kebutuhan.
5 Cuci tangan
C IMPLEMENTASI
Menjelaskan tindakan yang akan dilakukan pada
6 orang tua /anak
7 Melakukan apersepsi / bertanya kembali tentang
materi yang akan dijelaskan
8 Menjelaskan materi dengan tehnik komunikasi
terapeutik
9 Memberikan kesempatan pada anak dan orang tua
untuk bertanya
Melakukan tehnik demonstrasi / redemonstrasi
10 yang sesuai
11 Memberikan reinfocemet (pujian) positif terhadap
kemampuan keluarga
12 Mengevaluasi (mendiskusikan kembali) dengan anak
atau orang tua terkait dengan materi yang telah
dijelaskan
14 Mencuci tangan
PENILAIAN
Jakarta, ………………………………………
Penguji
(……………………………………………..)
NAMA MAHASISWA
PROSEDUR : PENCEGAHAN INFEKSI
YA TIDAK
1 Persiapan Alat
a. Kran air mengalir / 2 bh baskom ( 1 berisi
larutan
desinfektan, dan I baskom berisi air bersih)
b. Sabun padat / cair pada tempatnya
c. Handuk bersih
d. Topi, masker, barachort / jubah bersih, pada
tempatnya
e. Sarung tangan bersih / steril K/P
f. Ember tempat pakaian kotor
Prosedur Kerja
2 Siapkan larutan desinfektan 0,5 % dan air bersih
3 Lepaskan semua peralatan / assesori yang ada pada
tangan, bila menggunakan baju lengan panjang
gulung
± 10 cm diatas siku.
Basahi tangan sampai siku, sabuni dengan cara 7
4 (tujuh)
langkah mencuci tangan, bilas samapai bersih
5 Keringkan tangan dengan handuk bersih
6 Ambil topi, pegang bagian dalam topi dan kenakan
pada bagian kepala sehingga semua rambut
tertutup
dengan topi.
Pakai jubah / baraschort, ikat bagian belakang
7 jubah/
baracshort.
Ambil masker, pegang ke 2 ujung tali masker,
8 dipasang
diatas batang hidung (yang ada kepingan
logamnya)
ikat tali masker dibelakang kepala, dan tali paling
bawah diikat disekitar tengkuk/leher
9 Pakai sarung tangan bersih / steril K?P
Siap melaksanakan semua asuhan diruang bayi
10 atau
perinatologi
Setelah selesai rapihkan alat, buka sarung tangan
11 dan
cuci tangan
12 Dokumentasikan
PENILAIAN Jakarta, ………………………………………

Jumlah Prosedur yang dilakukan x 100 % Penguji
(……………………………………………..)
NAMA MAHASISWA
PROSEDUR PERAWATAN BAYI DALAM INKUBATOR

YA TIDAK
1 Persiapan Alat
a.Inkubator
b. Aquadest steril 2 -3 liter
c. Peralatan monitoring seperti pulse oxymetri,
syring
pump, monitoring bed.
d. Oxigen
e. Perlak dan pengalas inkubator
2 Cuci tangan
Hubungkan pesawat inkubator dengan sumber
3 tegangan
Masukan Aqua steril kedalam inkubator sampai
4 batas yang telah ditentukan
5 Beri pengalas pada inkubator
Hidupkan inkubator, biarkan inkubator beberapa
6 saat sampai suhu stabil
Masukkan bayi kedalam inkubator, bayi
7 menggunakan popok saja
Kalau perlu hubungkan dengan alat monitoring
seperti pulse oxymetri, oxigen, monitoring jantung
8 paru
Berikan posisi yang nyaman pada bayi dalam
9 inkubator
10 Rapikan alat dan cuci tangan
11 Dokumentasikan
PENILAIAN
Jakarta :
Penguji
( )
NAMA MAHASISWA
PROSEDUR : PERAWATAN BAYI DENGAN FOTO TERAPY
DILAKUKAN
NO ASPEK YANG DINILAI KET
YA TIDAK
1 Persiapan Alat
a. Inkubator atau infant farmer / box bayi
b. Lampu terapy sinar dengan gelombang sinar
350 - 470 nm
c. Kassa, kertas kartun, plester, gunting
d. Bayi hanya menggunakan popok
e. Alat untuk observasi tanda- tanda vital
f. Buku catatan dan pulpen
2 Cuci tangan
Gunting kertas karbon, balutkan dengan kassa
steril plester rapat untuk menutup mata dan
3 genitalia
4 Siapkan inkubator, infant farmer atau box bayi
Hubungkan lampu foto terapy dengan sumber
5 tegangan
Tidurkan bayi didalam inkubator/infant farmer/box
6 bayi
7 Berikan pelindung pada mata dan genitalia dengan
kertas karbon yang sudah dibalut dengan kassa
8 Hidupkan lampu foto terapy
Usahakan agar seluruh tubuh bayi terkena sinar
9 dengan membuka baju bayi
Bayi diletakkan ± 30 -45 cm dibawah sinar lampu.
Jarak ini dianggap jarak yang terbaik untuk
10 mendapatkan energi yang optimal
Posisi bayi sebaiknya diubah - ubah setiap 8 jam
agar bagian tubuh bayi yang terkena cahaya
11 dapat menyeluruh
12 Suhu bayi diukur secara berkala setiap 4-6 jam
13 Perhatikan kecukupan cairan tubuh bayi, bila perlu
konsumsi cairan bayi dinaikkan.
Kadar bilirubin bayi diperiksa sekurang-kurangnya
14 tiap24 jam
15 Catat dimulai terapy sinar pada pasien
16 Rapihkan alat dan cuci tangan
17 Dokumentasikan
PENILAIAN
Penguji
( )

Panduan Praktikum KMB, Maternitas, Promkes, Jiwa Dan Anak Tingkat Ii

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Panduan Praktikum KMB, Maternitas, Promkes, Jiwa Dan Anak Tingkat Ii

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PANDUAN PRAKTIKUM

KMB, MATERNITAS, PROMKES,

PRODI DIII KEPERAWATAN

TEAM TEACHING DIII KEPERAWATAN

1. Atikah Pustikasari, SKM, MKM

1. Ns. Dwinara Febrianti, M.Kep. Sp.Kep. J

Jakarta, Juli 2019

10 Pemberian tranfusi darah

11 Membantu BAB huknah

12 Membantu BAB dengan

15 Perawatan luka kering

17 Memasang infuse pump

19 Melaksanakan blader training

20 Melakukan perawatan kateter

24 Melakukan pengaturan asupan

26 Memberikan makan lewat NGT

2. Keperawatan Maternitas , 5 SKS ( 1 sks K, 1 sks P, 3 sks L)

5 Memberikan Suntikan vitamin

8 Pemeriksaan Fisik posnatal

9 Memandikan BBL dan

2 Mengkaji Kekuatan Otot

3 Perawatan Luka Basah

5 Pemasangan Bidai Tekan

6 Pemasangan Bidai keras

8 Range Of Motion (ROM)

13 Membantu memakai kursi roda

14 Memindahkan pasien dari TT

17 Memasang warmer blanket

18 Membersihkan daerah operasi

19 Mencukur daerah operasi

21 Menyiapkan tempat tidur

22 Observasi kondisi keadaan

24 Mengobservasi bising usus

25 Membimbing latihan nafas

26 Membimbing batuk efektif

2. Keperawatan Jiwa , 5 SKS (1 sks K, 1 sks P, 3 sks L)

Komunikasi terapeutik pada

Komunikasi terapeutik pada

Komunikasi terapeutik pada

Komunikasi terapeutik pada

Komunikasi terapeutik pada

Komunikasi terapeutik pada

Komunikasi terapeutik pada

MATA KULIAH KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH I

TINGKAT II SEMESTER III

NO ASPEK YANG DINILAI DILAKUKAN KETERANGAN

NO PROSEDUR DILAKUKAN KET

NO PROSEDUR DILAKUKAN KET

A.Fase Pre interaksi

NO ASPEK YANG DINILAI DILAKUKAN KETERANGAN

NO PROSEDUR DILAKUKAN KET

Jumlah yang dilakukan X 100%

NO PROSEDUR DILAKUKAN KET

A.Fase Pre interaksi

NO PROSEDUR DILAKUKAN KET

A.Fase Pre interaksi

NO ASPEK YANG DINILAI DILAKUKAN KETERANGAN

19 Masukan gliserin dengan cara mendorong plunger syring gliserin

A.Fase Pre interaksi

Jumlah yang dilakukan X 100%

NO PROSEDUR DILAKUKAN KET

A.Fase Pre interaksi