DATA KELUARGA ( YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI )

A. KAWIN SYAH DENGAN ISTERI / SUAMI

TANGGAL ISTERI/SUAMI PENGHASILAN/

NO NAMA ISTRI/SUAMI TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR N.I.P/ N.I.K PEKERJAAN
PERKAWINAN KE BULAN
1

B. ANAK-ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN

Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar dibawah ini, yaitu :
Anak kandung (ak), Anaktiri (at), Anakangkat (aa), yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri
Dan masukdalamDaftarGaji.
Anak kandung (ak), Anaktiri (at), Anak angkat (aa), yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam Daftar Gaji.

SUDAH BELUM PUTUSAN

DARI MASIH /
JENIS DAPAT/ PENGADI
TANGGAL STATUS ISTERI / TIDAK
NO NAMA ANAK TEMPAT LAHIR KELAMI TIDAK LAN
LAHIR ANAK SUAMI KAWIN BEKERJA SEK/
N TUNJ. (KHUSUS
KE KULIAH
Aa)