BERITA ACARA

PEMBENTUKAN DOKTER KECIL

DI SD ...........................................
WILAYAH KERJA PUSKESMAS PANGKALAN KURAS II

Pada hari ini............... tanggal ................... Bulan ...............Tahun Dua Ribu Tujuh Belas
bertempat di…........................….Desa…...............................Kecamatan..Pangkalan Kuran
II…Kabupaten...Pelalawan…telah dilaksanakan Pembentukan “DOKTER KECIL” Berkaitan
dengan Pelaksanaan Usaha Kesehatan Sekolah (UKS)/Usaha Kesehatan Gigi Sekolah
(UKGS) Dan Promosi Kesehatan Masyarakat, yang dihadiri oleh Dokter, Guru, Siswa, dan
Petugas Kesehatan yang terkait.

A. Komposisi Tim Fasilitator Pelaksanaan Dokter Kecil Yaitu :

1. Lead Fasilitator ( Fasilitator Utama ) : dr.Rachminur Gita
2. Co – Fasilitator ( Pembantu Fasilitator Utama : drg.Sartika .T
3. Content Recorder ( Perekam Proses Fasilitasi ) : Aprianzah,SKM
4. Process Fasilitator ( Penjaga Alur Proses Fasilitasi) : .................................
5. Environment Setter ( Penjaga Suasana Fasilitasi ) : ……………………….

B. Hasil PemPembinaan diketahui beberapa hal Sebagai Berikut :

1. Jumlah Peserta Yang Hadir : ............siswa
2. Jumlah Peserta Yang Mempunyai Seragam Dokter : ........... siswa
3. Jumlah Peserta Yang Komitmen Untuk Berubah : .......... siswa
4. RTL ( Rencana Tindak Lanjut )

Demikianlah Berita Acara ini dibuat dan disahkan agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Ketua Pembina Dokter Kecil Guru UKS/UKGS

dr.Rachminur Gita. ……………………

NIP.19810103 201001 2019
 Mengetahui,

Kepala Puskesmas Pangkalan Kuras II Kepala Sekolah SD 008 DUNDANGAN

....................................... ............................................