KOMISI AKREDITASI
FASILITAS KESEHATAN
TINGKAT PERTAMA
(File A)
(Saran : gunakan program Antivirus)
Puskesmas/FKTP :
Alamat :
gal Survei :
Tanggal Survei :
Surveior : 1.
2.
3.
4.
5.
Identitas Surveior
NO. NAMA SURVEIOR JABATAN NO. DAN TANGGAL TANGGAL SURVEI KETE-
SURVEIOR SURAT TUGAS RANGAN
TIM SURVEI :
Nama Tandatangan
Ketua : …………………………….. ( ………..………… )
Anggota :
1. ………………………… ( ……………………. )
2. ………………………… ( …………………… )
3. ………………………… ( …………………… )
4. ………………………… ( …………………… )