FORMAT MODEL -DK

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI :
ALAMAT
ALAMAT LENGKAP
LENGKAP INS
INSTANSI
TANSI :

INSTANSI INDUK :
BENDAHARA/ PEMBUAT GAJI :

I. DATA PEGAWAI :

1.Nama lengkap :
2.N.I.PPPK :
3.Pangkat/goloangan (ruang ) :
4.T,m.t Golongan ( ruang ) :
5.Tempat /Tanggal Lahir :
6.Jenis Kelamin **) : Laki laki / Perempuan
–

7.Agama / Kebangsaan :
8.Alamat lengkap :
RT / RW : RT. RW.
Desa (Kelurahan) :
Kecamatan :
Kabupaten / Kota Madya :
9. T.M.T PPPK :
10. Jenis Kepagawaian ** ) : PPPK
11. Status Kepegawaian : Capeg / Peg. Tetap / PPPK / MPP / Pen. Uang Tunggu /
Peg.Scorsing Cuti luar tanggungan Negara
Negara ( Perusahaan
Daerah ) / Peg. Sementara ( Perusahaan Daerah ) /
Peg. Bulanan ( Pens. Peg. Negeri
Negeri dpk. Jabatan semula )
12. Digaji menurut ( PP / SK ) : PP. No. 98 Tahun 2020 G. Pokok Rp.
13. Besarnya Penghasilan : Rp.
14. Jabatan Struktur/ Fungs. :
15. Jumlah Keluarga tertanggung :
16. S.K. Terakhir yang dimiliki :
17. Masa Kerja golongan : Tahun Bulan
18. Masa Kerja keseluruhan : Tahun Bulan

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar ( palsu ), saya
bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang undang yang berlaku, dan bersedia
–

mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak
saya.
……… ..,……… .
Mengetahui Pegawai yang bersangkutan
Kepala Instansi

…………………………………………. …………………………………

NIP ………………….. NIP. ……………………………..

Catatan :
* ) Instansi Induk : adalah instansi asal dan dari mana pegawai ybs. Mendapatkan pembinaan
kepegawaian
secara langsung maupun tidak langsung.
**) Coret yang tidak perlu
perlu
- dpb. I/II diperbantukan pada daerah Tk. I/II
- dpk. I/II dipekerjakan pada daerah Tk. I/II
- dpb. = diperbantukan ; dipekerjak
dipekerjakan.
an.
DATA KELUARGA ( YANG MENJADI TANGGUNGAN
TANGGUNGAN PEGAWAI )
A. KAWIN SYAH D
DENGAN
ENGAN ISTRI / S
SUAMI
UAMI

TEMPAT TANGGAL TANGGAL SUAMI

NO NAMA ISTRI/SUAMI NIP/NIK PEKERJAAN PENGHASILAN BL
LAHIR LAHIR PERKAWINAN ISTRI KE
1 2 3 4 5 6 7 8 9

B. ANAK-ANAK YANG MENJ

MENJADI
ADI TANGGUNGA
TANGGUNGAN
N
Mempunyai Anak-anak seperti dalam daftar di bawah ini, yaitu :
Anak Kandung
Kandung ( ak) Anak tiri ( at ) Anak
Anak angkat ( aa ) yang
yang masih m
menjadi
enjadi tang
tanggungan
gungan be
belum
lum mempuny
mempunyai
ai pekerjaan sendiri dan m
masuk
asuk daftar Gaji.
Anak Kandung
Kandung ( ak) Anak tiri ( at ) Anak
Anak angkat ( aa ) yang
yang masih m
menjadi
enjadi tang
tanggungan
gungan te
tetapi
tapi tidak ma
masuk
suk Daftar Gaji.

DARI SUDAH/BELUM
TEMPAT TANGGAL STATUS ISTRI/ JENIS DPT MASIH/ PUTUSAN
NO NAMA ANAK KELA TDK TIDAK PENGADILAN
LAHIR LAHIR ANAK SUAMI KAWIN BEKERJA
MIN TUNJ. SEK.KULIAH (KHUSUS Aa)
KE
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12