SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Yang bertanda Tangan Dibawah ini :

1. Nama Lengkap : AYANI LA SUHU, SKM NIP. 19830715 200903 2 003

2. Tempat/Tanggal Lahir : Mano, 15 Juli 1983
3. Jenis Kelamin : Wanita
4. Agama : Islam
5. Kebangsaan : Indonesia
6. Pangkat Gol/Status Kepegawaian : Penata Muda III/a
Pegawai Negeri Sipil Daerah
7. Jabatan Struktural/Jenis Kepegawaian : -
8. Pada Instansi Departemen/Lembaga : Dinas Kesehatan Kabupaten Halmahera Timur
9. Masa Kerja Golongan : 02 Tahun 00 Bulan
10. Digaji Menurut : PP No 25 Tahun 2010, Dengan Gaji Pokok Rp 1.786.200,-
11. Alamat/Tempat Tinggal : Desa Soagimalaha Kecamatan Kota Maba Kabupaten Haltim
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. Disamping Jabatan Utama Tersebut Bekerja Pula Sebagai –
Dengan Mendapat Penghasilan Sebesar Rp. ...... Sebelum
b. Mempunyai Pensiun/Pensiun Janda Rp. ...... Sebelum
c. Kawin Sah Dengan

Nama Istri/Suami Tanggal Penghasilan

No. Pekerjaan Keterangan
Tanggungan Kelahiran (Umur) Perkawinan Sebelum

1 2 3 4 5 6 7

1. Ruslan Jafar, S.IP 28-06-1985 ( 26 Thn ) 06 Pebruari 2011 Wiraswasta - Suami

d. Mempunyai Anak-anak Seperti Dalam Daftar Disebelah ini yaitu :

I. ANAK KANDUNG (AK), ANAK TIRI (AT), ANAK ANGKAT (AA) Yang masih manjadi tanggungan, belum mempunyai
pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.
II. ANAK KANDUNG (AK), ANAK TIRI (AT), ANAK ANGKAT (AA) Yang menjadi tanggungan, tetapi tidak masuk dalam
daftar gaji.
e. Jumlah Anak Seluruhnya : - (Yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji).
Keterangan ini saya buat denga sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu) saya bersedia dituntut
dimuka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan istri yang
saya terima yang sesungguhnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui,
a.n. Bupati Halmahera Timur
Kepala Badan Kepegawaian Daerah Maba, 27 Juni 2011
Kabupaten Halmahera Timur Yang Menerangkan
u.b
Kepala Bidang Mutasi

HAMID KARIM, SE AYANI LA SUHU, SKM

NIP.19620716 199203 2 004 NIP 19830715 200903 2 003
 DAFTAR ANAK – ANAK

I. ANAK KANDUNG (AK), ANAK TIRI (AT), ANAK ANGKAT (AA), Yang menjadi tanggungan, belum mempunyai
pekerjaan
Sendiri dan yang masuk daftar gaji.
Tidak Mendapat
No. Status Belum Pernah Bersekolah/
Nama Tanggal Lahir a. Beasiswa/Mahasiswa Nam
Urut Anak Kawin Kuliah Pada
b. Ikatan Dinas

II. ANAK KANDUNG (AK), ANAK TIRI (AT), ANAK ANGKAT (AA),Yang masi menjadi tanggungan, belum
mempunyai Pekerjaan
Sendiri tetapi tidak masuk dalam daftar gaji.
Tidak Mendapat
No. Status Belum Pernah Bersekolah/
Nama Tanggal Lahir
Urut Anak Kawin Kuliah Pada a. Beasiswa/Mahasiswa
b. Ikatan Dinas

1. Supaya dilampirkan salinan keputusan pengadilan Negeri yang telah disyahkan