Anda di halaman 1dari 2

CETAK

KOMISI AKREDITASI
FASILITAS KESEHATAN
TINGKAT PERTAMA
(File A)
(Saran : gunakan program Antivirus)

Puskesmas/FKTP :
Alamat :

gal Survei :
Tanggal Survei :

Surveior : 1.
2.
3.
4.
5.

Sekretariat Komisi Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama


Telepon:................................
Fax: ........................
Web : ..........................
CETAK

Identitas Surveior

NO. NAMA SURVEIOR JABATAN NO. DAN TANGGAL TANGGAL SURVEI KETE-
SURVEIOR SURAT TUGAS RANGAN

TIM SURVEI :
Nama Tandatangan
Ketua : …………………………….. ( ………..………… )
Anggota :
1. ………………………… ( ……………………. )

2. ………………………… ( …………………… )

3. ………………………… ( …………………… )

4. ………………………… ( …………………… )

Anda mungkin juga menyukai