H.

Harjito, SPd, Skep, Ners, MARS

• RS Lembaga yg kompleks high risk
• Pelayanan berkualitas dilakukan oleh para staf yg profesional & dedikatif
• Namun kesalahan tdk akan pernah nihil  Pasien ada yg cedera, justru
saat diberikan upaya kuratif (cedera yg seharusnya tidak terjadi/yg dapat dicegah/preventable
AE)
• KESELAMATAN PASIEN sdh merupakan ranah utama pelayanan kesehatan
• KKPRS (bersumber dari NPSA) menyusun “Tujuh Langkah KESELAMATAN
PASIEN Rumah Sakit” sebagai suatu pedoman meningkatkan pelayanan yg
aman disamping berkualitas
1. BANGUN KESADARAN AKAN NILAI KESELAMATAN PASIEN, Ciptakan kepemimpinan
& budaya yg terbuka & adil.
2. PIMPIN DAN DUKUNG STAF ANDA, Bangunlah komitmen & fokus yang kuat & jelas
tentang keselamatan pasien di RS Anda
3. INTEGRASIKAN AKTIVITAS PENGELOLAAN RISIKO, Kembangkan sistem & proses
pengelolaan risiko, serta lakukan identifikasi & asesmen hal yang potensial bermasalah
4. KEMBANGKAN SISTEM PELAPORAN, Pastikan staf Anda agar dgn mudah dapat
melaporkan kejadian / insiden, serta RS mengatur pelaporan kepada KKPRS
5. LIBATKAN DAN BERKOMUNIKASI DENGAN PASIEN, Kembangkan cara-cara
komunikasi yg terbuka dgn pasien
6. BELAJAR & BERBAGI PENGALAMAN TTG KESELAMATAN PASIEN, Dorong staf anda
utk melakukan analisis akar masalah untuk belajar bagaimana & mengapa kejadian itu
timbul
7. CEGAH CEDERA MELALUI IMPLEMENTASI SISTEM KESELAMATAN PASIEN,
Gunakan informasi yang ada tentang kejadian / masalah untuk melakukan perubahan pada
sistem pelayanan
 BANGUN KESADARAN AKAN NILAI KP
1.
Ciptakan kepemimpinan & budaya yg terbuka & adil.

Agar RS mampu belajar ttg KP  Pimpinan hrs menciptakan budaya : staf berbagi informasi secara
bebasKP meningkat.
Caranya :
1. Asesmen budaya RS, apakah sudah ada budaya keterbukaan & adil
2. Buat kebijakan & prosedur yg kondusif utk budaya dimana :
- staf dpt berbicara kepada rekan kerja serta para manajer ttg IKP
dimana mereka terlibat didalamnya
- penelaahan IKP (Insiden Keselamatan Pasien) fokus pada mengapa
hal itu terjadi, bukan sekedar siapa yg terlibat
- staf diperlakukan secara adil & mendpt dukungan bila terjadi IKP
- alat analisis digunakan utk menentukan faktor yg berpengaruh
pada kegiatan seseorang
 PIMPIN DAN DUKUNG STAF ANDA
2.
Bangunlah komitmen & fokus yang kuat & jelas tentang
KP di RS Anda.

Budaya keselamatan butuh kepemimpinan yg kuat serta kemauan utk mendengarkan.

A. Tiga kegiatan memberikan dampak yg besar :

1. Briefing tentang KP langsung oleh Pimpinan atau kunjungan
para eksekutif yang teratur di RS, pertemuan staf & pasien utk secara khusus
mendiskusikan hal2 tentang keselamatan
2. Mekanisme yg mendorong staf utk memberikan gagasan2
peningkatan KP. Pimpinan hrs mendorong diskusi ttg IKP yg telah terjadi,
telah dicegah atau hampir terjadi (KNC)
3. Mengembangkan mekanisme komunikasi & umpan balik
merupakan hal yg vital, agar staf memahami kontribusi mereka
dlm KP & mereka terdorong untuk berpartisipasi
B. Tambahan Peran & Tangung jawab yg jelas juga sangat bermanfaat :
1. Tunjuklah penggerak KP utk setiap unit / bagian & pastikan bahwa mereka
mengambil bagian dlm agenda manajemen risiko serta clinical governance ;
2. Calonkan suatu badan eksekutif untuk mengawasi manajemen risiko dan KP
3. Tunjuklah seseorang yg cukup senior, mempunya akses ke Pimpinan, yg
bertanggung jawab untuk manajemen risiko, & idealnya adalah bagian dari
suatu tim sentral yg bisa melakukan pendekatan yg terintegrasi (Langkah 3).
 3.
INTEGRASIKAN AKTIVITAS PENGELOLAAN RISIKO
Kembangkan sistem & proses pengelolaan risiko, serta
lakukan identifikasi & asesmen hal yang potensial bermasalah.

KP bisa diperbaiki bila para pemimpin RS dpt menjawab secara positif pertanyaan tentang :
1. Apakah KP tercermin dlm strategi, struktur, fungsi & sistem di RS ?
KP harus diintegrasikan dengan risiko klinis, risiko non-klinis,
kesehatan & keselamatan, kontrol internal, keluhan & kelalaian klinis,
2. Apakah objektif KP tergambar dlm strategi & rencana clinical
governance yg dibuat ?
3. Apakah semua penelitian risiko klinis utk setiap bidang spesialistis
diproses ke ”risk register” RS? Apakah selalu up-to-date,
melakukan penerapan rencana aksi, ditindak lanjuti dan dipantau?
4. Apakah agenda dewan direksi terstruktur utk memastikan bahwa
manajemen risiko & KP sejalan dan setara dengan target keuangan
& kinerja?
 KEMBANGKAN SISTEM PELAPORAN
4. Pastikan staf Anda agar dgn mudah dapat melaporkan
kejadian / insiden, serta RS mengatur pelaporan kpd
KKP-RS.

Pelaporan IKP adalah dasar untuk membangun suatu sistem asuhan pasien yg lebih aman.

Tiga kegiatan yg penting adalah :

1. Mendorong seluruh staf utk melaporkan masalah KP, khususnya
kelompok2 yg tingkat pelaporannya rendah. Tingkatan pelaporan
yg tinggi biasanya ada pada suatu RS yg lebih aman!!
2. Pelaporan agar juga disalurkan ke tingkat nasional yaitu KKPRS
utk proses pembelajaran bersama
3. Upaya kurangi tingkat keparahan insiden : manajer risiko harus melihat semua laporan dari
kematian pada KTD sebelum dikirim ke KKPRS. Pimpinan RS hrs menerima laporan &
rencana kegiatan dari semua kematian yg secara langsung berhubungan dgn IKP
 5.LIBATKAN DAN BERKOMUNIKASI DENGAN PASIEN
Kembangkan cara-cara komunikasi yg terbuka dgn
pasien.

RS yg terbuka adalah RS yg lebih aman!!. Pasien & staf perlu tahu bilamana telah terjadi suatu yang
merugikan & mereka dilibatkan dlm penelitian insiden.

Ini dapat dilakukan dengan :

1. Membuat suatu kebijakan keterbukaan yg aman
2. Memperoleh dukungan dari tingkat dewan direksi untuk kebijakan & kemudian memberikan pelatihan
kepada staf,
3. Melibatkan para pasien & bila memungkinkan keluarga mereka &
Staf dlm melakukan analisis akar masalah (RCA) dari IKP yg menuju pd cedera yg parah atau kematian
4. Melibatkan para pasien, & keluarga serta Staf dlm membuat rekomendasi & solusi yg
dikembangkan dari suatu IKP
 Th 2001 JCAHO melakukan kampanye SPEAK-UP utk pasien / masyarakat
WHO : “ WORLD ALLIANCE FOR PATIENT SAFETY, FORWARD PROGRAMME 2005”

S P E A K – U P
1. Speak up if you have questions or concerns: it's your right to
know
2. Pay attention to the care you are receiving
3. Educate yourself about your diagnosis, test and treatment
4. Ask a trusted family member or friend to be your advocate
5. Know what medications you take and why you take them
6. Use a health-care provider that rigorously evaluates itself
against safety standards
7. Participate in all decisions about your care.
 BELAJAR & BERBAGI PENGALAMAN TTG KP
6.
Dorong staf anda utk melakukan analisis akar masalah untuk
belajar bagaimana & mengapa kejadian itu timbul.

Pelayanan kesehatan bisa menjadi lebih aman hanya bila kita senantiasa belajar dari IKP baik
secara lokal maupun nasional.
Hal ini dpt dicapai dng cara :
1. Gunakan teknik RCA atau audit kejadian yg signifikan utk
menginvestigasi insiden secara efektif,
2. Memastikan beberapa staf inti, termasuk manajer risiko atau yg
setara, telah menerima pelatihan KPRS, & menjadi tim investigasi RS serta melatih yg
lain ;
3. Pimpinan mengambil bagian dlm sekurang2nya satu RCA review setiap tahunnya ;
4. Menganalisis frekuensi, tipe & tingkatan keparahan insiden, & hasil pembelajaran dari
insiden, utk menilai adanya perbaikan yg berkesinambungan. Laporkan secara rutin
kegiatan ini kepada dewan direksi
 7.CEGAH CEDERA MELALUI IMPLEMENTASI SISTEM
KP
Gunakan informasi yang ada tentang kejadian / masalah untuk
melakukan perubahan pada sistem pelayanan.

Kemajuan yg nyata akan terjadi dlm melaksanakan suatu layanan kes yg lebih aman bila perubahan
penting telah diimplementasikan.

Langkah pertama haruslah :

1. Telaah pola kegiatan di RS sudah sesuai dng rekomendasi &
solusi dari temuan secara lokal, regional maupun nasional ;
2. Unit / Komite KP mengendalikan rencana aksi & penerapannya,
serta mengikuti investigasi lokal & nasional, memastikan rekomendasi diimplementasi & dievaluasi,
teliti apa yg masih harus dikerjakan, & umpan balik kegiatan RS kepada KKPRS ;
3. Membangun suatu network dengan RS lain untuk belajar dari mereka yg telah secara berhasil
mengimplementasikan solusi & menekan KTD
 WHO
Nine Patient Safety Solutions

Solusi diharapkan untuk mempromosikan satu sistem lingkungan dan dukungan untuk
memperkecil risiko dari cedera meskipun pelayanan kesehatan sangat kompleks dan sering
kurangnya standar
April 2007, International Steering Committee WHO Patient Safety menerbitkan:

1. Look-Alike, Sound-Alike Medication Names

Kerancuan nama obat  salah satu penyebab paling umum salah obat
Dengan 10.000-an obat di pasar, potensi salah oleh kerancuan nama merek atau obat generik
dan pembungkusannya.
2. Patient Identification
Salah mengidentifikasi pasien masih berkelanjutan dan tersebar luas,  salah obat, salah
transfusi, prosedur pada orang yang salah; dan pemulangan bayi kepada keluarga yang salah.
3. Communication During Patient Hand-Overs
Gap komunikasi (atau ”operan” tugas) antara unit-unit, dan antar kelompok/regu, 
kesinambungan perawatan terganggu, pengobatan tidak sesuai,  potensial cedera pasien.
4. Performance of Correct Procedure at Correct Body Site
Prosedur salah atau salah lokasi operasi,  karena hasil miskomunikasi dan tak tersedia atau
salah informasi.
Faktor kontribusi utama  tidak adanya proses praoperatisi yang standar.
5. Control of Concentrated Electrolyte Solutions
Semua obat, zat biologi, vaksin dan media kontras mempunyai profil risiko, Khususnya cairan
elektrolit pekat untuk iv cukup berbahaya.
6. Assuring Medication Accuracy at Transitions in Care
Salah obat paling sering pada transisi / peralihan tugas. Proses pengecekan / pencocokan obat
dirancang untuk mencegah salah obat pada pasien saat transisi.
7. Avoiding Catheter and Tubing Mis-Connections
Desain kateter, pipa slang dan spuit  dapat mengakibatkan salah spuit / kateter, juga
pemberian obat yang salah rute.
8. Single Use of Injection Devices
Salah satu perhatian global  tersebarnya HIV, HBV dan HBC karena penggunaan ulang jarum
suntik.
9. Improved Hand Hygiene to Prevent Health Care-Associated Infection (HAI)
Setiap saat lebih dari 1,4 juta orang di seluruh dunia sedang menderita dari infeksi nosokomial di
rumah sakit.
Kebersihan tangan yang efektif adalah langkah pencegahan primer untuk ini.
Terimakasih
Atas perhatiannya