SURAT KETERANGAN MENDAPATKAN PEMBAYARAN

TUNJANGAN KELUARGA

Nama Instansi :
Alamat Instansi :
Instansi Induk :
Pembuat Daftar Gaji :

A. :Data Pegawai
1. Nama Lengkap :
2. Nip :
3. Pangkat/Golongan ( Ruang ) :
4. T.M.T. Golongan ( Ruang ) :
5. Tempat Tanggal Lahir :
6. Jenis Kelamin :
7. Agama/Kebangsaan :
8. Alamat Lengkap :
9. T.M.T. Capeg :
10. Jenis Kepegawaian :
11. Status Kepegawaian :
12. Digaji Menurut ( PP/SK ) :
13. Besarnya Penghasilan :
14. Jabatan Struktural/Fungsional :
15. Jumlah Keluarga Tertanggung :
16. SK Terakhir yang Dimiliki :
17. Masa Kerja Golongan :
18. Masa Kerja Keseluruhan :

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar ( palsu ), saya
berserdia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan saya bersedia
mengembalikan uang tunjangan yang telah saya terima.

Mengetahui Pegawai Yang Bersangkutan

…………………………………. ……………………………...
NIP ………………………… Nip………………………..
 DAFTAR KELUARGA ( YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI)

A. Kawin Sah Dengan Suami/Istri

TEMPAT TANGGAL TANGGAL
NO NAMA NIP PEKERJAAN ISTRI/SUAMI KETERANGAN
LAHIR PERKAWINAN

B. Anak-Anak Yang Menjadi Tanggungan

Mempunyai Anak – anak seperti daftar dibawah ini :
Anak Kandungan ( AK ), Anak Tiri ( AT ), Anak Angkat ( AA ), yang masi menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan dan masuk dalam daftar gaji.
Anak Kandungan ( AK ), Anak Tiri ( AT ), Anak Angkat ( AA ), yang masi menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam daftar gaji

PUTUS
DARI
TEMPAT JENIS DAPAT/TIDAK SUDAH BELUM MASI/TIDAK PENGAILAN
NO NAMA STATUS ANAK ISTRI/SUAMI
TANGGAL LAHIR KELAMIN TUNJANGAN KAWIN BEKERJA SEKOLAH/KULIA KHUSUS ANAK
KE
ANGKAT
1