Dokumen Internal Sistem Informasi Puskesmas 2017

DOKUMEN INTERNAL
PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS TEMPUREJO
TAHUN 2017
KATA PENGANTAR
Puji syukur kami panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa, atas tersusunnya
Pedoman Penilaian Kinerja Puskesmas (PKP) di Kabupaten Jember Tahun 2016.
Buku pedoman penilaian kinerja puskesmas tahun 2016 memuat penilaian terhadap
Cakupan program pokok dan pengembangan, penilaian terhadap manajemen dan
mutu pelayanan di Puskesmas.
Pedoman penilaian kinerja tahun 2016 disusun berdasarkan modifikasi dari

masukan yang disampaikan oleh masing-masing seksi dan pengelola program di
Dinas Kesehatan Kabupaten Jember yang dapat digunakan sebagai acuan dalam
rangka untuk menilai kinerja di masing-masing program. Oleh karena itu, Buku
Pedoman Penilaian Kinerja Puskesmas ini, diharapkan dapat dijadikan acuan bagi
Puskesmas dalam rangka meningkatkan kinerja puskesmas
Kepada semua pihak yang terkait dan ikut mendukung dalam penyusunan
buku pedoman ini, kami sampaikan penghargaan dan terima kasih sebesar-
besarnya. Semoga seluruh usaha yang kita lakukan mendapat berkah dari Tuhan
Yang Maha Esa. Amin.
Akhir kata, kami menyadari bahwa buku pedoman ini masih belum sempurna.
Untuk itu saran dan kritik yang membangun untuk penyempurnaan buku pedoman
ini sangat kami diharapkan.
Jember, Maret 2017

Plt. KEPALA UPT. PUSKESMAS
TEMPUREJO
dr. LAILA RAHMADHANI SARAGIH

NIP. 19830705 201101 2 020
ii
TIM PENYUSUN
BUKU PEDOMAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

DINAS KESEHATAN KABUPATEN JEMBER
TIM PENGARAH : Drs. Slamet Urip Santoso M,Si (Plt. Kepala Dinas
Kesehatan)
PENANGGUNG JAWAB :
1. Daman Huri , SE., MM (Sekretaris Dinas Kesehatan Kab. Jember)
2. dr. Nurbaiti, M.Kes (Kabid Pelayanan Kesehatan)
3. dr. Hari Pitono, MARS (Kabid Kesehatan Masyarakat)
4. Dra. Widjayaningsih, Apt. (Kabid SDK)
5. Dyah Kusworini I, S.KM., M.Si (Kabid P2P)
KOORDINATOR :
1. Bambang Suprapto, S.KM (Kasubbag Program dan Informasi)
2. Erwan Widiyatmoko, ST
SEKRETARIS : Ni Ketut Ardhani, M.Kes
ANGGOTA :
1. dr. Lilik lailiyah, M.Kes. (Kasi Kesehatan Rujukan)
2. Turwantoko, S.Kep.,Ns (Kasi Kesehatan Primer)
3. Agus Sulistinah, Amd.Keb.(Kasi Kesehatan Tradisional)
4. Dwi Handarisasi, S.Psi. (Kasi Kesga dan Gizi Masyarakat)
5. Asrah Joyo Widono, S.Kep., Ns. (Kasi Kesling, Kesorga)
6. Yumarlis, SH, MM (Kasi PPM)
7. Dra. Widjayaningsih, Apt. (Kasi Kefarmasian & Alat Kesehatan)
8. Arif Yoni S., S.KM., M.PH. (Kasi SDMK)
9. Kaspar, S.Psi., M.PH. (Kasi Pembiayaan Kesehatan)
10. Didik Suwardi, S.KM, MM (Kasi Surveilan dan Imunisasi)
11. Jono Wasinudin, S.Kep. (Kasi P2 PM)
12. Drs. Sugeng Catur W. (Kasi P2 PTM-Keswa)
13. Bawa Wicaksana, STP (Kasubbag Umum & Kepegawaian)
14. Ucik Murbandiyah, SE (Kasubbag Keuangan dan Aset)
15. Erik Gunawan, S.KM (Staf Subbag Program dan Informasi)
16. Moch. Riza Herwanto, S.KM (Staf Subbag Program dan Informasi)
iii
DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR ............................................................................................ ii

TIM PENYUSUN .................................................................................................. iii
DAFTAR ISI ......................................................................................................... iv
DAFTAR LAMPIRAN ........................................................................................... vi
DAFTAR SINGKATAN......................................................................................... vii
1. DEFINISI OPERASIONAL DATA DASAR ...................................................... 1

A. DATA UMUM ............................................................................................. 1
I. Data Wilayah ....................................................................................... 1
II. Data Kependudukan ............................................................................ 2
III. Data Pendidikan .................................................................................. 4
B. DATA KHUSUS ......................................................................................... 6

I. Data Morbiditas.................................................................................... 6
II. Derajat Kesehatan ............................................................................... 6
III. Ketenagaan ......................................................................................... 7
IV. Sarana Kesehatan ............................................................................... 9
V. Peran Serta Masyarakat ...................................................................... 10
VI. Program Kesehatan ............................................................................. 12
2. DEFINISI OPERASIONAL VARIABEL PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS 25

A. KEGIATAN PROGRAM POKOK PELAYANAN DI PUSKESMAS ........... 25
I. Upaya Promosi Kesehatan .................................................................. 25
II. Upaya Penyehatan Lingkungan........................................................... 36
III. Upaya Perbaikan Gizi .......................................................................... 44
IV. Upaya Kesehatan Ibu dan Anak termasuk Keluarga Berencana ......... 52
V. Upaya Pencegahan dan Pemberantasan Penyakit Menular ............... 56
VI. Upaya Pengobatan .............................................................................. 66
B. KEGIATAN PROGRAM PENGEMBANGAN/INOVATIF................................71
I. Upaya Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja.............................71
II. Upaya Kesehatan Usia Lanjut...............................................................71
III. Pencegahan dan Penanggulangan Penyakit Gigi................................73
IV. Kesehatan Olah Raga...........................................................................75
V. Pemberdayaan masyarakat dalam kemandirian Hidup Sehat..............76
VI. Upaya Kesehatan Kerja........................................................................77
VII. Upaya kesehatan Jiwa/Mental..............................................................78
VIII. Upaya Kesehatan Mata/ Pencegahan Kebutaan..................................79
IX. Upaya Kesehatan Telinga/ Pendengaran.............................................80
X. Upaya Kesehatan Matra........................................................................81
XI. Malaria...................................................................................................82
XII. Pencegahan dan Penanggulangan IMS dan HIV/AIDS........................83
XIII. Pencegahan dan Penanggulangan Filariasis dan Schistozomiasis. 84
XIV. Upaya Penyehatan Lingkungan
85
XV. Puskesmas dengan Rawat Inap...........................................................88
XVI. Puskesmas Rawat Inap PONED...........................................................90
XVII. Laboratorium.........................................................................................90
XVIII. Pemeriksaan Penunjang.......................................................................92
XIX. Perawatan Kesehatan Masyarakat.......................................................92
XX. Pembiayaan Kesehatan........................................................................94
C. KEGIATAN PROGRAM MANAJEMEN PUSKESMAS..................................96

I. Manajemen Operasional Puskesmas........................................................96
II. Manajemen Peralatan dan Kefarmasian...................................................99
III. Manajemen Keuangan di Puskesmas.....................................................105
IV. Manajemen Ketenagaan.........................................................................114
V. Manajemen Pembiayaan.........................................................................118
VI. Manajemen Barang dan Asset................................................................119
D. DEFINISI OPERASIONAL PROGRAM MUTU PELAYANAN.....................120
3. PETUNJUK TEKNIS PKP...................................................................................123
A. CARA PENGISIAN DAN PERHITUNGAN CAKUPAN.................................123
B. PENETAPAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS....................................125
C. REKAPITULASI PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS.................................127
4. PENUTUP............................................................................................................129
DAFTAR LAMPIRAN
Lampiran A. Format PKP Data Dasar ................................................................. 130

Lampiran B. Format PKP Program Pokok/Wajib................................................. 149
Lampiran C. Format PKP Program Pengembangan/Inovatif ............................... 169
Lampiran D. Format PKP Program Manajemen .................................................. 184
Lampiran E. Format PKP Mutu Pelayanan ......................................................... 199
Lampiran F. Format PPK 1.A dan 1.B................................................................. 200
Lampiran G. Format Daftar Ketenagaan di Puskesmas ...................................... 202
Lampiran H. Petugas Penilaian Kinerja Puskesmas ........................................... 206
Lampiran I. Jadwal Pelaksanaan Penilaian Kinerja Puskesmas........................ 208
DAFTAR SINGKATAN
1. ABJ : Angka Bebas Jentik

2. ACD : Active Case Detection
3. ACT malaria : Arthemisinin Combination Teraphy malaria
4. AIDS : Acquired Immune Deficiency Syndrome
5. ALOS : Average Length of Stay
6. ANC : Antenatal Care
7. Apras : Anak Pra Sekolah
8. ASI : Air Susu Ibu
9. Batra : Pengobatan Tradisional
10. BBLR : Berat Badan Lahir Rendah
11. BGM : Bawah Garis Merah
12. BOR : Bed Occupancy Rate
13. BP : Balai Pengobatan
14. BTA : Basil Tahan Asam
15. BTO : Bed Turn Over
16. CFR : Case Fatality Rate
17. D3 : Diploma 3
18. DBD : Demam Berdarah Dengue
19. DDTK : Deteksi Dini Tumbuh Kembang
20. DOTS : Directly Observed Treatment, Short-course)
21. DP3 : Daftar Penilaian Pelaksanaan Pekerjaan
22. DUK : Daftar Urut Kepangkatan
23. EKG : Elekto Kardio Grafi
24. FEFO : First Expired First Out
25. FIFO : First In First Out
26. GD : Gawat Darurat
27. GFK : Gedung Farmasi Kesehatan
28. HIPPAM : Himpunan Penduduk Pemakai Air Minum
29. HIV/AIDS : Human Immunodeficiency Virus
30. HPR : Hewan Perantara Rabies
31. IMS : Infeksi Menular Seksual
32. JAGA : Jamban Keluarga
33. Jamkesmas : Jaminan Kesehatan Masyarakat
34. JPKM : Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Masyarakat
35. Karis : Kartu Istri
36. Karpeg : Kartu Pegawai
37. Karsu : Kartu Suami
38. KB : Keluarga Berencana
39. KEK : Kekurangan Energi Kalori
40. KEP : Kekurangan Energi Protein
41. Kepmenkes : Keputusan Menteri Kesehatan
42. KGB : Kenaikan Gaji Berkala
43. KIA : Kesehatan Ibu dan Anak
44. KIPI : Kejadian Ikutan Pasca Imunisasi
45. KLB : Kejadian Luar Biasa
46. KN : Kunjungan Neonatus
47. Lansia : Lanjut Usia
48. LILA : Lingkar Lengan Atas
49. Linakes : Persalinan oleh Tenaga Kesehatan
50. LPLPO : Laporan Pemakaian dan Lembar Permintaan Obat
51. LSM : Lembaga Swadaya Masyarakat
52. MB : Multi Basiler
53. MDT : Multi Drugs Treatment
54. MP-ASI : Makanan Pendamping-Air Susu Ibu
55. MTBM : Manajemen Terpadu Balita Muda
56. NAPZA : Narkotika, Psikotropika dan Zat Aditif
57. ODF : Open Defecation Free
58. OR : Olah Raga
59. P2B : Program Pendidikan Bidan
60. P3K : Pertolongan Pertama pada Kecelakaan
61. PAH : Penampungan Air Hujan
62. PB : Pausi Basiler
63. PCD : Passive Case Detection
64. PDAM : Perusahaan Daerah Air Minum
65. PE : Penyelidikan Epidemiologi
66. PHBS : Perilaku Hidup Bersih dan Sehat
67. PMA : Perlindungan Mata Air
68. PMS : Penyakit Menular Seksual
69. PMT : Pemberian Makanan Tambahan
70. PNS : Pegawai Negeri Sipil
71. POKMAIR : Perilaku Anggota Kelompok Pemakai Air
72. Polindes : Pondok Bersalin Desa
73. PONED : Pelayanan Obstetri Neonatal Emergensi Dasar
74. Ponpes : Pondok Pesantren
75. Poskesdes : Pos Kesehatan Desa
76. Poskestren : Pos Kesehatan Pesantren
77. Posyandu : Pos Pelayanan Terpadu
78. PR : Prevalensi Rate
79. PSG : Pemantauan Status Gizi
80. PSN : Pemberantasan Sarang Nyamuk
81. PTT : Pegawai Tidak Tetap
82. PURI : Puri Mandiri
ix
83. Puskesmas : Pusat Kesehatan Masyarakat
84. Pustu : Puskesmas Pembantu
85. PWS : Pemantauan Wilayah Setempat
86. RFT : Released From Treatment
87. RITP : Rawat Inap Tingkat Pertama
88. RJTP : Rawat Jalan Tingkat Pertama
89. RL : Ringer Lactat
90. RSU : Rumah Sakit Umum
91. RT : Rumah Tangga
92. RUK : Rencana Usulan Kegiatan
93. S1 : Sarjana
94. SAB : Sarana Air Bersih
95. SBH : Saka Bhakti Husada
96. SD/MI : Sekolah Dasar/ Madrasah Ibtidaiyah
97. SDLB/SLB : Sekolah Dasar Luar Biasa/Sekolah Luar Biasa
98. SIPP : Surat Ijin Praktek Perawat
99. SK : Surat Keputusan
100. SKM : Surat Keterangan Miskin
101. SKTM : Surat Keterangan Tidak Mampu
102. SLTP/MTs : Sekolah Lanjutan Tingkat Pertama/ Madrasah Tsanawiyah
103. SMU /MA : Sekolah Menengah Umum/ Madrasah Aliyah
104. SPAL : Saluran Pengelolaan Air Limbah
105. SPK : Sekolah Perawat Kesehatan
106. STBM : Sanitasi Total Berbasis Masyarakat
107. STP : Surveilans Terpadu Penyakit
108. TB : Tuberculosis
109. THT : Telinga Hidung Tenggorokan
110. TK : Taman Kanak-kanak
111. TN : Tetanus Neonatorum
112. TOGA : Tanaman Obat Keluarga
113. TOI : Turn of Interval
114. TPA : Tempat Pembuangan Akhir
115. TPM : Tempat Pengolahan Makanan
116. TPS : Tempat Pembuangan Sementara
117. TT : Tetanus Toxoid
118. TTU : Tempat-Tempat Umum
119. UKBM : Upaya Kesehatan Berbasis Masyarakat
120. UKK : Upaya Kesehatan Kerja
121. UKS : Upaya Kesehatan Sekolah
122. USG : Ultra Sono Graphy
123. WHO-NCHS : World Health Organization-National Center for Health Statistics
124. WUS : Wanita Usia Subur
1.
DEFINISI OPERASIONAL DATA
DASAR
A. DATA UMUM :
Nomor kode Puskesmas : tulis sesuai dengan nomer kode
puskesmas sesuai yang ada dalam
lampiran.
Nama Puskesmas : tulis sesuai dengan nama Puskesmas.
Kecamatan : tulis sesuai dengan nama Kecamatan.
Kabupaten : tulis sesuai dengan nama Kabupaten.
Propinsi : tulis sesuai dengan nama Propinsi.
Tahun : tulis tahun dimana penilaian
dilakukan.
I. DATA WILAYAH (SIK)
A. Luas wilayah adalah luas wilayah kerja puskesmas dalam
kilometer persegi (km2).
 Wilayah dataran rendah adalah prosentase luas wilayah
yang merupakan dataran rendah yang ada di wilayah kerja
puskesmas.
 Wilayah dataran tinggi adalah prosentase luas wilayah
yang merupakan dataran tinggi yang ada di wilayah kerja
puskesmas.
B. Jumlah desa/ Kelurahan adalah jumlah desa/ kelurahan yang
ada di wilayah kerja puskesmas.
 Jumlah Desa/ Kelurahan yang dapat dijangkau oleh
kendaraan roda 4
 Jumlah Desa/ Kelurahan yang dapat dijangkau hanya oleh
roda 2.
 Jumlah Desa/ Kelurahan yang tidak dapat dijangkau oleh
roda 4 dan roda 2.
1
II. DATA KEPENDUDUKAN
A. SIK
1. Jumlah penduduk: jumlah penduduk yang ada di wilayah
kerja puskesmas pada akhir tahun 2016.
- Jumlah penduduk laki-laki :
Jumlah penduduk laki-laki yang ada di Wilayah kerja
puskesmas pada akhir tahun 2016
- Jumlah penduduk perempuan:
jumlah penduduk perempuan yang ada di wilayah kerja
puskesmas pada akhir tahun 2016
2. Piramida Penduduk: jumlah penduduk laki-laki dan
perempuan berdasarkan umur yang ada di wilayah
Puskesmas pada akhir tahun 2016.
3. Jumlah Kepala Keluarga: Jumlah kepala keluarga yang
ada di wilayah kerja Puskesmas pada akhir tahun 2016
B. GIZI MASYARAKAT
4. Jumlah bayi (<1 tahun): jumlah bayi yang berumur 0-11
bulan yang ada di wilayah kerja Puskesmas pada akhir
tahun 2016.
5. Jumlah anak balita (1-5 tahun): jumlah anak yang berumur
1-5 tahun yang ada di wilayah kerja Puskesmas pada akhir
tahun 2016.
C. KESGA
6. Jumlah ibu hamil: jumlah ibu hamil yang ada di wilayah
kerja Puskesmas pada akhir tahun 2016.
7. Jumlah ibu hamil miskin: jumlah ibu hamil miskin yang ada
di wilayah kerja Puskesmas.
8. Jumlah wanita usia subur: jumlah wanita usia 15-49 tahun
yang ada di wilayah kerja Puskesmas pada akhir tahun
2016.
9. Jumlah pasangan usia subur: jumlah pasangan suami istri
dengan usia istri 15-49 tahun yang ada di wilayah kerja
Puskesmas pada akhir tahun 2016
10. Jumlah ibu bersalin: jumlah ibu bersalin yang ada di
wilayah kerja Puskesmas pada akhir tahun 2016.
11. Jumlah ibu nifas: jumlah ibu yang melahirkan sampai 40
hari sesudahnya yang ada di wilayah kerja Puskesmas
pada akhir tahun 2016.
12. Jumlah ibu meneteki: jumlah ibu yang meneteki bayinya
sampai usia 2 tahun yang ada di wilayah Puskesmas pada
akhir tahun 2016.
D. PEMBIAYAAN
13. Jumlah total pendduk peserta BPJS adalah penduduk
yang ada di wilayah kerja puskesmas yang menjadi
peserta BPJS pada akhir tahun 2016
14. Jumlah total penduduk Miskin: Jumlah penduduk miskin
berdasarkan sumber basis data terpadu untuk program
perlindungan sosial TNP2K Maret 2012 tentang peserta
Jamkesmas Kabupaten Jember.
15. Jumlah Penduduk Miskin yang mempunyai kartu BPJS
peserta PBI: jumlah orang atau jiwa yg mempunyai kartu
BPJS sebagai peserta PBI yang iurannya dibayarkan oleh
pemerintah pusat maupun pemerintah daerah.
16. Jumlah Kepala Keluarga Miskin (KK) menjadi peserta PBI:
jumlah kepala keluarga miskin yg mempunyai kartu BPJS
sebagai peserta PBI yang iurannya dibayarkan oleh
pemerintah pusat maupun pemerintah daerah.
17. Jumlah anggota keluarga miskin (PBI): jumlah anggota
keluarga miskin yg mempunyai kartu BPJS sebagai
peserta PBI yang iurannya dibayarkan oleh pemerintah
pusat maupun pemerintah daerah.
III. DATA PENDIDIKAN
A. KESGA
a) Jumlah sekolah: diisi berdasarkan jumlah dari sekolah yang
ada dibawah ini.
Formal :
1. Taman kanak-kanak yang ada: Jumlah TK yang ada di
wilayah kerja Puskesmas pada awal tahun ajaran 2016 .
2. SD/MI yang ada: Jumlah SD/MI yang ada di wilayah kerja
puskesmas pada awal tahun ajaran 2016.
3. SLTP/MTs yang ada: Jumlah SLTP/MTs yang ada di
wilayah kerja Puskesmas pada awal tahun ajaran 2016
4. SMU /MA yang ada: Jumlah SMU/MA yang ada di wilayah
kerja Puskesmas pada awal tahun ajaran 2016.
5. Akademi yang ada: Jumlah Akademi yang ada di wilayah
kerja Puskesmas pada awal tahun ajaran 2016.
6. Perguruan Tinggi yang ada: Jumlah Perguruan Tinggi yang
ada di wilayah kerja Puskesmas pada awal tahun ajaran
2016.
Non Formal :
1. Jumlah Ponpes yang ada: Jumlah Ponpes yang ada di
wilayah kerja Puskesmas pada awal tahun ajaran 2016.
2. Jumlah PAUD yang ada : Jumlah PAUD yang ada di
wilayah kerja Puskesmas pada awal tahun ajaran 2016.
b) Jumlah murid yang ada: diisi berdasarkan hasil penjumlahan

seluruh murid yang berada di sekolah-sekolah dibawah ini.
Formal :
1. Jumlah murid Taman kanak-kanak yang ada: jumlah murid
TK yang ada di wilayah kerja Puskesmas pada awal tahun
ajaran 2016.
2. Jumlah murid SD/ MI yang ada: jumlah murid SD/MI yang
2016.
3. Jumlah murid SLTP / MT yang ada: jumlah murid SLTP/
MT yang ada di wilayah kerja Puskesmas pada awal tahun
ajaran 2016.
4. Jumlah murid SMU / MA yang ada: jumlah murid SMU/
MA yang ada di wilayah kerja Puskesmas pada awal tahun
ajaran 2016.
5. Jumlah mahasiswa Akademi yang ada: jumlah mahasiswa
Akademi yang ada di wilayah kerja Puskesmas pada awal
tahun ajaran 2016.
6. Jumlah mahasiswa Perguruan tinggi yang ada: jumlah
mahasiswa Perguruan tinggi yang ada di wilayah kerja
Puskesmas pada awal tahun ajaran 2016.
Non Formal :
1. Jumlah santri Ponpes yang ada: jumlah murid Ponpes
yang ada di wilayah kerja Puskesmas pada awal tahun
ajaran 2016.
2. Jumlah Murid PAUD yang ada: jumlah Murid PAUD yang
2016.
B. DATA KHUSUS
I. DATA MORBIDITAS (SIK)
1. Angka Kesakitan: prosentase jumlah penderita baru
selama satu tahun dibagi jumlah penduduk kali seratus
persen.
2. 15 Penyakit Terbesar di Puskesmas: buat daftar dari 15
penyakit yang paling banyak (ditulis jumlah kasus dan
prosentase terhadap keseluruhan kasus yang ada) yang
terjadi di wilayah kerja Puskesmas pada periode Januari
sampai dengan Desember tahun 2016.
II. DERAJAT KESEHATAN (KESGA)

1. Jumlah kematian ibu: jumlah kematian ibu yang terjadi pada
waktu hamil, bersalin atau pada masa nifas yang diakibatkan
langsung maupun tak langsung oleh kehamilannya atau
proses persalinannya, bukan disebabkan kecelakaan, di
wilayah kerja Puskesmas pada periode Januari sampai
dengan Desember tahun 2016.
2. Jumlah kematian perinatal: jumlah kematian bayi umur 0-7
hari termasuk lahir mati yang terjadi di wilayah kerja
Puskesmas pada periode Januari sampai dengan Desember
tahun 2016.
3. Jumlah kematian Neonatal: jumlah kematian bayi umur 0-28
hari yang terjadi di wilayah kerja Puskesmas pada periode
Januari sampai dengan Desember tahun 2016.
4. Jumlah lahir mati: jumlah bayi yang lahir tanpa menunjukan
tanda-tanda kehidupan yang terjadi di wilayah kerja
Puskesmas pada periode Januari sampai dengan Desember
tahun 2016.
5. Jumlah lahir hidup: jumlah bayi lahir hidup yang ada di wilayah
kerja Puskesmas pada periode Januari sampai dengan
Desember tahun 2016.
6. Jumlah kematian bayi: jumlah kematian bayi berumur 0-11
bulan yang ada di wilayah kerja Puskesmas pada periode
7. Jumlah kematian balita: jumlah kematian anak balita (1-4
tahun) yang ada di wilayah kerja Puskesmas pada periode
8. Jumlah kematian semua umur: jumlah kematian semua
golongan umur yang ada di wilayah kerja Puskesmas pada
periode Januari sampai dengan Desember tahun 2016.
III. KETENAGAAN (SDMK)

Jumlah Tenaga Puskesmas: jumlah keseluruhan tenaga yang
bertugas di Puskesmas sampai akhir tahun 2016 dengan
perincian sebagai berikut :
1. Dokter Umum : Jumlah dokter Umum
PNS/PTT/lainnya
2. Dokter Gigi : Jumlah dokter Gigi
PNS/PTT/lainnya
3. Sarjana Kesehatan Masyarakat : Jumlah Sarjana
Kesehatan Masyarakat
4. Bidan : Jumlah Bidan yang ada
diwilayah kerja
puskesmas sampai
akhir tahun
 P2B : Jumlah Bidan lulusan
P2B PNS/Lainnya
 D3 Kebidanan : Jumlah Bidan lulusan
D3 Kebidanan
PNS/Lainnya
5. Bidan di desa : Jumlah Bidan didesa
PNS/PTT/lainnya
6. Perawat Kesehatan : Jumlah Perawat yang
ada di wilayah kerja
puskesmas sampai
akhir tahun 2016.
SPK : Jumlah Perawat lulusan
SPK PNS/ Lainnya
D3 Keperawatan : Jumlah Perawat lulusan
D3 Keperawatan
PNS/Lainnya.
S1 Keperawatan : Jumlah Perawat lulusan
S1 Keperawatan PNS/
Lainnya.
Perawat gigi : Jumlah Perawat Gigi
PNS/lainnya
7. Sanitarian/ D 3 Kesling : Jumlah Sanitarian/ D3
Kesling PNS/ lainnya
8. Petugas Gizi/ D 3 Gizi : Jumlah petugas Gizi/ D3
Gizi PNS/ lainnya
9. Asisten Apoteker : Jumlah Asisten
Apoteker PNS/lainnya
10. Analis Laboratorium/ D3 Lab : Jumlah Analis
Laboratorium/D3 lab
PNS/ lainnya
11. Juru Imunisasi Jumlah Juru Imunisasi
PNS/lainnya
12. Tenaga Administrasi Jumlah tenaga
administrasi SMA/ SMP
PNS/lainnya
13. Sopir, Penjaga Jumlah sopir, penjaga
PNS/lainnya
14. Lain-lain Jumlah tenaga lain

selain tersebut diatas
baik PNS maupun
lainnya.
IV. SARANA KESEHATAN

Sarana Kesehatan: semua fasilitas yang menyediakan pelayanan
kesehatan dasar/ spesialistis yang berijin yang ada di wilayah
kerja Puskesmas, yang terdiri dari :
A. Kesehatan Keluarga
1. Rumah Bersalin : jumlah tempat/rumah bersalin di
wilayah kerja Puskesmas
B. Kesehatan Primer
1. Puskesmas pembantu : jumlah puskesmas pembantu
yang ada dalam wilayah kerja Puskesmas
2. Puskesmas Keliling : jumlah puskesmas keliling yang
ada dalam wilayah kerja Puskesmas
3. Polindes : jumlah pos persalinan di desa
4. Mobil Jenazah : jumlah mobil Jenazah di wilayah
kerja Puskesmas
C. Kesehatan Rujukan
5. Rumah Sakit:
 Rumah Sakit Pemerintah : jumlah RS pemerintah (RS
Umum atau Khusus tipe A, B, C, D) yang ada.
 Rumah Sakit Swasta : jumlah RS swasta yang ada
6. Klinik Swasta : jumlah Klinik swasta yang ada
dalam wilayah kerja Puskesmas
D. SDMK
7. Praktek Dokter Spesialis : jumlah praktek dokter spesialis
8. Praktek Dokter umum : jumlah praktek dokter umum
9. Praktek Dokter gigi : jumlah praktek dokter gigi yang
ada dalam wilayah kerja Puskesmas
10. Praktek Bidan swasta : jumlah praktek bidan yang ada
dalam wilayah kerja Puskesmas
11. Praktek Perawat : jumlah praktek keperawatan
yang mempunyai Surat Ijin Praktek Perawat (SIPP) di wilayah
kerja Puskesmas.
E. KAK
12. Apotek : jumlah apotek di wilayah kerja Puskesmas.
13. Toko obat berijin : Jumlah toko obat berijin di wilayah kerja
Puskesmas
14. Toko alkes berijin : jumlah toko alkes berijin yang ada di
wilayah kerja Puskesmas.
15. Optik : jumlah optik yang ada di wilayah kerja Puskesmas.
V. PERAN SERTA MASYARAKAT

A. PPM
1. Jumlah kader Posyandu: jumlah kader kesehatan yang masih
aktif (minimum 3 bulan terakhir) yang ada di wilayah kerja
(Kader Kesehatan: anggota masyarakat terpilih yang telah
dididik/dilatih mengenai kesehatan melalui pelatihan tertentu
sesuai standar pelatihan yang ada )
2. Jumlah kader poskesdes: jumlah kader yang masih aktif
(minimum 3 bulan terakhir) yang ada di wilayah kerja
3. Jumlah kader tiwisada: jumlah murid terpilih yang telah dididik/
dilatih tentang pengetahuan kesehatan sederhana yang
berkaitan dengan UKS yang masih aktif di wilayah kerja
4. Jumlah Posyandu: jumlah Posyandu yang masih aktif di
5. Jumlah Polindes: informasi mengenai jumlah polindes yang
menjadi binaan puskesmas yang bersangkutan.
6. Jumlah Poskesdes: informasi mengenai jumlah poskesdes
yang menjadi binaan puskesmas yang bersangkutan.
7. Jumlah Poskestren: informasi mengenai jumlah poskestren
yang menjadi binaan puskesmas yang bersangkutan.
8. Jumlah Saka Bhakti Husada: informasi mengenai jumlah
Saka Bhakti Husada
9. Jumlah Organisasi Masyarakat/LSM peduli kesehatan.
10. Jumlah UKBM lainnya: jumlah UKBM lainnya yang masih aktif
di wilayah kerja Puskesmas pada akhir tahun 2016.
B. KESGA
11. Jumlah dukun bayi: jumlah dukun bayi yang ada di wilayah
kerja puskesmas pada akhir tahun 2016
12. Jumlah dukun bayi yang bermitra: jumlah dukun bayi yang
bermitra yang ada di wilayah kerja puskesmas pada akhir
tahun 2016
13. Jumlah guru UKS: Jumlah guru yang dilatih dalam suatu
pelatihan mengenai UKS sesuai standart pelatihan yang ada
dan masih aktif bertugas di wilayah kerja Puskesmas pada
akhir tahun 2016.
14. Jumlah santri husada: Jumlah santri yang telah dilatih tentang
pengetahuan kesehatan sederhana di wilayah kerja
15. Jumlah kader lansia: jumlah kader yang secara sukarela
dilatih tentang pengetahuan kesehatan usia lanjut di wilayah
16. Jumlah kelompok Usia lanjut: jumlah kelompok pada
masyarakat yang anggotanya terdiri dari penduduk dengan
usia 55 tahun keatas di wilayah kerja Puskesmas pada akhir
tahun 2016.
17. Jumlah Panti Asuhan: jumlah Panti Asuhan yang masih aktif di
18. Jumlah Panti Wreda: jumlah Panti Wreda yang masih aktif di
19. Jumlah Posyandu Lansia: jumlah Posyandu lansia yang masih
aktif di wilayah kerja Puskesmas pada akhir tahun 2016.
20. Jumlah kelompok batra: jumlah individu yang melakukan
pengobatan tradisional ( alternatif ) yang ada di wilayah kerja
21. Jumlah Pos UKK: informasi mengenai jumlah pos UKK yang
menjadi binaan puskesmas yang bersangkutan.
22. Jumlah kader kesehatan jiwa: jumlah kader yang telah
dididik/dilatih tentang pengetahuan kesehatan jiwa yang masih
aktif di wilayah kerja Puskesmas pada akhir tahun 2016.
VI. PROGRAM KESEHATAN

A. Gizi Masyarakat
1. Penimbangan
a. Jumlah balita yang ada (S): jumlah semua balita yang
ada di wilayah kerja Puskesmas pada periode Januari
s.d. Desember pada tahun 2016 (supas dan riil)
b. Jumlah Balita yang punya KMS (K): jumlah balita yang
mempunyai kartu KMS atau buku KIA di wilayah kerja
Puskesmas pada periode Januari s.d. Desember pada
tahun 2016
c. Jumlah Balita ditimbang (D): jumlah balita yang
datang di posyandu dan ditimbang berat badannya di
wilayah kerja Puskesmas pada periode Januari s.d.
Desember pada tahun 2016.
d. Jumlah Balita yang naik berat badannya (N): jumlah
balita yang ditimbang dan naik berat badannya di
wilayah kerja Puskesmas pada periode Januari s.d.
e. Jumlah Balita yang tetap / turun berat badannya (T):
jumlah balita yang ditimbang dan BB tetap/ turun/ naik
tapi pindah ke pita di bawahnya di wilayah kerja
Puskesmas pada periode Januari s.d. Desember
tahun 2016.
f. Jumlah Bumil dengan Hb <11 gr% adalah jumlah ibu
hamil yang kadar haemoglobinnya kurang dari 11 g %
yang ditemukan di wilayah kerja Puskesmas pada
periode Januari sampai dengan Desember tahun
2016.
g. Jumlah Bumil dengan LILA <23,5 cm adalah jumlah
ibu hamil dengan lingkar lengan atas kurang dari 23,5
cm yang ditemukan di wilayah kerja Puskesmas pada
periode Januari sampai dengan Desember tahun
2016.
B. Kesehatan Keluarga
1. Jumlah ibu hamil Risiko tinggi ditemukan adalah jumlah
ibu hamil dengan risiko tinggi yang ditemukan di wilayah
2. Jumlah peserta KB aktif semua metode adalah jumlah
peserta aktif KB baru/lama yang menggunakan semua
metode kontrasepsi yang ditemukan di wilayah kerja
Puskesmas pada periode Januari sampai dengan
3. Jumlah peserta KB baru Semua Metode adalah peserta
KB baru dan lama yang masih aktif memakai alokon terus
menerus hingga saat ini untuk menjarangkan kehamilan
atau yang mengakhiri kesuburan.
Kesehatan Indera penglihatan & pendengaran
1. Jumlah penderita yg diskrining katarak adalah jumlah
penderita diskrining katarak yang ditemukan di wilayah
kerja puskesmas pada bulan Januari sampai dengan
bulan Desember.
2. Jumlah penderita yg diskrining kelainan refraksi adalah
jumlah penderita diskrining kelainan refraksi yang
ditemukan di wilayah kerja puskesmas pada bulan Januari
sampai dengan bulan Desember.
3. Jumlah kasus buta katarak adalah jumlah penderita kasus
buta katarak yang ditemukan di wilayah kerja puskesmas
pada bulan Januari sampai dengan bulan Desember.
4. Jumlah kasus sulit dan dirujuk ke Spesialis THT
(pendengaran) adalah jumlah penderita kasus sulit dan
dirujuk ke spesialis THT yang ditemukan di wilayah kerja
puskesmas pada bulan Januari sampai dengan bulan
Desember.
5. Jumlah komplikasi operasi kasus pendengaran yang
ditemukan adalah jumlah penderita komplikasi operasi
kasus pendengaran yang ditemukan di wilayah kerja
puskesmas pada bulan Januari sampai dengan bulan
Desember.
Kesehatan Olah raga

1. Jumlah kelompok olahraga (club kebugaran, fitnes center,
Usila, Ibu hamil, Penyakit tdk menular, jamaah haji,dll)
2. Jumlah kelompok olahraga yg dibina (club kebugaran,
fitnes center, Usila, Ibu hamil, Penyakit tdk menular,
jamaah haji,dll)
3. Pembinaan kelompok olahraga berdasarkan kelompok
khusus (Ibu hamil,Lansia,Penyakit tdk menular, Haji,
penyandang cacad,dll)
4. Jumlah siswa yg diukur kebugaran jasmani
a. SD
b. SMP
c. SMA
Kesehatan Jiwa
1. Jumlah kasus NAPZA
2. Jumlah kasus keswa
3. Jumlah Bumil dengan gangguan jiwa
Kesehatan Kerja
1. Jumlah pekerja formal yg mndpt pelayanan kesehatan
2. Jumlah pekerja formal yg ada
3. Jumlah klinik perusahaan yang berijin dan dibina
4. Jumlah Klinik perusahaan yang ada
D. Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Menular
1. Kasus diare yang ditemukan (semua umur): jumlah kasus
diare yg ditemukan pada semua golongan umur di wilayah
2. Jumlah kasus diare yang mendapatkan oralit: Jumlah
kasus diare yang mendapatkan oralit pada semua
golongan umur diwilayah kerja Puskesmas pada periode
3. Jumlah kasus diare yang mendapatkan cairan ringer
lactat (RL): Jumlah kasus diare yang mendapatkan RL
pada semua golongan umur diwilayah kerja Puskesmas
pada periode Januari sampai dengan Desember tahun
2016.
4. Jumlah penderita diare balita: jumlah kasus diare yang
ditemukan pada balita di wilayah kerja Puskesmas pada
5. Jmlh penderita diare balita yg mendapatkan tambahan
tablet zinc: Jumlah penderita diare balita yang
mendapatkan tambahan tablet zinc di wilayah kerja
6. Jumlah Kejadian Luar Biasa (KLB) diare: jumlah Kejadian
Luar Biasa (KLB) diare diwilayah kerja Puskesmas pada
7. Jumlah penderita KLB diare: jumlah penderita diare pada
saat terjadi KLB diare di wilayah kerja Puskesmas pada
8. Jumlah Kematian KLB diare: jumlah kematian penderita
diare pada saat terjadi KLB diare di wilayah kerja
9. Jumlah kasus pneumonia balita yang ditemukan: jumlah
kasus pneumonia balita yang ditemukan diwilayah kerja
10. Jumlah kasus pneumonia balita yang dirujuk: jumlah
kasus pneumonia balita yang dirujuk diwilayah kerja
11. Jumlah kasus pneumonia balita yang meninggal: jumlah
kasus pneumonia balita yang meninggal diwilayah kerja
12. Jumlah penderita kusta baru ditemukan & diobati (MDT):
jumlah penderita kusta baru yang ditemukan dan diobati
(MDT) diwilayah kerja Puskesmas pada periode Januari
13. Jumlah penderita kusta baru anak (usia <15 th): Jumlah
penderita kusta baru anak (usia <15 th) yang ditemukan
diwilayah kerja Puskesmas pada periode Januari sampai
14. Jumlah penderita kusta baru dengan cacat TK.II: Jumlah
penderita kusta baru dengan cacat tk.II yang ditemukan
15. Jumlah penderita kusta PB yang RFT: jumlah penderita
kusta PB yang menyelesaikan pengobatan tepat waktu 6
dosis (dalam 6-9 bulan) diwilayah kerja Puskesmas pada
16. Jumlah penderita kusta MB yang RFT: jumlah penderita
kusta MB yang menyelesaikan pengobatan tepat waktu 12
dosis (dalam 12-18 bulan) diwilayah kerja Puskesmas
2016.
17. Jumlah suspek penderita TB yang diperiksa dahak: jumlah
suspek penderita TB yang diperiksa dahak diwilayah kerja
18. Jumlah pasien baru BTA positif diobati: jumlah pasien
baru BTA positif yang diobati diwilayah kerja Puskesmas
2016.
19. Jumlah pasien baru BTA positif konversi: jumlah pasien
baru BTA positif yang konversi diwilayah kerja Puskesmas
2016.
20. Jumlah pasien baru BTA positif yang sembuh: jumlah
pasien baru BTA positif yang sembuh diwilayah kerja
21. Jumlah pasien BTA positif yang berobat lengkap (PL):
jumlah pasien baru BTA positif yang berobat lengkap
22. Jumlah kasus HIV/AIDS: jumlah kasus HIV/AIDS yang
ditemukan diwilayah kerja Puskesmas pada periode
23. Jumlah kasus HIV/AIDS yang meninggal: jumlah kasus
HIV/AIDS yang meninggal diwilayah kerja Puskesmas
2016.
24. Jumlah kasus IMS yang ditemukan dan diobati: jumlah
kasus IMS yang ditemukan dan diobati diwilayah kerja
Puskesmas pada periode Januari sampai
25. Jumlah kasus DBD: jumlah kasus yang diduga Demam
berdarah Dengue yang ditemukan di wilayah kerja
26. Jumlah kematian kasus DBD: jumlah kematian yang
disebabkan oleh DBD yang terjadi dalam wilayah kerja
27. Pelaksanaan Penyelidikan Epidemiologi (PE) kasus DBD:
kegiatan penyelidikan epidemologi yang dilakukan
terhadap setiap kasus DBD di wilayah kerja puskesmas.
Meliputi kegiatan pemeriksaan jentik, pencarian kasus
DBD yang lain serta menentukan tindakan
penanggulangan fokus selanjutnya yang dilakukan pada
28. Pelaksanaan Penanggulangan Focus (PF) kasus DBD:
pelaksanaan kegiatan penanggulangan fokus di lokasi
pendrita DBD untuk mencegah penularan lebih lanjut.
Meliputi kegiatan penyuluhan, larvasidasi, Pemberantasan
Sarang Nyamuk dan bila perlu fogging focus 2 siklus
terhadap kasus DBD yang dari penyelidikan
epidemologinya ditemukan kasus positif DBD yang lain di
wilayah kerja Puskesmas yang dilakukan pada periode
29. Jumlah desa endemis DBD: jumlah desa yang selama 3
tahun berturut-turut untuk timbulnya DBD di wilayah kerja
30. Jumlah desa Sporadis DBD: jumlah desa yang selama 3
tahun pernah timbul kasus DBD di wilayah kerja
31. Jumlah Desa potensial/bebas DBD: jumlah desa yang
selama 3 tahun tidak ada kasus DBD di wilayah kerja
32. Jumlah tenaga pemantau jentik: jumlah tenaga pemeriksa
jentik yang ada di wilayah kerja Puskesmas pada periode
33. Jumlah rumah yang diperiksa jentik: jumlah rumah yang
diperiksa jentiknya di wilayah kerja Puskesmas pada
34. Jumlah rumah yang positif jentik: jumlah rumah yang
ditemukan jentik nyamuk di wilayah kerja Puskesmas
2016.
35. Jumlah sediaan darah malaria yang diperiksa: Jumlah
sediaan darah dari penderita malaria yang diperiksa
secara laboratorium di wilayah kerja Puskesmas pada
36. Jumlah penderita positif malaria (ACD, PCD, lain-lain):
jumlah penderita positif malaria yang ditemukan di wilayah
37. Jumlah penderita positif malaria yang diobati ACT: jumlah
penderita positif malaria diwilayah kerja Puskesmas yang
diobati menggunakan ACT (Arthemisinin Combination
Teraphy) pada periode Januari sampai dengan Desember
tahun 2016.
38. Jumlah penderita positif malaria yang diobati non ACT:
jumlah penderita positif malaria di wilayah kerja
Puskesmas yang tidak diobati menggunakan ACT
(Arthemisinin Combination Teraphy) pada periode Januari
39. Jumlah penderita positif malaria yang diobati dan di
Follow up: jumlah penderita positif malaria di wilayah kerja
Puskesmas yang diobati dan sampai hasil pemeriksaan
laboratoriumnya negatif dilakukan follow up
pengobatannya pada hari ke 7, 14, 28 dan 3 bulan pada
40. Jumlah penderita malaria yang meninggal: jumlah
penderita positif malaria yang meninggal di wilayah kerja
41. Jumlah Desa HCl malaria: jumlah desa yang angka
kesakitan (API) pertahun disuatu desa diatas 5/1000
penduduk pada wilayah kerja Puskesmas periode Januari
42. Jumlah Desa MCl malaria: jumlah desa yang angka
kesakitan (API) pertahun disuatu desa antara 1-4,9 /1000
43. Jumlah Desa LCl malaria: jumlah desa yang angka
kesakitan (API) pertahun disuatu desa kurang dari 1/1000
44. Jumlah kasus yg kena gigitan hewan perantara rabies:
jumlah kasus yang kena gigitan hewan perantara rabies
45. Jumlah kasus Filaria diobati: jumlah kasus filaria di
wilayah kerja Puskesmas yang diobati pada periode
E. Surveilan dan Imunisasi

1. Kasus KLB PD3I yang ditemukan: kasus PD3I yang
ditemukan di wilayah di wilayah kerja Puskesmas pada
2. Kejadian Luar Biasa PD3I: jumlah kejadian luar biasa
PD3I yang terjadi di wilayah kerja Puskesmas pada
Periode Januari sampai dengan Desember tahun 2016
yang meliputi jenis penyakit, jumlah kasus, attack rate dan
CFR.
F. Kesling,Kesker,OR
Penyehatan lingkungan
1. Jumlah TPA yang ada/ terdaftar: jumlah tempat
pembuangan akhir sampah yang ada/ terdaftar di wilayah
2. Jumlah TPA yang memenuhi syarat: jumlah TPA yang
memenuhi persyaratan kesehatan dari aspek konstruksi,
lokasi dan penggunaannya di wilayah kerja Puskesmas
pada akhir tahun 2016
3. Jumlah TPS yang ada/ terdaftar: jumlah tempat
pembuangan sementara sampah yang ada/ terdaftar di
4. Jumlah TPS yang memenuhi syarat: jumlah TPS yang
memenuhi persyaratan kesehatan dari aspek konstruksi,
lokasi dan penggunaannya di wilayah kerja Puskesmas
pada akhir tahun 2016
5. Jumlah TTU yang ada /terdaftar: jumlah tempat tempat
umum yang ada/ terdaftar di wilayah kerja Puskesmas
pada akhir tahun 2016.
6. Jumlah TTU yang memenuhi syarat: jumlah TTU yang
memenuhi persyaratan kesehatan sesuai dengan
ketentuan yang berlaku menurut jenis Tempat-tempat
Umum di wilayah kerja Puskesmas pada akhir tahun
2016.
7. Jumlah SAM adalah jumlah sarana air minum yang ada/
terdaftar di wilayah kerja Puskesmas pada akhir tahun
2016.
8. Jumlah SAM yang memenuhi syarat adalah SAM dimana
secara teknis sudah memenuhi syarat kesehatan
sehingga aman untuk dipakai kebutuhan sehari-hari
(termasuk untuk kebutuhan makan dan minum) selama
periode Januari s.d. Desember 2016.
9. Jumlah TPM yang ada/ terdaftar: jumlah tempat
pengelolaan makanan/ minuman yang ada/ terdaftar di
10. Jumlah TPM yang laik sehat: jumlah TPM yang memenuhi
syarat kesehatan dari aspek konstruksi, penempatan dan
penggunaannya di wilayah kerja Puskesmas pada akhir
tahun 2016.
11. Jumlah penjamah makanan yang ada: jumlah penjamah
makanan yang ada di wilayah kerja Puskesmas pada
akhir tahun 2016.
12. a. Jumlah JAGA yang ada: jumlah jamban keluarga yang
ada di wilayah kerja Puskesmas pada akhir tahun 2016.
b. Jumlah JAGA yang berfungsi: jumlah jamban keluarga
yang memenuhi persyaratan kesehatan dan dimanfaatkan
yang ada di wilayah kerja Puskesmas pada akhir tahun
2016.
13. a. Jumlah SPAL yang ada: jumlah saluran pembuangan air
limbah rumah tangga yang ada di wilayah kerja
b. Jumlah SPAL yang berfungsi: jumlah saluran
pembuangan air limbah rumah tangga yang memenuhi
persyaratan kesehatan dan difungsikan yang ada di
wilayah kerja Puskesmas pada akhir tahun lalu
14. Jumlah rumah yang ada: jumlah rumah yang ada di
15. Jumlah rumah memenuhi syarat: jumlah rumah yang
memenuhi kriteria kesehatan dari aspek konstruksi dan
sanitasi di wilayah kerja Puskesmas akhir tahun 2016.
16. Jumlah Sarana Instalasi Pengola Limbah (IPAL): Jumlah
Sarana Instalasi Pengola Limbah (IPAL) yang ada di
Puskesmas
17. Jumlah Sarana Pembakaran Sampah Medis (Incenerator):
Sarana Pembakaran Sampah Medis (Incenerator) yang
ada di Puskesmas
18. Jumlah Industri Rumah Tangga yang berizin (IPRT):
Industri Rumah Tangga yang memiliki ijin dari DInas
Kesehatan
19. Jumlah tempat Pengelolaan Pestisida (TP2): tempat
Pengelolaan Pestisida yang ada diwilayah Puskesmas
2.
DEFINISI OPERASIONAL
VARIABEL PENILAIAN
KINERJA PUSKESMAS
A. KEGIATAN PROGRAM POKOK PELAYANAN DI PUSKESMAS
I. UPAYA PROMOSI KESEHATAN
(Seksi Promosi dan Pemberdayaan Masyarakat)
A. Pengembangan Desa Siaga
1. Desa/ Kelurahan Siaga yang terbentuk adalah informasi
mengenai jumlah Desa/Kelurahan Siaga aktif yang
terbentuk menjadi binaan puskesmas yang bersangkutan.
2. Desa/ Kelurahan Siaga Aktif adalah desa yang
mempunyai POSKESDES atau UKBM lainnya yang
dibuka setiap hari dan berfungsi sebagai pemberi
YANKES dasar, penanggulangan bencana dan
kegawatdaruratan, survielance berbasis masyarakat yang
meliputi pemantauan pertumbuhan (gizi), penyakit,
lingkungan dan perilaku sehingga masyarakat
menerapkan PHBS dibandingkan dengan jumlah desa
yang dibentuk.
3. Desa/ Kelurahan Siaga Aktif Pratama adalah
Desa/Kelurahan Siaga Aktif dengan strata pratama jika
dari hasil Pengukuran Tahapan Pengembangan
Desa/Kelurahan Siaga Aktif (Kepmenkes No. 1529 Tahun
2010) masih ada indikator yang Pratama maka kondisi
Desa/ Kelurahan adalah Aktif Pratama meskipun indikator
lainnya sudah di Madya.
4. Desa/ Kelurahan Siaga Aktif Madya adalah
Desa/Kelurahan Siaga Aktif dengan strata madya jika dari
hasil Pengukuran Tahapan Pengembangan Desa/
Kelurahan Siaga Aktif (Kepmenkes No. 1529 Tahun 2010)
masih ada indikator yang Madya maka kondisi
Desa/Kelurahan adalah Aktif Madya meskipun indikator
lainnya sudah di Purnama.
5. Desa/ Kelurahan Siaga Aktif Purnama adalah Desa/
Kelurahan Siaga Aktif dengan strata purnama jika dari
masih ada indikator yang Purnama maka kondisi Desa/
Kelurahan adalah Aktif Purnama meskipun indikator
lainnya sudah di Mandiri.
6. Desa/ Kelurahan Siaga Aktif Mandiri adalah Desa/
Kelurahan Siaga Aktif dengan strata aktif mandiri jika dari
tidak ada indikator yang Pratama, Madya, Purnama maka
kondisi Desa/ Kelurahan adalah Aktif Mandiri.
7. Desa/ Kelurahan Siaga Belum Aktif adalah Desa/
Kelurahan Siaga Aktif jika dari hasil Pengukuran Tahapan
Pengembangan Desa/ Kelurahan Siaga Aktif (Kepmenkes
No. 1529 Tahun 2010) masih ada indikator yang Belum
Aktif maka kondisi Desa/ Kelurahan adalah Belum Aktif.
B. Pemberdayaan Masyarakat dalam PHBS

1. Pengkajian Perilaku Hidup Bersih dan Sehat pada
Tatanan Rumah Tangga
a. Rumah Tangga dikaji adalah informasi mengenai
jumlah sasaran survei PHBS Tatanan Rumah Tangga
20% dari jumlah KK yang menjadi binaan puskesmas
yang bersangkutan.
b. Rumah Tangga Sehat (10 Indikator):
1) Persalinan ditolong oleh tenaga kesehatan adalah
ibu bersalin yang mendapat pertolongan persalinan
oleh tenaga kesehatan yang memiliki kompetensi
kebidanan (dokter kandungan dan kebidanan,
dokter umum dan bidan).
2) Memberi Bayi ASI Eksklusif adalah bayi yang
mendapat ASI saja sejak lahir sampai usia 6 bulan
(AE0= bayi baru lahir mendapat ASI, AE1= bayi 0-1
bulan mendapat ASI, AE2= bayi 0-2 bulan
mendapat ASI, AE3= bayi 0-3 bulan mendapat ASI,
AE4= bayi 0-4 bulan mendapat ASI, AE5= bayi 0-5
bulan mendapat ASI, AE6= bayi 0-6 bulan
mendapat ASI).
3) Menimbang balita setiap bulan adalah balita
ditimbang setiap bulan dan tercatat di KMS atau
buku KIA.
4) Menggunakan air bersih adalah rumah tangga yang
menggunakan air bersih untuk kebutuhan sehari-
hari yang berasal dari air kemasan, air ledeng, air
pompa, sumur terlindung, mata air terlindung dan
penampungan air hujan dan memenuhi syarat air
bersih yaitu tidak berasa, tidak berbau, dan tidak
berwarna. Sumber air berjarak minimal 10 meter
dari sumber pencemar.
5) Mencuci tangan dengan air bersih dan sabun
adalah penduduk 5 tahun ke atas mencuci tangan
sebelum makan dan sesudah buang air besar,
sebelum memegang bayi, setelah menceboki anak,
dan sebelum menyiapkan makanan menggunakan
air bersih mengalir dan sabun.
6) Menggunakan jamban sehat adalah anggota rumah
tangga yang menggunakan jamban leher angsa
dengan tangki septik atau lubang penampungan
kotoran sebagai pembuangan akhir dan terpelihara
kebersihannya. Untuk daerah yang sulit air dapat
menggunakan jamban cemplung, jamban
plengsengan.
7) Memberantas jentik di rumah sekali seminggu
adalah rumah tangga melakukan pemberantasan
jentik nyamuk di dalam dan atau di luar rumah
seminggu sekali dengan cara 3 M plus/ abatisasi/
ikanisasi atau cara lain yang dianjurkan.
8) Makan sayur dan buah setiap hari adalah anggota
rumah tangga umur 10 tahun ke atas yang
mengkonsumsi minimal 2 porsih sayur dan 3 porsi
buah atau sebaliknya setiap hari.
9) Melakukan aktifitas fisik setiap hari adalah
penduduk/ anggota keluarga umur 10 tahun ke atas
yang melakukan aktivitas fisik minimal 30 menit
setiap hari.
10)Tidak merokok di dalam rumah adalah penduduk/
anggota rumah tangga umur 10 tahun ke atas tidak
merokok di dalam rumah ketika berada bersama
anggota keluarga lainnya.
2. Intervensi dan Penyuluhan Perilaku Hidup Bersih dan
Sehat adalah penanganan sebagai tindak lanjut dari
pengkajian dalam bentuk informatif ataupun teknis yang
dilakukan oleh petugas Puskesmas di wilayah kerjanya
selama periode Januari sampai Desember.
a. Kelompok Rumah Tangga adalah jumlah Rumah
tangga yang telah diintervensi baik dengan
penyuluhan dan atau bentuk intervensi lain (dengan
metode apapun) oleh petugas Puskesmas di wilayah
kerjanya pada periode Januari sampai Desember.
Target: ≥65% dari yang disurvei.
b. Institusi Pendidikan (Sekolah) adalah jumlah Institusi
Pendidikan yang telah diintervensi baik dengan
Target: 2X / tahun (sekolah).
c. Institusi Sarana Kesehatan adalah jumlah Institusi
Kesehatan yang telah diintervensi baik dengan
Target: 2X / tahun (sarana kesehatan)
d. Institusi TTU adalah jumlah tempat-tempat umum yang
telah diintervensi baik dengan penyuluhan dan atau
bentuk intervensi lain (dengan metode apapun) oleh
petugas Puskesmas di wilayah kerjanya pada periode
Januari sampai Desember.
Target: 2X / tahun (Lokasi)
e. Institusi Tempat Kerja adalah jumlah tempat kerja yang
petugas Puskesmas di wilayah kerjanya pada peride
Target: 2X / tahun (Institusi)
f. Pondok Pesantren adalah jumlah tempat ibadah yang
petugas Puskesmas di wilayah kerjanya pada peride
Target: 2X / tahun (Institusi)
C. Penyuluhan Kesehatan
1. Penyuluhan Kelompok adalah penyuluhan yang dilakukan
pada kelompok sasaran tertentu (minimal 10-20 orang).
Contoh: posyandu dan dama
Target: ≥24 x per tahun
2. Penyuluhan Massa adalah penyuluhan yang dilakukan
dengan sasaran massal (>20 orang), seperti pameran,
pemutaran film, melalui media massa (cetak, siaran
keliling dan elektronik).
Target: ≥12 x per tahun
D. Pengembangan Upaya Kesehatan Bersumberdaya

Masyarakat (UKBM)
1. Posyandu adalah salah satu wadah peran serta
masyarakat yang dikelola dan diselenggarakan dari, oleh,
untuk dan bersama masyarakat guna memperoleh
pelayanan kesehatan dasar dan memantau pertumbuhan
balita dalam rangka meningkatkan kualitas sumber daya
manusia secara dini.
a. Jumlah Posyandu adalah informasi mengenai jumlah
posyandu yang menjadi binaan puskesmas yang
bersangkutan.
b. Posyandu Pratama adalah posyandu yang apabila
jumlah nilai <60 dari Hasil Pengukuran Tingkat
Perkembangan Posyandu.
c. Posyandu Madya adalah posyandu yang apabila
jumlah nilai 60-74 dari Hasil Pengukuran Tingkat
d. Posyandu Purnama adalah posyandu yang apabila
e. Posyandu Mandiri adalah posyandu yang apabila
f. Posyandu Purnama Mandiri (PURI) adalah suatu
bentuk peran serta masyarakat di posyandu yang
mencapai telaah kemandirian posyandu sudah
memenuhi langkap administrasi, cakupan program
memenuhi target sampai mempunyai program
tambahan dengan total skor 74-95 dengan predikat
Strata Posyandu Purnama, total skor 95-100 dengan
predikat Strata Posyandu mandiri.
Target: PURI ≥80%
2. Polindes adalah salah satu bentuk UKBM (Upaya
Kesehatan Bersumberdaya Masyarakat) yang didirikan
masyarakat oleh masyarakat atas dasar musyawarah,
sebagai kelengkapan dari pembangunan masyarakat desa
yang dikelola oleh bidan di bawah pengawasan dokter
PKM untuk memberikan pelayanan KIA-KB serta
pelayanan kesehatan lainnya sesuai dengan kewenangan
bidan.
Target: PURI 40%
a. Jumlah Polindes adalah informasi mengenai jumlah
polindes yang menjadi binaan puskesmas yang
bersangkutan.
b. Polindes Pratama adalah polindes yang apabila jumlah
nilai <50 dari Hasil Pengukuran Tingkat
Perkembangan Polindes.
c. Polindes Madya adalah polindes yang apabila jumlah
nilai 50-69 dari Hasil Pengukuran Tingkat
d. Polindes Purnama adalah polindes yang apabila
e. Polindes Mandiri adalah polindes yang apabila jumlah
3. Poskesdes adalah Upaya Kesehatan Bersumberdaya
Masyarakat (UKBM) yang dibentuk di desa dalam rangka
upaya mendekatkan pelayanan kesehatan dasar bagi
masyarakat desa. Poskesdes dikelola oleh 1 orang bidan
dan minimal 2 orang kader dan merupakan koordinator
dari UKBM yang ada.
Target: PURI 40%
a. Jumlah Poskesdes adalah informasi mengenai jumlah
poskesdes yang menjadi binaan puskesmas yang
bersangkutan.
b. Poskesdes Pratama adalah poskesdes yang apabila
jumlah nilai <50 dari Hasil Pengukuran Tingkat
Perkembangan Poskesdes.
c. Poskesdes Madya adalah poskesdes yang apabila
d. Poskesdes Purnama adalah poskesdes yang apabila
e. Poskesdes Mandiri adalah poskesdes yang apabila
4. Poskestren adalah salah satu wujud upaya kesehatan
bersumber daya masyarakat di lingkungan pondok
pesantren dengan prinsip dari, oleh, dan untuk warga
pondok pesantren, yang mengutamakan pelayanan
promotif (peningkatan kesehatan) dan preventif
(pencegahan) tanpa mengabaikan aspek kuratif
(pengobatan) dan rehabilitatif (pemulihan kesehatan)
dengan binaan puskesmas setempat.
Target: 20% Ponpes yang ada di wilayah puskesmas
a. Jumlah Poskestren adalah informasi mengenai jumlah
poskestren yang menjadi binaan puskesmas yang
bersangkutan.
b. Poskestren Pratama adalah poskestren yang jumlah
nilai <50 dari Hasil Pengukuran Tingkat
Perkembangan Poskestren.
c. Poskestren Madya adalah poskestren yang jumlah
d. Poskestren Purnama adalah poskestren yang jumlah
e. Poskestren Mandiri adalah poskestren yang jumlah
f. Jumlah Santri Poskestren adalah informasi mengenai
jumlah santri poskestren yang menjadi binaan
puskesmas yang bersangkutan.
g. Jumlah Ponpes adalah informasi mengenai jumlah
pondok pesantren yang menjadi binaan puskesmas
yang bersangkutan.
h. Jumlah Santri Ponpes adalah informasi mengenai
jumlah santri pondok pesantren yang menjadi binaan
5. Tanaman Obat Keluarga (TOGA) adalah tanaman hasil
budidaya rumahan yang berkhasiat sebagai obat.
Tanaman obat keluarga pada hakekatnya adalah
sebidang tanah, baik di halaman rumah, kebun ataupun
ladang yang digunakan untuk membudidayakan tanaman
yang berkhasiat sebagai obat dalam rangka memenuhi
keperluan keluarga akan obat-obatan.
Target: 20% TOGA yang ada di wilayah puskesmas
a. Jumlah KK dengan TOGA adalah informasi mengenai
jumlah KK dengan TOGA yang menjadi binaan
b. TOGA Pratama adalah TOGA yang apabila jumlah
nilai <30 dari Hasil Pengukuran Tingkat Kemandirian
TOGA (2-5)
c. TOGA Madya adalah TOGA yang apabila jumlah nilai
30-60 dari Hasil Pengukuran Tingkat Kemandirian
TOGA (6-10)
d. TOGA Purnama adalah TOGA yang apabila jumlah
nilai >60 dari Hasil Pengukuran Tingkat Kemandirian
TOGA (>10)
6. Saka Bhakti Husada (SBH) adalah wadah pengembangan
pengetahuan, pembinaan keterampilan, penambahan
pengalaman dan pemberian kesempatan untuk
membaktikan dirinya kepada masyarakat dalam bidang
kesehatan.
a. Jumlah Kwaran SBH yaitu informasi mengenai jumlah
kwaran SBH yang menjadi binaan Puskesmas yang
bersangkutan.
b. Kwaran SBH Pratama yaitu apabila jumlah nilai <30
dari hasil pengukuran tingkat kemandirian SBH maka
kondisi kwaran SBH adalah Pratama.
c. Kwaran SBH Madya yaitu apabila jumlah nilai 30-49
kondisi kwaran SBH adalah Madya.
d. Kwaran SBH Purnama yaitu apabila jumlah nilai 50-69
kondisi kwaran SBH adalah Purnama.
e. Kwaran SBH Mandiri yaitu apabila jumlah nilai 70-100
kondisi kwaran SBH adalah Mandiri.
II. UPAYA PENYEHATAN LINGKUNGAN
(Seksi Kesehatan Lingkungan, Kesehatan Kerja dan
Olah Raga)
A. Penyehatan Air
1. Pengawasan Sarana Air Minum (SAM) adalah
Penyelenggara Air Minum yang diawasi kualitas hasil
produksinya secara Eksternal oleh Dinas
Kesehatan/Puskesmas yang dibuktikan dengan jumlah
sampel pengujian Kualitas Air. Penyelenggara Air Minum
adalah PDAM, Sarana Air Minum Non PDAM, Sarana Air
Minum bukan jaringan perpipaan komunal selama periode
Januari s/d Desember.
Rumus:
Jumlah SAM yang diambil sampel air x 100%
Jumlah SAM seluruhnya
Target:
Tahun 2015 2016 2017 2018 2019
Target 30 % 35 % 40% 45 % 50 %
Sumber data: Laporan Bulanan Kegiatan

Program Kesling Puskesmas
2. Sarana Air Minum Yang Memenuhi Syarat Kesehatan
adalah hasil Sarana Air Minum yang dilakukan Inspeksi
Sanitasi (IS) dengan hasil Resiko Rendah dan Resiko
Sedang sehingga aman untuk dipakai selama periode
Januari s/d Desember.
Rumus:
Jumlah SAM yang di IS Resiko Rendah + Resiko Sedang x 100 %
Jumlah SAM yang di IS seluruhnya
Target:
Tahun 2015 2016 2017 2018 2019
Target 81.5 % 82 % 83% 84 % 85 %
Sumber data : Laporan Bulanan Kegiatan Program
Kesling Puskesmas
3. Jumlah KK yang memiliki akses terhadap Sarana Air
Minum adalah Jumlah KK yang memiliki akses terhadap
Sarana Air Minum selama periode Januari s/d Desember.
Yang dianggap memiliki akses apabila KK tersebut
dengan mudah mendapatkan air bersih yang berasal dari
Sarana Air Minum terdekat..
Rumus:
Jumlah KK yang memiliki akses SAM x 100 %
Jumlah KK yang ada
Target:
Tahun 2015 2016 2017 2018 2019
Target 83 % 84 % 85 % 86 % 87 %

B. Penyehatan Makanan dan Minuman

1. Pembinaan Tempat Pengelolaan Makanan (TPM) adalah
kegiatan Inspeksi Sanitasi TPM (Baru) selama periode
Januari s.d. Desember
Rumus:
Jumlah TPM IS (Baru) x 100 %
Jumlah TPM yang ada
Target :
Tahun 2015 2016 2017 2018 2019
Target 96 % 97 % 98 % 99 % 100 %

2. Tempat Pengelolaan Makanan (TPM) yang memenuhi
syarat kesehatan adalah suatu kodisi TPM dari segi fisik
(sanitasi) maupun perilaku petugas (hygiene) cukup
bersih, aman dan tidak berpotensi menimbulkan
kontaminasi atau dampak negatif kesehatan lainnya
selama periode Januari s.d. Desember .
Rumus:
Jumlah TPM MS x 100 %
Jumlah TPM yang ada
Target:
Tahun 2015 2016 2017 2018 2019
Target 76.5 % 77 % 77.5 % 78 % 78.5 %

C. Penyehatan Perumahan dan Sanitasi Dasar

1. Pembinaan Sanitasi Perumahan dan Sanitasi Dasar
adalah kegiatan Inspeksi Sanitasi Rumah (Baru) selama
periode Januari s.d. Desember ditambah dengan kumulatif
kegiatan IS Rumah (Baru) sebelumnya. Yang dimaksud
dengan sarana sanitasi dasar antara lain : Jamban,
Tempat sampah, Sarana Pembuangan Air Limbah (SPAL)
Rumus :
( )()
Target :
Tahun 2015 2016 2017 2018 2019
Target 91 % 92 % 93 % 94 % 95 %
Kesling Puskesmas
2. Rumah Yang Memenuhi Syarat Kesehatan adalah suatu
kodisi rumah dari segi fisik (sanitasi) maupun perilaku
penghuninya (hygiene) cukup bersih, aman dan tidak
berpotensi menimbulkan kontaminasi atau dampak negatif
kesehatan lainnya selama periode Januari s.d. Desember
ditambah dengan kumulatif Rumah MS sebelumnya.
Rumus:
Jumlah Rumah MS + Kumulatif Rumah MS sebelumnya x 100 %
Jumlah Rumah yang ada
Target:
Tahun 2015 2016 2017 2018 2019
Target 87 % 89 % 91 % 93 % 95 %

D. Pembinaan Tempat-Tempat Umum (TTU)

1. Pembinaan sarana Tempat-Tempat Umum adalah
kegiatan Inspeksi Sanitasi TTU (Baru) selama periode
Januari s.d. Desember.
Rumus:
Jumlah TTU di IS (Baru) x 100 %
Jumlah TTU yang ada
Target :
Tahun 2015 2016 2017 2018 2019
Target 92 % 94 % 96 % 94 % 100 %

Kesling Puskesmas
2. Tempat Tempat Umum (TTU) yang memenuhi syarat
kesehatan adalah TTU dimana secara teknis cukup
aman untuk dipergunakan dan tidak memiliki risiko
negatif terhadap pengguna, petugas dan lingkungan
sekitar selama periode Januari s.d. Desember.
Rumus:
Jumlah TTU MS x 100 %
Jumlah TTU yang ada
Target :
Tahun 2015 2016 2017 2018 2019
Target 76.5 % 77 % 77.5 % 78 % 78.5 %
Sumber data: Laporan Bulanan Kegiatan Program

Kesling Puskesmas
E. Klinik Sanitasi
1. Klinik sanitasi adalah kegiatan pemberian konseling
dan tindak lanjut (misal kunjungan rumah dll) terhadap
klien guna menganalisa sebab-sebab terjadinya
penyakit serta upaya pemecahannya.
Target yang harus dicapai adalah minimal 2% dari
jumlah Kunjungan Baru Puskesmas.
Catatan: Kegiatan Klinik Sanitasi ini bersifat kontinyu
atau berkelanjutan, sehingga target atau kegiatan yang
harus dilakukan adalah minimal 2% dari jumlah
Kunjungan Baru Puskesmas dapat dilakukan konseling
(sebagai klien).
Rumus:
Jumlah Konseling dan Tindak Lanjut Klien x 100 %
Jumlah Kunjungan Baru Puskesmas
Sumber data: Data Kunjungan Baru Puskesmas dan
Register Klinik Sanitasi
2. Jumlah Klien yang sudah mendapat intervensi/tindak
lanjut yang diperlukan adalah Jumlah klien pada Klinik
Sanitasi yang mendapat intervensi atau tindak lanjut
yang benar-benar diperlukan di wilayah kerjanya
selama periode Januari s.d. Desember .
Target yang harus dicapai adalah 100% dari klien yang
ditangani, minimal tindak lanjut yang dilakukan adalah
kunjungan rumah dan pemberian masukan/ nasehat/
penyuluhan yang perlu.
Rumus:
Jumlah Klien yang di intervensi x 100%
Jumlah Klien yang ada
Sumber data: Register Kunjungan Rumah Kien Klinik
Sanitasi
F. Sanitasi Total Berbasis Masyarakat (STBM)

1. Jumlah Kepala Keluarga (KK) yang memiliki akses
terhadap Jamban adalah Kumulatif jumlah KK yang
memiliki akses terhadap jamban.Yang dianggap
memiliki akses apabila KK tersebut dengan mudah
dapat menjangkau dan memanfaatkan jamban
terdekat.
Rumus:
Jumlah KK yang memiliki akses jamban x 100 %
Jumlah KK yang ada
Target:
Tahun 2015 2016 2017 2018 2019
Target 73 % 75 % 77 % 78 % 80 %
2. Desa/ Kelurahan yang sudah ODF (Open Defecation

Free) adalah suatu kondisi dimana masyarakat di desa/
kelurahan tersebut sudah tidak ada yang berperilaku
buang air besar di sembarangan tempat tetapi sudah
buang air besar di tempat yang terpusat.
Rumus:
Jumlah Desa/ Kelurahan yang sudah ODF x 100 %
Jumlah Desa/Kelurahan yang ada
Target:
Tahun 2016 2016 2017 2018 2019
80 % 85 % 90 % 95 % 100 %
Target Desa/Kel Desa/Kel Desa/Kel Desa/Kel Desa/Kel
Sumber data: Data SMS Getway STBM Nasional
3. Jamban Keluarga Sehat adalah Jamban Keluarga yang

secara teknis dapat mengurangi resiko terjadinya
kontaminasi terhadap lingkungan sekitar selama
periode Januari s/d Desember. Prinsip jamban sehat
antara lain : dapat mencegah kontaminasi ke badan air,
dapat mencegah kontak antara manusia dan tinja,
dapat mencegah bau yang tidak sedap, tinja di tempat
yang tertutup. Hal ini dicapai dengan lubang kloset
tidak berhubungan langsung dengan kotoran (misal dg
sistem leher angsa), ada septic tank dll.
(Komulatip antara JSP, JSSP dan Sharing).
Rumus:
Jumlah Jamban MS (JSP+JSSP) x 100 %
Jumlah Jamban yang ada (JSP+JSSP+Sharing)
Target:
Tahun 2015 2016 2017 2018 2019
Target 80% 85% 90% 95% 100%
Sumber data : Data SMS Getway STBM Nasional

4. Desa/Kelurahan yang melaksanakan STBM adalah
Desa/kelurahan yang telah mengadopsi kegiatan STBM
yang memenuhi kriteria (Pedoman Kemenkes) sebagai
berikut : 1) Telah dilakukan Pemicuan STBM, 2) Telah
memiliki Natural Leader 3).Telah memiliki Rencana
Kerja Masyarakat (RKM). Dengan demikian
Desa/Kelurahan STBM belum tentu Desa/Kelurahan
ODF, tetapi dengan 3 kriteria/kegiatan yang berjalan
tersebut diharapkan nantinya bisa mencapai ODF.
Rumus:
Jumlah Desa/Kelurahan STBM x100 %
Jumlah Desa/Kelurahan yang ada
Target:
Tahun 2015 2016 2017 2018 2019
Target 80% 85% 90% 95% 100%
Sumber data : Data SMS Getway STBM Nasional

III. UPAYA PERBAIKAN GIZI
(Seksi Kesehatan Keluarga dan Gizi Masyarakat)
A. Pelayanan Gizi Masyarakat
1. Pemberian Vitamin A
a. Pemberian Vitamin A dosis tinggi Pada Balita 2 kali
per tahun (A2) adalah jumlah anak yang berumur 1-4
tahun yang ada di wilayah kerja Puskesmas yang
mendapat kapsul Vitamin A Dosis tinggi (200.000 UI,
Merah) sebanyak 2 kali setahun. Target : 85%.
Cara menghitung:
b. Pemberian Vitamin A dosis tinggi Pada Balita 1 kali

per tahun (A1) adalah jumlah anak yang berumur 1-4
tahun yang ada di wilayah kerja Puskesmas yang
mendapat kapsul Vitamin A Dosis tinggi (200.000 UI,
Merah) sebanyak 1 kali setahun.Target: 90%.
Cara menghitung :
c. Pemberian Vitamin A dosis tinggi Pada Bayi adalah

jumlah bayi usia 6-11 bulan yang ada di wilayah kerja
Puskesmas yang mendapat kapsul Vitamin A Dosis
tinggi (100.000 UI, Biru) sebanyak 1 kali setahun.
Target : 90%.
Cara menghitung:
d. Pemberian Vitamin A dosis tinggi Pada Bufas 2x
adalah jumlah Ibu Nifas yang ada di wilayah kerja
Puskesmas yang mendapat kapsul Vitamin A Dosis
tinggi (200.000 UI, Merah) sebanyak 2 kali setahun.
Target: 90%.
Cara menghitung:
2. Pemberian tablet besi pada Bumil

Pemberian tablet besi (90 tablet) pada Bumil (Fe3) adalah
Jumlah ibu hamil yang mendapat tablet tambah darah
sebanyak 3 (Tiga) bungkus (90 tablet) selama kehamilan.
Target: 85%.
Cara Menghitung :

Jumlah ibu hamil yang mendapat tablet tambah darah
sebanyak 2 (dua) bungkus (60 tablet) selama kehamilan.
Target: 90%.
Cara Menghitung :
jumlah ibu hamil yang mendapat tablet tambah darah
sebanyak 1 (satu) bungkus (30 tablet) selama kehamilan.
Target : 90%.
Cara menghitung :
3. Bumil KEK
Jumlah bumil KEK Gakin adalah jumlah ibu hamil dari
keluarga miskin yang ukuran Lingkar Lengan Atas (LILA)
pada saat kunjungan pertama dengan tenaga kesehatan
adalah <23,5 cm di wilayah kerja puskesmas.
Jumlah bumil KEK yang mendapat PMT adalah jumlah ibu
hamil keluarga miskin dengan Lingkar Lengan Atas (LILA)
<23,5 cm yang ada di wilayah kerja puskesmas yang
mendapat pemberian makanan tambahan (PMT) dalam
satu tahun.
Target: <10%. Cara menghitung :
4. ASI Eksklusif adalah Jumlah bayi dengan umur 0-6 bulan

yang menggunakan ASI saja (AE0, AE1, AE3, AE4, AE5,
AE6) di wilayah Puskesmas pada periode Januari s.d.
Target 80 %
5. Jumlah Kelompok Peduli ASI adalah Jumlah kelompok
ASI yang sudah terbentuk di masing-masing desa wilayah
kerja puskesmas pada tahun 2016.
Target: 1 kelompok per desa
B. Penanganan Gangguan Gizi

1. Balita Gizi buruk mendapat perawatan adalah jumlah
balita (umur 0-60 bulan) yang menderita gizi buruk yang
ada di wilayah kerja puskesmas yang mendapat
pelayanan rawat inap di puskesmas.
Target 100%.
Gizi buruk adalah kondisi dimana balita berat badannya
berada di bawah 60% berdasarkan standart WHO-NCHS
(BB/U) atau – 3 SD BB/PB WHO-NCHS.
Cara menghitung:
Jumlah balita gizi buruk yang mendapatkan perawatan di
puskesmas x 100 % / Jumlah balita gizi buruk
2. Pemberian MP-ASI pada bayi kurang gizi dari Gakin

adalah jumlah bayi usia 6-24 bulan dari Keluarga Miskin
yang ada di wilayah kerja puskesmas yang mendapatkan
pemberian makanan tambahan pendamping ASI dalam 1
tahun. Target: 100%.
Cara menghitung:
Jumlah bayi 6-24 bln dari Gakin yang mendapat MP-ASI x 100 %
Jumlah bayi 6 -24 bulan dari Gakin
3. Pemberian PMT Pemulihan balita gizi buruk/ kurus adalah

jumlah balita (umur 0-60 bulan) yang menderita gizi buruk/
kurus yang ada di wilayah kerja puskesmas yang
mendapat PMT pemulihan gizi. Tahun : 100%.
Cara menghitung:
Jumlah balita gizi buruk/kurus yang mendapat PMT x 100 %
Jumlah balita gizi buruk/kurus yang ada
4. Balita Bawah Garis Merah (BGM/D) adalah jumlah

sasaran usia 0-5 tahun yang berada di Bawah Garis
Merah pada Bulan Januari sampai dengan Desember 1
(satu) anak dihitung 1 (satu) kali selama tahun tersebut.
D adalah balita 0-5 tahun yang datang timbang pada
bulan Januari sampai dengan Desember diambil hasil
penimbangan tertinggi. Target: <5%.
Cara menghitung :
Jumlah Balita (0-5 th) BGM Bulan Januari s.d. Desember x 100 %
umlah Balita (0-5 tahun) datang timbang, diambil D Tertinggi
5. Cakupan Rumah Tangga yang mengkonsumsi garam

beryodium adalah jumlah desa yang diperiksa (murid SD
kelas IV dan V diperiksa garam yang dibawa mengandung
Yodium (dari 21 yang diperiksa secara random, 20 siswa
garam yang dibawa ber-SNI). Target : 70%.
Cara menghitung:
Jumlah siswa yang garamnya diperiksa mengandung yodium
x 100 % / Jumlah siswa yang diperiksa

Desa baik:
∑ desa (SD diperiksa 20 dari 21 anak garam yang dibawa
beryodium) x 100 % / Jumlah desa
48
6. Penanggulangan Anemi
Penanggulangan Anemi pada Balita adalah jumlah Balita
dapat Sirup Fe1 kali seminggu sebanyak 12/ 16 kali per
tahun. Target: 40%.
Cara Menghitung :
Jumlah balita dapat Sirup Fe x 100 %
40 x Jml petugas
Penanggulangan Anemi pada Murid SD/ MI adalah jumlah
murid SD mendapat Tablet tambah darah 1 kali seminggu
sebanyak 12/ 16 kali per tahun. Target: 100%.
Cara Menghitung :
∑ Murid SD dpt Tablet Tambah Darah 1 x tiap minggu slma 12/16
kali x 100 % / 100 x Jml petugas
Penanggulangan Anemi pada WUS/ Pondok Pesantren

adalah jumlah WUS/ Jumlah santriwati/ Jumlah Murid MI
mendapat tablet tambah darah 1 kali dalam seminggu
sebanyak 12/16 kali per tahun. Target: 100 %.
Cara Menghitung :
∑ WUS/ Murid MI dpt Tablet Tambah Darah 1x tiap minggu slma
12/16 kali x 100 % / 100 x Jml petugas
C. Pemantauan Status Gizi

1. Desa bebas rawan gizi. (∑ KEP total PSG) adalah jumlah
balita kekurangan energi protein total (KEP Total). Jumlah
anak bawah lima tahun (umur 0-60 bulan) yang menderita
kurang energi protein ringan, sedang, maupun berat.
Dikatakan Desa Bebas Rawan Gizi bila KEP Total <15%
pada saat kegiatan pemantauan status gizi di puskesmas
(PSG). Target : 85%.
Cara menghitung :
Jumlah balita KEP Total pada saat PSG x 100

% Jumlah balita yang disurvei/sasaran PSG
Jumlah desa dengan KEP total < 15 % x 100

% Jumlah desa
2. Balita naik berat badannya (N/D)

N adalah jumlah balita usia 0-5 tahun yang naik
timbangannya pada bulan Januari sampai dengan
Desember dibagi 12.
D adalah jumlah balita 0-5 tahun yang datang timbang
pada bulan Januari sampai dengan Desember, di ambil D
tertinggi.
Target : 80%.
Cara Menghitung
Jumlah Balita (0-5 th) Naik Berat Badannya bulan Jan s.d. Des
dibagi 12 x 100 % / Jumlah Balita (0-5 th) Datang Timbang,
diambil D tertinggi
3. Persentase Balita yang Ditimbang Berat Badannya

D: jumlah balita 0-5 tahun yang datang timbang pada
bulan Januari sampai dengan Desember. Target: 85%.
Cara menghitung :
Jumlah balita datang timbang (D) x 100

% Jumlah sasaran balita (S)
4. Jumlah balita Gizi Buruk tanda-tanda klinis adalah jumlah

balita dengan tanda-tanda klinis gizi buruk baik
kwashiorkor, marasmus, maupun komplikasi keduanya
yang ada di wilayah kerja puskesmas selama 1 tahun.
5. Balita KEP Ringan (BGT/D)
BGT adalah jumlah sasaran usia 0-5 tahun yang berada
pada 2 (dua) pelangi kuning diatas Garis Merah pada
bulan Januari sampai dengan Desember 1 (satu) anak
dihitung 1 (satu) kali selama tahun tersebut.
D adalah jumlah balita 0-5 tahun yang datang timbang
pada bulan Januari sampai dengan Desember diambil
hasil penimbangan tertinggi.
Target: ≤10%.
Cara Menghitung :
Jml Balita (0-5 th) pada 2 pelangi kuning diatas garis merah Bln
Jan s.d. Des x 100 % / Jumlah Balita (0-5 tahun) datang timbang,
diambil D Tertinggi
IV. KESEHATAN IBU DAN ANAK TERMASUK KELUARGA
BERENCANA
A. Kesehatan Ibu
1. Pelayanan Kesehatan bagi Bumil sesuai standard, untuk
kunjungan lengkap (K4) adalah Cakupan Ibu hamil yang
telah memperoleh pelayanan antenatal sesuai standar
paling sedikit 4 kali di satu wilayah kerja pada kurun waktu
tertentu. Target: 95 %.
2. Drop out K1-K4 adalah jumlah ibu hamil di kontak I pada
tenaga kesehatan (KI) dikurangi jumlah ibu hamil
kunjungan ke 4 (K4) di wilayah kerja pada periode Januari
s.d. Desember 2016.
Penghitungan: Jumlah (KI – K4) x 100%
Jumlah Bumil
3. Pelayanan persalinan oleh tenaga kesehatan yang
berkompeten adalah jumlah pertolongan persalinan yang
dilakukan oleh tenaga kesehatan yang memliki kompetensi
di wilayah kerjanya pada periode Januari s.d. Desember
2016.
Target: 95 %.
4. Pelayanan Nifas Lengkap sesuai standar adalah Jumlah
ibu nifas yang memperoleh pelayanan kesehatan sesuai
standart (termasuk penanganan anemi, involusi uteri,
konseling KB (pemasangan KB pasca persalinan), deteksi
dini komplikasi termasuk infeksi, pemeriksaan laboratorium
dengan distribusi pelayanan 6 jam pasca persalinan s.d. 3
hari minimal 1x, 4 s.d. 28 hari 1x, 29 s.d. 42 hari satu kali,
dari tenaga kesehatan diwilayah kerjanya pada periode dari
s.d. Desember 2016.
Target: 95 %.
5. Pelayanan Maternal Risti/komplikasi yang ditangani adalah
jumlah Ibu hamil, ibu bersalin, ibu nifas yang mendapatkan
pelayanan sesuai hasil penilaian KSPR yang menimbulkan
/ menyebabkan kesakitan atau kematian ibu (RT) periode
Januari s.d. Desember 2016.
Target : 80 %.
6. Jumlah kematian maternal yang diaudit adalah Jumlah
kasus kematian maternal yang ditelusuri faktor
penyebabnya oleh tim yang berwenang (TIM PONED) di
tingkat Puskesmas maupun Kabupaten agar tidak terulang
kembali di wilayah kerjanya periode Januari s.d Desember
2016.
B. Kesehatan Bayi
1. Pelayanan Neonatal Risti/Komplikasi yang ditangani adalah
Jumlah neonatal risiko tinggi / komplikasi yang ditangani
sesuai standart yang menyebabkan kesakitan/kematian
periode Januari s.d. Desember 2016.
Target: 80 %.
2. Pelayanan Neonatal sesuai standar (KN lengkap) adalah
Jumlah kontak neonatal dengan petugas kesehatan
minimal 3 kali untuk mendapatkan pelayanan kesehatan
neonatal sesuai standart dengan syarat minimal umur 1-3
hr sebanyak 1 kali, umur 4-7 hr sebanyak 1 kali dan umur
8-42 hr sebanyak 1 kali periode Januari s.d. Desember
2016.
Target: 99%.
3. Pelayanan Bayi Paripurna adalah Jumlah bayi yang
memperoleh pelayanan kesehatan sesuai standart oleh
petugas kesehatan minimal 4 kali setelah mendapat
pelayanan kesehatan neonatal (KN2) dengan distribusi
pelayanan minimal umr 1-3 bl 1 kali, umur 4-6 bl 1 kali,
umur 7-9 bl 1 kali, umur 10-12 bl 1(satu) kali.
Pelayanan kesehatan meliputi pemberian imumisasi dasar,
vit A, DDTK, MTBM (bagi petugas kesehatan yang sudah
dilatih MTBM), Vit K1 Injeksi, dalam periode Januari s.d.
Desember 2016.
Target: 90 %.
4. Cakupan BBLR ditangani adalah jumlah BBLR yang
ditangani.
Target: 100 %.
C. Upaya Kesehatan Balita dan Anak Pra Sekolah

1. Pelayanan kesehatan anak Balita adalah Anak balita (12-
59 bulan) yang memperoleh pelayanan pemantauan
pertumbuhan minimal 8x setahun, pemantauan
perkembangan minimal 2x setahun, pemberian vitamin A
2x setahun.
Target: 90 %
2. Pelayanan kesehatan Anak Pra Sekolah adalah Anak pra
sekolah (60-83 bulan) yang memperoleh pelayanan
pemantauan pertumbuhan minimal 8x setahun,
pemantauan perkembangan minimal 2x setahun.
Target: 90 %.
D. Pelayanan Keluarga Berencana

1. Cakupan KB aktif (contraceptive prevalence rate/ CPR)
adalah Jumlah Akseptor KB baru/ lama yang masih aktif
memakai alkon terus menerus hingga saat ini dihitung 1x
dalam 1 tahun kalender
Target: 70 % dari PUS
2. Cakupan peserta KB baru adalah Pasangan Usia Subur
(PUS) yang baru pertama kali menggunakan metode
kontrasepsi termasuk mereka yang pasca keguguran,
sesudah melahirkan atau pasca istirahat minimal 3 bulan.
Target: 10 % dari PUS
V. UPAYA PENCEGAHAN DAN PEMBERANTASAN PENYAKIT
MENULAR
(Seksi Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
Menular)
A. Diare
1. Penemuan penderita Diare (Semua Umur) yang diobati di
Puskesmas dan Kader adalah Jumlah kasus Diare pada
semua umur yang ditemukan oleh Petugas Puskesmas dan
Kader pada periode Januari-Desember 2016.
Target: 10% x 270/ 1000 x Jumlah Penduduk Puskesmas.
2. Penemuan penderita Diare (Balita) yang diobati di
Puskesmas dan Kader adalah Jumlah kasus Diare pada
balita yang ditemukan oleh Petugas Puskesmas dan Kader
pada periode Januari-Desember 2016.
Target: 20% x 843/ 1000 x Jumlah Penduduk Puskesmas.
3. Cakupan pelayanan Diare adalah adalah prosentase jumlah
penderita diare yang dilayani dalam 1 tahun dibagi target
penemuan penderita pada tahun yang sama
Target: 100%
Perhitungan: Jumlah pndrita diare yang dilayani dlm 1 tahun x 100%
10% x ( 270/1000 x Jumlah Penduduk)
4. Angka penggunaan oralit pada penderita diare balita adalah
jumlah kasus Diare pada balita yang mendapatkan Oralit
dari Petugas Puskesmas dan Kader pada periode Januari-
Desember 2016.
Target: 100%.
5. Proporsi penderita diare balita yang diberi tablet Zinc
adalah adalah jumlah penderita diare balita yang diberi
tambahan tablet zinc dibagi jumlah diare balita
Target: 100%
Perhitungan :
Jumlah penderita diare balita yang diberi tablet zinc x 100%
Jumlah penderita diare balita
6. Case Fatality Rate KLB Diare adalah adalah jumlah
kematian penderita Diare pada saat terjadi KLB diare di
wilayah puskesmas dibagi dengan jumlah penderita diare
pada saat KLB
Target : <1%
Perhitungan :
Jumlah kematian penderita diare pd saat KLB x 100%
Jumlah penderita diare
B. ISPA
1. Cakupan penemuan penderita Pneumonia balita adalah
jumlah kasus pneumonia yang ditanggani dibagi dengan
target penemuan kasus (4,45% jumlah balita x 90%) di
wilayah kerja puskesmas
Target : 4,45% jumlah balita x 90%
Perhitungan :
Jumlah penderita pneumonia balita yang ditangani x 100%
4,45% x Jumlah balita x 90%
C. Kusta
1. Penemuan Penderita Kusta Baru (Case Detection Rate):
jumlah penemuan penderita kusta baru diantara 100.000
penduduk.
2. Proporsi cakupan Pemeriksaan Kontak : jumlah kontak
serumah dan tetangga (+ 10 rumah disekitar penderita
baru) yang diperiksa.
3. Proporsi Penderita Kusta di POD rutin : Prosentase
penderita kusta yang diperiksa POD secara rutin setiap
bulan (12 kali untuk MB dan 6 kali untuk PB) diantara
seluruh penderita dalam satu tahun.
4. RFT Rate adalah angka penderita baru tipe PB (dari 1
tahun sebelumnya ) dan tipe MB (dari 2 tahun sebelumnya)
yang menyelesaikan pengobatan diantara total penderita
baru tipe PB (dari 1 tahun sebelumnya ) dan tipe MB (dari 2
tahun sebelumnya) yang dihitung setiap akhir tahun
5. Proporsi Penderita baru RT dengan Score kecacatannya
tidak bertambah atau tetap : prosentase penderita kusta
tipe PB (dari 1 tahun sebelumnya ) dan tipe MB (dari 2
tahun sebelumnya) yang menyelesaikan pengobatan tepat
waktu dengan kecacatan tetap/ yang tidak bertambah dari
total penderita baru tipe PB dan MB dan dihitung setiap
akhir tahun.
6. Proporsi tenaga kesehatan di desa endemis kusta
tersosialisasi : prosentase tenaga kesehatan yang ada di
desa endemis telah tersosialisasi program P2 Kusta dari
seluruh tenaga kesehatan yang ada.
7. Proporsi kader kesehatan di desa endemis kusta
tersosialisasi : prosentase kader kesehatan yang ada di
desa endemis telah tersosialisasi program P2 Kusta
terutama untuk penemuan suspect baru.
8. Proporsi SD/MI di desa endemis kusta dilakukan screening
kusta: prosentase anak SD/MI yang ada di desa endemis
kusta telah dilakukan screening kusta.
D. TB Paru
1. Proporsi Penemuan suspect penderita baru TB : Jumlah
suspect TB yang ditemukan diantara 100.000 penduduk.
2. Penemuan Penderita TB BTA Positif : prosentase pasien
baru TB Paru BTA positif yang ditemukan diantara jumlah
penduduk.
3. Proporsi pasien baru TB Paru terkonfirmasi bakteriologi
diantara terduga TB adalah prosentase pasien baru TB
paru terkonfirmasi bakteriologis (BTA Positif dan MTB
Positif) yang ditemukan diantara seluruh terduga yang
diperiksa dahaknya.
4. Proporsi pasien Tb anak diseluruh pasien TB adalah
prosentase pasien TB anak (0-14th) yang diobati diantara
seluruh pasien TB yang diobati.
5. Angka notifikasi kasus (case notification rate : CNR) adalah
angka yang menunjukkan jumlah seluruh pasien TB yang
ditemukan dan tercatat diantara 100.000 penduduk di suatu
wilayah tertentu.
6. Proporsi pasien TB yang di tes HIV adalah persentase
pasien TB yang dites HIV dan hasilnya tercatat di kartu
pengobatan TB dibandingkan jumlah pasien TB yang
tercatat.
7. Angka konversi (conversion Rate) adalah persentase
pasien TB Paru terkonfirmasi bakteriologis yang mengalami
perubahan menjadi BTA Negatif setelah menjalani masa
pengobatan tahap awal.
8. Angka kesembuhan (cure rate) adalah persentase pasien
TB Paru terkonfirmasi bakteriologis yang sembuh setelah
selesai masa pengobatan, diantara pasien baru yang
terkonfirmasi bakteriolois yang tercatat.
9. Angka keberhasilan pengobatan TB (Treatment Succes
Rate) adalah persentase pasien TB Paru terkonfirmasi
bakteriologis yang menyelesaikan pengobatan (baik yang
sembuh maupun pengobatan lengkap) diantara pasien baru
yang terkonfirmasi bakteriolois yang tercatat.
10. Angka keberhasilan Pengobatan TB anak adalah
persentase TB Anak dinyatakan sembuh dan pengobatan
lengkap (PL) diantara seluruh pasien TB anak yang diobati.
11. Proporsi anak yang menyelesaikan PP INH diantara
seluruh anak yang mendapatkan PP INH adalah
persentase anak yang menyelesaikan PP INH selama
enam bulan diantara seluruh anak yang mendapatkan PP
INH.
12. Jumlah laboratorium dengan frekuensi partisipasi empat
kali per tahun adalah jumlah laboraratoium yang mengikuti
PME Uji silang 4 kali per tahun dibandingkan dengan
jumlah laboratorium yang mengikuti PME Uji silang.
13. Proporsi pengobatan pasien TB MDR diobati diantara
pasien TB MDR ditemukan atau enrollment rate adalah
persentase pasien TB RR/MDR yang diobati dibandingkan
dengan pasien TB RR/MDR yang ditemukan dalam satu
triwulan.
14. Angka keberhasilan pengobatan TB RR/MDR atau
Treatment Succes Rate adalah angka yang menunjukkan
persentase pasien TB RR/MDR yang menyelesaikan
pengobatan (baik sembuh maupun pengobatan lengkap)
diantara pasien TB RR/MDR yang diobati
E. Demam Berdarah Dengue (DBD)

1. Insidens kasus DBD: jumlah kejadian kasus DBD pada
periode Januari sampai dengan Desember tahun 2016 per
jumlah penduduk.
Target : 49/100.000 penduduk
Perhitungan : jumlah kasus DBD di pusk x 100.000
Jumlah pddk pusk
2. Prosentase Penderita DBD ditangani: jumlah penderita
DBD ditangani dibagi dengan jumlah kasus DBD di wilayah
puskesmas.
Target : 100%
Perhitungan : jumlah penderita DBD ditangani x 100%
jumlah kasus DBD
3. Case Fatality Rate Kasus (CFR) penyakit DBD: % Jumlah
penderita positif Demam Berdarah Dengue Meninggal di
wilayah kerja Puskesmas pada periode Januari-Desember.
Target : <1%.
Perhitungan :
Jumlah penderita positif DBD meninggal selama 1 tahun x 100%
Jumlah penderita positif DBD selama 1 tahun
4. Angka Bebas Jentik (ABJ): Jumlah rumah yang diperiksa

ditemukan jentik positif nyamuk aedes aegypty/
ae.albopictus di wilayah kerja Puskesmas pada periode
Januari-Desember.
Target : >95%
Perhitungan :
Jumlah rumah ditemukan jentik positif x 100% = X %
Jumlah rumah yang diperiksa
ABJ (angka Bebas Jentik) = 100% - X %

5. Jumlah wilayah KLB DBD.
6. Penyelidikan Epidemiologi (PE) adalah setiap ditemukan
penderita positif DBD ditindaklanjuti dengan Penyelidikan
Epidemiologi (PE) dan dilaporkan dengan menggunakan
Form DBD-1.
Target : 100% penderita positif DBD di PE
Perhitungan :
Penderita positif DBD di PE selama 1 tahun x 100%
Penderita positif DBD selama 1 tahun
(Seksi Surveilan dan Imunisasi)
F. Pelayanan Imunisasi
1. Imunisasi HB 0 - 7 hari pada bayi : Hasil cakupan Imunisasi
HB sebanyak 1 kali pada Bayi berumur 0-7 hari di wilayah
kerjanya selama periode Januari s.d Desember
Target: ≥90%
Jmlh cakupan Hb 0-7 hari x 100%

Jmlh bayi lahir hidup
Sumber data: Kohort Bayi
2. Imunisasi BCG pada bayi : Hasil cakupan Imunisasi BCG
pada Bayi berumur 0-3 bulan di wilayah kerjanya selama
periode Januari s.d Desember
Target: ≥95%
Jmlh cakupan BCG 0-11 bulan x 100%
Jmlh bayi lahir hidup

3. Imunisasi DPT/HB 1 pada bayi : Hasil cakupan DPT-HB 1
pada bayi usia 2-9 bulan yang dilakukan oleh petugas
puskesmas baik di wilayah kerjanya selama periode Januari
s.d Desember.
Target: ≥95%
Jmlh cakupan DPT/Hb 1 x 100%
Jmlh bayi Riil

4. Imunisasi DPT/HB 3 pada bayi : Hasil cakupan DPT-HB 3
pada bayi usia 4 - 11 bulan di wilayah kerjanya selama
periode Januari s.d Desember.
Target: ≥90%
Jmlh cakupan DPT/Hb 3 x 100%
Jmlh bayi Riil
5. Imunisasi Campak pada bayi : Hasil cakupan imunisasi
campak pada bayi usia 9 - 11 bulan yang dilaksanakan oleh
petugas puskesmas baik di wilayah kerjanya pada periode
Target: ≥90%
Jmlh bayi yg mendapat imunisasi campak x 100%
Jmlh bayi Riil
6. Drop Out DPT /HB 1 – Campak: kesenjangan antara
DPT/HB1 – campak dibagi DPT/HB 1 kali 100% di wilayah
kerjanya pada periode Januari s.d. Desember.
Target: -10 s.d. 10%
Jumlah DPT/HB1 – Kumulatif cakupan campak x100%
Jumlah kumulatif cakupan DPT/HB1
7. Drop Out DPT /HB 1 - DPT/HB 3: kesenjangan antara
DPT/HB1 – DPT/HB3 dibagi DPT/HB 1 kali 100% di wilayah
kerjanya pada periode Januari s.d. Desember
Target: -10 s.d. 10%
Cakupan DPT-HB1 – Cakupan DPT-HB3 x100%
Cakupan Imunisasi DPT-HB1
8. Imunisasi Dasar Lengkap : Imunisasi dasar lengkap pada

bayi dengan Target ≥91, 5%
9. UCI Desa : Imunisasi dasar lengkap pada bayi, meliputi:
• BCG, Polio 1, DPT-HB1 = 95%
• DPT-HB2, DPT-HB3, Polio 2,3,4, Campak = 90%
Target : ≥95%
10. Imunisasi DT pada anak kelas 1 SD: Hasil cakupan
imunisasi DT pada anak SD/MI kelas 1 yang dilaksanakan
oleh petugas Puskesmas di wilayah kerjanya pada periode
Target: ≥95%
11. Imunisasi campak pada anak kelas 1 SD: Hasil cakupan
imunisasi campak pada murid kelas 1 SD/MI di wilayah
Target: ≥95%
12. Imunisasi TT pada anak SD kelas 2 dan 3: Hasil cakupan
imunisasi TT pada murid SD/MI kelas 2 dan 3 yang
dilaksanakan oleh petugas Puskesmas di wilayah kerjanya
pada periode Januari s.d. Desember.
Target: ≥95%
13. Imunisasi TT 5 pada WUS (15-45 th): Hasil cakupan
imunisasi TT pada WUS dengan status T5 di wilayah
Target: ≥85%
14. Pemantauan suhu lemari es vaksin: Pengisian grafik suhu
lemari es 2 x sehari, yaitu pada pagi dan sore hari.
15. Ketersediaan vaksin: ketersediaan vaksin sesuai dengan
kebutuhan maksimum minimum ditunjukkan dengan
pengerjaan buku stock vaksin periode Januari s.d.
Desember.
G. Pengamatan Penyakit (Surveilans Epidemiologi)

1. Laporan STP (surveilan Terpadu Penyakit) yang tepat
waktu: jumlah laporan STP yang tepat waktu sampai
dengan tanggal 5 setiap bulan.
2. Kelengkapan Laporan STP (surveilan Terpadu Penyakit):
jumlah laporan STP yang lengkap (12 bulan).
3. Laporan C1 (campak) yang tepat waktu: jumlah laporan C1
yang tepat waktu sampai dengan tanggal 5 setiap bulan
4. Kelengkapan Laporan C1 (campak): jumlah laporan C1
yang lengkap (12 bulan).
5. Laporan EWARS yang tepat waktu: jumlah laporan
mingguan kasus potensial KLB yang dilaporkan setiap hari
senin pada minggu pelaporan.
6. Kelengkapan EWARS: jumlah laporan EWARS yang
lengkap (52 minggu).
7. Laporan LAFTNC yang tepat waktu: Laporan Integrasi
AFP,TN dan Campak, di laporkan tiap bulan maksimal
tanggal 10 pada bulan pelaporan
8. Kelengkapan Laporan LAFTNC: jumlah laporan LAFTNC
yang lengkap (12 bulan).
9. Laporan PTM yang tepat waktu: Laporan kejadian kasus
dan kematian Penyakit Tidak Menular, di laporkan tiap
bulan maksimal tanggal 10 pada bulan pelaporan.
10. Kelengkapan Laporan PTM: jumlah laporan PTM yang
lengkap (12 bulan).
11. Grafik penyakit potensial wabah: adanya grafik untuk
pengamatan pola penyakit potensial wabah di wilayah kerja
Puskesmas yang dilakukan setiap minggu 1 buah.
12. Laporan KIPI Zero reporting yang tepat waktu: jumlah
laporan zero reporting yang tepat waktu tiap bulan
maksimal tanggal 10 pada bulan pelaporan.
13. Kelengkapan Laporan KIPI Zero reporting: jumlah laporan
KIPI Zero reporting yang lengkap (12 bulan).
14. Desa/ kelurahan yang mengalami KLB ditanggulangi <24
jam: adanya laporan W1 dalam waktu 24 jam dan adanya
tindak lanjut berupa laporan PE.
VI. UPAYA PENGOBATAN
(Seksi Pelayanan Kesehatan Primer)
A. Pengobatan
a. Jumlah kunjungan baru adalah jumlah kunjungan penderita
rawat jalan baru yang dilayani di Puskesmas, Puskesmas
pembantu, Polindes, Pusling oleh petugas Puskesmas
dalam periode Januari sampai Desember di wilayah kerja
Puskesmas.
Jumlah kunjungan lama adalah jumlah kunjungan lama
yang dilayani di Puskesmas, Puskesmas pembantu,
Polindes, Pusling oleh petugas Puskesmas dalam periode
Januari sampai Desember di wilayah kerja Puskesmas.
b. Visite rate adalah jumlah kunjungan baru dan lama (orang)
yang dilayani petugas Puskesmas dibanding dengan jumlah
penduduk dalam periode Januari sampai Desember x
100%.
c. Jumlah kasus baru adalah jumlah kunjungan kasus baru
yang dilayani di Puskesmas, Puskesmas pembantu,
Polindes, Pusling oleh petugas Puskesmas dalam periode
Januari sampai Desember di wilayah kerja Puskesmas.
d. Contact rate adalah jumlah kasus baru, kasus lama dan
kunjungan kasus lama dibagi jumlah kasus baru di
Puskesmas.
Dokumentasi yang harus ada: Register rawat jalan,
rekapitulasi pasien per bulan, rekapitulasi kunjungan
kasus, grafik kunjungan, visite rate, contact rate.
B. Penanganan Kasus Gawat Darurat

Penanganan kasus Gawat Darurat adalah terselenggaranya
pelayanan secara cepat, tepat, aman, professional, ramah dan
sabar kepada pasien dengan problem medis yang mendadak/
cito/ mengancam jiwa/ membutuhkan pertolongan, yang perlu
ditangani dengan segera, serta terselenggaranya kegiatan
administrasi/ pencatatan dengan tersedianya surat rujukan ke
Unit pelayanan lain/ RS.
1. Jumlah kasus GD yang ditangani di Puskesmas adalah
jumlah pasien dengan problem medis mendadak/ cito/
mengancam jiwa/ membutuhkan pertolongan, yang dilayani
di Puskesmas pada periode Januari sampai Desember.
a. Maternal adalah pasien dengan problem medis
mendadak/ cito/ mengancam jiwa/ membutuhkan
pertolongan yang disebabkan oleh kehamilan,
persalinan atau masa nifas.
b. Neonatal adalah bayi usia 0-28 hari dengan problem
medis mendadak/ cito/ mengancam jiwa/ membutuhkan
pertolongan.
c. Bayi adalah Bayi usia 0–11 bulan dengan problem
pertolongan.
d. Anak Balita adalah anak usia 1–4 tahun dengan
problem medis mendadak/ cito/ mengancam jiwa/
membutuhkan pertolongan.
e. Kasus kecelakaan (lalu lintas) adalah pasien dengan
problem medis mendadak/ cito/ mengancam jiwa akibat
kecelakaan lalu lintas dengan klasifikasi luka ringan,
luka berat dan mati.
f. Penyakit potensial KLB adalah penderita dengan
problem medis mendadak/ cito/ mengancam jiwa yang
berpotensial menjadi KLB.
g. Lain–lain adalah jumlah pasien dengan problem medis
pertolongan yang lain.
2. Jumlah kasus GD yang dirujuk ke RS adalah jumlah pasien
dengan problem medis mendadak/ cito/ mengancam jiwa/
membutuhkan pertolongan, yang dirujuk ke RS/ Unit
Pelayanan lain pada periode Januari sampai Desember.
a. Maternal adalah pasien dengan problem medis
pertolongan yang disebabkan oleh kehamilan,
persalinan atau masa nifas.
b. Neonatal adalah bayi usia 0-28 hari dengan problem
pertolongan.
c. Bayi adalah Bayi usia 0–11 bulan dengan problem
pertolongan.
d. Anak Balita adalah anak usia 1–4 tahun dengan
problem medis mendadak/ cito/ mengancam jiwa/
membutuhkan pertolongan.
e. Kasus kecelakaan (lalu lintas) adalah pasien dengan
problem medis mendadak/ cito/ mengancam jiwa akibat
kecelakaan lalu lintas dengan klasifikasi luka ringan,
luka berat dan mati.
f. Penyakit potensial KLB adalah penderita dengan
problem medis mendadak/ cito/ mengancam jiwa yang
berpotensial menjadi KLB.
g. Lain–lain adalah jumlah pasien dengan problem medis
pertolongan yang lain.
Dokumentasi yang harus ada: Register UGD, rekapitulasi
pasien per bulan, rekapitulasi kunjungan kasus, grafik
kunjungan yang ditangani dan dirujuk.
C. Pemeriksaan Laboratorium
1. Pemeriksaan Laboratorium Sederhana di Puskesmas
adalah pemeriksaan spesimen yang dilaksanakan di
Puskesmas.
a. Pemeriksaaan Darah Rutin adalah pemeriksaan
laboratorium oleh petugas Puskesmas dengan
spesimen darah penderita yang jenis pemeriksaannya
meliputi: haemoglobin, jumlah eritrosit, Leukosit dan
hitung jenis di wilayah kerja Puskesmas pada periode
b. Pemeriksaan Urine Rutin adalah pemeriksaan
laboratorium oleh petugas Puskesmas dengan
spesimen air seni penderita yang jenis pemeriksaannya
meliputi Warna/kejernihan, berat jenis, PH (derajat
keasaman), Sedimen, protein, glukosa (reduksi), di
Desember.
c. Pemeriksaan Feces adalah pemeriksaan laboratorium
oleh petugas Puskesmas dengan spesimen feces / tinja
penderita, yang jenis pemeriksaannya meliputi :
- Makroskopik : warna, bau, konsistensi, darah, lendir,
cacing dewasa.
- Mikroskopik : epitel, eritrosit, leukosit,
- Amuba,
- Telur cacing, larva cacing.
2. Pemeriksaan spesimen lain adalah pemeriksaan specimen
yang dilaksanakan di Puskesmas selain jenis pemeriksaan
laboratorium sederhana.
a. Diperiksa di Puskesmas adalah jumlah pemeriksaan
specimen yang dilaksanakan di Puskesmas.
b. Dirujuk adalah jumlah pemeriksaan specimen yang
dilaksanakan selain oleh puskesmas dengan disertai
bukti rujukan oleh puskesmas.
B. PROGRAM PENGEMBANGAN / INOVATIF
I. UPAYA KESEHATAN ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA
1. Jumlah Murid (kelas 1) SD/ MI, SLTP/ MTs, SMU/ MA/ SMK,
SDLB/ SB dan setingkat yang dilakukan
penjaringan kesehatannya adalah prosedur pemeriksaan
kesehatan yang dilakukan untuk memilah (skrining) anak yg
sehat dan yg tidak sehat yang dilakukan mulai bulan Juli-
Desember 2016. Target : 100 %
2. Frekuensi pembinaan kesehatan di sekolah adalah jumlah
kunjungan petugas kesehatan dalam rangka pembinaan ke
SD/ MI, SLTP/ MTs, SMU/ MA/ SMK, SDLB/ SLB dan
setingkat di wilayah kerja puskesmas dalam kurun waktu
tertentu.
Target : 8 x setahun.
3. Jumlah kader yang dilatih tentang kesehatan adalah jumlah
kader UKS yang telah dilatih dan bersertifikat di SD/MI,
SLTP/MTs, SMU/MA/SMK dan setingkat di wilayah kerja
puskesmas dalam kurun waktu tertentu (minimal 10% dari
jumlah murid).
4. Cakupan pelayanan kesehatan remaja adalah jumlah remaja
yang sekolah dan yang tidak sekolah di wilayah kerja
puskesmas dalam kurun waktu tertentu yang mendapat
pemeriksaan screening oleh petugas puskesmas.
Target 1x setahun (100%).
II. UPAYA KESEHATAN USIA LANJUT

1. Jumlah Posyandu lansia yang dibina adalah Jumlah posyandu
lansia yang aktif ikut kegiatan kelompok/karang wreda, di
dengan Desember.
Target: minimal 1 posyandu lansia per desa.
2. Jumlah kelompok usila yang dibina adalah jumlah semua
kelompok pemberdayaan lansia (posyandu, arisan, pengajian,
dll) yang bisa diberikan pembinaan kesehatan, diwilayah kerja
Puskesmas, pada periode Januari sampai dengan Desember.
Target: minimal 1 kelompok per desa.
3. Jumlah pralansia dan lansia baru yang dilayani kesehatannya
adalah jumlah semua USILA yang mendapat pelayanan
Kesehatan di Posyandu lansia, diwilayah kerja Puskesmas,
pada periode Januari sampai dengan Desember.
Target: 60 % dari jumlah usila.
Kajian Dokumentasi : Buku Bina/ Pelayanan Kesehatan Panti
Wreda, Buku Rekap Pembinaan kesehatan Usila dan Olah
Raga Kesehatan Lansia, Papan data Sasaran, Buku Rujukan,
Buku Pelayanan, Absen Kader.
Wawancara: Pengelola Lansia Puskesmas.
4. Frekuensi Pembinaan Usila adalah jumlah kunjungan petugas
Puskesmas dalam melakukan pembinaan pada kelompok
USILA, diwilayah kerja Puskesmas, pada periode Januari
sampai dengan Desember.
Target: per bulan.
(Seksi Pelayanan Kesehatan Rujukan)
III. PENCEGAHAN DAN PENANGGULANGAN PENYAKIT GIGI
1. Upaya Pembinaan / Pengembangan Kesehatan Gigi
a. Frekuensi penyuluhan Kesehatan gigi di murid TK (min. 2
kali setahun) adalah jumlah rata-rata penyuluhan yang
dilaksanakan oleh petugas Puskesmas pada murid TK
dalam rangka penyuluhan kesehatan gigi di sekolah, di
dengan Desember..
b. Demo sikat gigi masal di SD/ MI (2 kali setahun) adalah
demonstrasi sikat gigi bersama yang dilakukan pada murid
SD/ MI baik di Negeri maupun Swasta.
2. Pelayanan Kesehatan Gigi
a. Jumlah perawatan gigi yang ditangani
1. Jumlah bumil yang di rawat adalah Jumlah bumil
(orangnya) yang mendapat pelayanan kesehatan gigi,
diwilayah kerja Puskesmas pada periode Januari
2. Jumlah Apras yang di rawat adalah jumlah apras yang
mendapat pelayanan kesehatan gigi, di wilayah kerja
Desember.
3. Jumlah murid SD/ MI yang mendapat pelayanan
kesehatan gigi paripurna adalah jumlah murid SD/ MI
kelas V-VI dari SD baik negeri maupun swasta yang
ditunjuk oleh Puskesmas di setiap Kelurahan yang
mendapatkan perawatan menyeluruh dari petugas
Kesehatan Gigi Puskesmas.
4. Jumlah Masyarakat umum yang di layani di Puskesmas
adalah jumlah masyarakat umum yang mendapat
pelayanan gigi di Puskesmas pada periode Januari
5. Jumlah balita yang di layani kesehatan giginya di
Posyandu adalah jumlah balita yang mendapat
pelayanan kesehatan gigi di posyandu pada periode
Januari sampai dengan Desember.
6. Jumlah bumil yang di layani kesehatan giginya di
Posyandu adalah jumlah bumil yang mendapat
pelayanan kesehatan gigi di posyandu pada periode
b. Kunjungan dokter gigi ke posyandu adalah Jumlah
kunjungan dokter gigi di Posyandu binaan (50% posyandu
yang ada) minimal 2x setahun pada periode Januari
c. Rasio gigi tetap yang di tambal terhadap gigi yang di cabut
adalah Rasio/ perbandingan jumlah gigi tetap yang
ditambal dengan gigi yang dicabut (1:1), di wilayah kerja
Desember.
1. Jumlah tumpatan gigi tetap adalah jumlah penderita
tumpatan gigi tetap yang dilayani.
2. Jumlah Pencabutan gigi tetap adalah jumlah penderita
pencabutan gigi tetap yang dilayani.
IV. KESEHATAN OLAH RAGA
1. Pembinaan Kelompok/Club OR
a. Kelompok/Klub Olah Raga yang dibina adalah jumlah
kelompok/Klub OR yang ada di wilayah Puskesmas yang
dibina pada periode Januari sampai dengan Desember.
Target: 2x/Club/Th
b. Pendataan Kelompok/Klub Olah Raga adalah pendataan
semua Kelompok OR yang ada di di wilayah Puskesmas
yang dilakukan setiap tahun pada periode Januari sampai
dengan Desember.
Target: 1x/Th
c. Pemeriksaan Kesehatan adalah jumlah kelompok/Klub OR
yang ada di wilayah Puskesmas yang dilakukan
pemeriksaan kesehatan pada periode Januari sampai
dengan Desember.
Target: 1x/Th
d. Penyuluhan Kesehatan Olah Raga adalah jumlah
kelompok/Klub OR yang ada di wilayah Puskesmas yang
dilakukan penyuluhan kesehatan pada periode Januari
Target: 1x/Th
2. Pelayanan Kesehatan OR
a. Konsultasi Kesehatan Olah Raga adalah jumlah Orang
yang dilayani untuk konsultasi kesehatan OR dalam periode
Target: 100% kasus
b. Pengukuran tingkat kebugaran jasmani anak sekolah,
karyawan, Jemaah haji adalah jumlah anak sekolah,
karyawan, Jemaah haji yang dilakukan pengukuran
kebugaran jasmani dalam periode Januari sampai dengan
Desember.Target: 100% kasus
c. Penanganan cedera Olah Raga Akut adalah jumlah Orang
yang dilakukan penanganan cedera karena OR dalam
periode Januari sampai dengan Desember.
Target: 100% kasus
d. Sebagai Tim Kesehatan pada event Olah Raga adalah
jumlah Orang yang dilayani kesehatannya pada saat
puskesmas menjadi Tim P3K pada event Olah Raga
dalam periode Januari sampai dengan Desember.
Target: 100% kasus
V. PEMBERDAYAAN MASYARAKAT DALAM KEMANDIRIAN

HIDUP SEHAT
Bina Kesehatan Tradisional
1. Jumlah BATTRA yang ada di Wilayah adalah adanya Regester
jumlah batra yang dibina minimal 1 kali (saat pendataan) dari
jumlah Batra yang ada di wilayah kerja (sebanyak sama atau
lebih dari jumlah Batra yang ada di wilayah kerja) pada
Target: 100%.
2. Jumlah kelompok (Jenis) BATTRA yang ada di Wilayah adalah
Adanya Regester jumlah kelompok batra yang dibina minimal 1
kali (sama dengan jumlah kelompok batra yang ada) atau lebih,
melalui kelompok yang ada di wilayah kerja puskesmas
Target: 100%.
3. Frekuensi Pembinaan BATTRA (Buku Kegiatan Pemb.
Perorangan) adalah Adanya bukti buku kegiatan pembinaan
yang telah dilakukan oleh petugas melalui pembinaan secara
perorangan di wilayah kerja Puskesmas periode Januari
4. Frekuensi Pembinaan BATTRA (Buku Kegiatan
Pemb.kelompok/jenis) adalah Adanya bukti buku kegiatan
pembinaan yang telah dilakukan oleh petugas melalui
pembinaan secara kelompok di wilayah kerja Puskesmas pada
5. BATRA yang punya izin adalah Jumlah BATRA dengan
keterampilan yang telah mempunyai izin (STPI/SITP) di
wilayah kerja Puskesmas pada periode Januari sampai dengan
Desember.
VI. UPAYA KESEHATAN KERJA
1. Frekuensi penyuluhan UKK adalah buku kegiatan jumlah
penyuluhan UKK yang telah dilakukan oleh Petugas
Puskesmas.
a. Pada kelompok pengusaha adalah jumlah penyuluhan UKK
yang telah dilakukan oleh Petugas Puskesmas kepada
kelompok Pengusaha UKK yang ada di wilayah kerja
Desember. 1x/tahun.
b. Pada kelompok pekerja adalah Jumlah penyuluhan UKK
yang telah dilakukan oleh Petugas Puskesmas kepada
kelompok pekerja yang ada di wilayah kerja Puskesmas
pada periode Januari sampai dengan Desember. 2x/tahun.
2. Frekuensi pelatihan keterampilan P3K pada kader adalah
Pelatihan kader UKK di wilayah kerja Puskesmas oleh petugas
Puskesmas dalam penanganan P3K diwilayah kerja
Puskesmas pada periode Januari sampai dengan Desember.
Target: 2x pembinaan setahun
Evaluasi Kegiatan: Format Laporan Pelaksanaan dan Tingkat
Perkembangan UKK
3. Jumlah pekerja yang dilayani adalah Jumlah pekerja yang
dilayani puskesmas dan jaringannya pada periode Januari
Target: 15% jumlah tenaga kerja
VII. UPAYA KESEHATAN JIWA/ MENTAL

1. Jumlah kasus mental/gangguan kejiwaan yang ditemukan dan
ditangani adalah jumlah kasus mental/gangguan jiwa yang
ditemukan dan ditangani melalui kegiatan dalam gedung dan
luar gedung di wilayah kerjanya periode Januari s.d.
Desember tahun sebelumnya.
Cara Perhitungan/rumus :
0,22% x jumlah penduduk
Sumber data: Lap kunjungan Puskesmas di dalam dan diluar
gedung
2. kasus mental/gangguan jiwa yang dirujuk ke RS / Specialis
adalah Jumlah kasus mental/gangguan jiwa yang dirujuk ke RS
/ Spesialis dibandingkan dengan jumlah seluruh kasus
kesehatan jiwa di wilayah kerjanya periode Januari s.d.
Cara Penghitungan / rumus :
Jml kasus mental/gangguan jiwa yg dirujuk ke RS/Spesialis x
Jml seluruh kasus mental/gangguan jiwa 100%
Target : 20% kasus yang ditemukan

Sumber data : Lap.bulanan keswa/LB1
3. Jumlah kasus pasung di wilayah puskesmas dalam 1 tahun
yang ditemukan adalah jumlah penderita gangguan
jiwa/psikosa yang ditemukan dan dipasung di wilayah kerjanya
periode Januari s.d. Desember tahun sebelumnya
Target: 0,22 x 6,5 x 14,3% x jumlah penduduk
4. Jumlah kasus pasung di wilayah puskesmas yang telah
ditindaklanjuti dan dilepas adalah jumlah penderita gangguan
jiwa/psikosa yang ditemukan ditindaklanjuti serta dilepas di
wilayah kerjanya periode Januari s.d. Desember tahun
sebelumnya
Target : 100% lepas pasung
5. Frekuensi penyuluhan kesehatan mental/ kesehatan jiwa pada
anak SMA adalah jumlah kegiatan penyuluhan yang
berhubungan dengan kesehatan jiwa (napza, penanggulangan
pasung, penyuluhan jiwa lain) pada anak sekolah (SMA) di
sebelumnya.
Target : 1x/desa/Kel. potensial/ Th
Sumber data : Lap.bulanan keswa
VIII. UPAYA KESEHATAN MATA/ PENCEGAHAN KEBUTAAN

1. Jumlah orang yang diperiksa matanya di puskesmas, melalui
pemeriksaan visus/refraksi adalah Jumlah orang yang
ditemukan di masyarakat & Puskesmas melalui pemeriksaan
visus/ refraksi di wilayah kerjanya periode Januari s.d.
Cara Perhitungan: jumlah orang yg diperiksa visusx 100
33% x jumlah penduduk
Sumber data : Register rwt jln & Laporan skreening murid baru
2. Penemuan kasus penyakit mata di Puskesmas adalah kasus
penyakit mata yang ditemukan melalui pemeriksaan/ kegiatan
screening, baik secara aktif maupun pasif (yang datang saja) di
sebelumnya.
Cara Perhitungan/rumus : Jenis kasus peny.mata x 100
15%x Jmlh penduduk yg diperiksa
Sumber data: Register rawat jalan & Laporan

program kesehatan Indra,laporan hasil screening
murid baru
3. Penemuan kasus katarak pada usia >45 tahun adalah Kasus
katarak yang ditemukan melalui pemeriksaan atau kegiatan
screening untuk usia >45 tahun baik dalam gedung maupun
luar gedung di wilayah kerjanya periode Januari s.d. Desember
tahun sebelumnya.
Cara Perhitungan/rumus : Jmlh kasus buta katarak x 100
Jmlh pddk usia > 45 th
Target : 0,78% Jumlah Penduduk
Sumber data:.Register rwt jln & data dasar, laporan hasil
kegiatan pusling
4. Pelayanan rujukan mata adalah Jumlah penderita katarak yang
dirujuk yang menjalani operasi katarak di wilayah kerjanya
periode Januari s.d. Desember tahun sebelumnya.
Target : 10% kasus mata
Sumber data : Register rwt jln & lap. prog.kes.indera.
IX. UPAYA KESEHATAN TELINGA/PENCEGAHAN GANGGUAN

PENDENGARAN
1. Jumlah orang yang diperiksa telinga di puskesmas, melalui
pemeriksaan fungsi pendengaran adalah Jumlah orang yang
diperiksa telinganya di masyarakat & Puskesmas melalui
pemeriksaan pendengaran di wilayah kerjanya di dalam
gedung maupun diluar gedung periode Januari s.d. Desember
tahun sebelumnya.
Cara Perhitungan: jumlah orang yg diperiksa telinganya x 100
33% x jumlah penduduk
Sumber data : Register rwt jln & Laporan skreening murid baru
2. Penemuan kasus penyakit telinga di puskesmas adalah kasus
Penyakit telinga yang ditemukan melalui pemeriksaan/
kegiatan skreening dalam gedung (yang datang saja) dan luar
gedung di wilayah kerjanya periode Januari s.d. Desember
tahun sebelumnya.
Cara Perhitungan/rumus : Jmlh kasus penyakit telinga x 100
Jmlh pemeriksaan kasus telinga (baru & lama)
Target : 15% kunjungan puskesmas

Sumber data: Register rwt jln &.& lap prog.kes.indera.lap keg
skrining murid baru
3. Kasus penyakit telinga yang dirujuk adalah jumlah kasus
penyakit telinga yang dirujuk ke fasilitas pelayanan tingkat
lanjutan di wilayah kerjanya periode Januari s.d. Desember
tahun sebelumnya.
Target: 10% kasus telinga
Sumber data: data dasar.
X. UPAYA KESEHATAN MATRA

1. Jumlah calon jemaah haji yang diperiksa : jumlah calon jemaah
haji yang diperiksa diwilayah kerja per tahun keberangkatan
dengan Desember
2. Pembinaan kesehatan jemaah haji adalah jumlah pembinaan
kesehatan yang dilakukan pada jemaah haji yang ada
diwilayah kerja Puskesmas.
3. Jumlah jemaah haji yang dilacak : jumlah haji yang dinyatakan
positif atau diduga mengidap meningitis di wilayah kerja yang
dilacak hingga 2 kali masa inkubasi pertahun keberangkatan
haji diwilayah kerja Puskesmas pada periode Januari sampai
dengan Desember. Pelacakan semua jemaah haji selelah 2
minggu kepulangan.
4. Jumlah calon transmigran/ transmigran yang diperiksa : jumlah
trasmigran yang diperiksa pertahun di wilayah kerja diwilayah
Desember
5. Kejadian Bencana yang ditindaklanjuti dengan RHA dan
penanganan bencana : setiap kejadian bencana yang ditindak
lanjuti dengan RHA dan rencana tindak lanjut pelayanan.
6. TGC (Tim Gerak Cepat) di Puskesmas adalah adanya tim yang
dibentuk di Puskesmas.
(SEKSI PENCEGAHAN DAN PENANGGULANGAN PENYAKIT

MENULAR)
XI. MALARIA
1. Penderita klinis malaria yang dilakukan pemeriksaan Sediaan
Darah (SD): jumlah sediaan darah yang diperiksa dalam 1
tahun dibagi jumlah penduduk, di wilayah kerja Puskesmas,
2. Penderita positif malaria yang diobati sesuai standar (ACT):
jumlah penderita malaria berdasarkan hasil pemeriksaan
laboratorium, yang dalam sediaan darahnya terdapat
plasmodium baik plasmodium falciparum, vivax atau
campuran yang mendapat pengobatan ACT sesuai jenis
plasmodium dan dosis pengobatan di wilayah kerja
puskesmas
Target: 100%
Perhitungan :
jumlah penderita malaria yang mendapat pengobatan ACT x 100%
jumlah kasus malaria
3. Penderita positif malaria yang di-Follow up adalah jumlah
kasus malaria yang sampai hasil pemeriksaan
laboratoriumnya negatif dilakukan follow up pengobatannya
pada hari ke 7, 14 dan 28.
Target: 100%
Perhitungan :
jumlah kasus malaria yang telah dilakukan follow up x 100%
jumlah kasus malaria
XII. Pencegahan dan penanggulangan PMS dan HIV/ AIDS

1. Jumlah anak sekolah (SMA sederajat) yang sudah dijangkau
penyuluhan HIV/AIDS adalah Jumlah anak sekolah/ SMA
sederajad yang sudah disuluh atau dijelaskan tentang
penyakit HIV/ AIDS dibagi dengan total anak sekolah/ SMA
sederajad yang ada di wilayah kerja puskesmas selama bulan
Januari sampai dengan Desember 2016. Target: 100%
2. Kelompok sasaran yang dijangkau adalah kelompok sasaran
yang telah dijangkau atau telah diberikan penyuluhan oleh
puskesmas selama periode tertentu di wilayah kerja
puskesmas
Target: 1 kelompok / tahun
3. Penderita IMS yang diobati adalah jumlah pasien IMS yang
diobati pada periode Januari sampai desember 2016.
Target: 100%.
4. Penderita positif HIV yang mendapat penanganan HIV/AIDS
adalah jumlah penderita positif HIV yang mendapat
penanganan HIV/AIDS pada periode Januari sampai
Desember
Target: 100%
5. Jumlah penderita TB yang terdaftar dan dites HIV adalah
jumlah penderita TB yang tercatat di Form TB 01 yang sudah
di tes HIV, dengan menggunakan Rapid Tes 3 Reagen pada
Januari sampai Desember 2016 dibuktikan dengan adanya
tanggal dan tempat tes HIV yang dicatat dalam kolom testing
HIV pada Form TB 01.
Target: 100%
6. Jumlah ibu hamil yang mendapatkan testing HIV adalah
jumlah ibu hamil k1 (baik k1 murni maupun k1 akses) yang
mendapatkan testing HIV, dengan menggunakan Rapid Tes 3
Reagen pada Januari sampai Desember 2016 dibuktikan
dengan adanya tanggal dan tempat tes HIV yang dicatat
dalam kolom testing HIV pada kohort ibu hamil.
Target: 100%
7. Jumlah penderita IMS yang mendapatkan testing HIV adalah
jumlah penderita IMS yang terdiagnosis secara klinis maupun
laboratorium, yang sudah ditesting HIV, dengan menggunakan
Rapid Tes 3 Reagen pada Januari sampai Desember 2016
Target: 100%.
XIII. PENCEGAHAN DAN PENANGGULANGAN FILARIASIS DAN

SCHISTOZOMIASIS
1. Kasus Filaria yang ditangani
2. Presentase pengobatan selektif Schistozomiasis
3. Presentase pengobatan selektif F.Buski
(SEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN, KESEHATAN KERJA, DAN OLAH
RAGA)
XIV. UPAYA PENYEHATAN LINGKUNGAN
a. Upaya Perbaikan Kualitas Kesehatan Lingkungan
1. Desa percontohan: adalah desa yang telah dikembangkan
hingga memenuhi kriteria tertentu yang cukup baik untuk
tempat dan obyek latihan kader pembangunan desa dari
desa lain dalam bidang kesehatan lingkungan.
- Jumlah desa percontohan kesehatan lingkungan:
adalah jumlah desa yang dikembangkan hingga
kriteria tertentu dan mendapat bantuan stimulan
dalam bidang kesehatan lingkungan.
 Dana bergulir: adalah dana yang berasal dari
pemerintah yang dipergunakan untuk perbaikan
untk perbaikan sanitasi lingkungan dengan jalan
dipinjamkan secara bergulir
 Jumlah dana awal: jumlah dana yang diterima
pada awal yang belum digulirkan/ dikembangkan
 Jumlah dana sekarang: jumlah dana yang
dikembangkan/ digulirkan sampai akhir tahun
anggaran.
2. Pembinaan HIPPAM: kegiatan penyuluhan dengan
perbaikan teknik pengelolaan air terhadap kelompok
pengguna air bersih/ air minum sampai dengan akhir
tahun.
 Frekuensi penyuluhan HIPPAM/ POKMAIR adalah
Jumlah total kegiatan penyuluhan yang telah
dilakukan oleh Petugas Puskesmas kepada HIPPAM /
POKMAIR yang ada di wilayah kerja Puskesmas,
 Jumlah HIPAM adalah jumlah kelompok penguna air
bersih/ air minum yang dibangun oleh pemerintah
maupun swadaya.
 Jumlah kegiatan penyuluhan adalah jumlah total
kegiatan penyuluhan yang telah dilakukan oleh
petugas Puskesmas kepa HIPAM yang ada di wilayah
Puskesmas sampai akhir tahun.
b. Pengendalian Vektor
1. Kepadatan lalat adalah jumlah lalat yang diukur dengan
blok grill pada suatu tempat (TPS, transfer depo, pasar dll)
dengan interval waktu 30 detik sebanyak 10 kali diambil 5
angka tertinggi dari hasil pengukuran, kemudian dirata-
rata.
- Jumlah kegiatan pengukuran kepadatan lalat :
kegiatan pada suatu tempat (TPS, transfer depo,
pasar dll) dengan membawa alat blok grill, stop watch,
counter.
- Jumlah ditindaklanjuti dengan penyuluhan/
penyemprotan: jumlah kegiatan pengukuran di suatu
tempat (TPS, transfer depo, pasar dll) yang dilakukan
oleh petugas puskesmas dan diberikan penyuluhan di
lokasi pengukuran kepadatan lalat atau dilakukan
penyemprotan.
2. Kepadatan nyamuk Aedes aegypti: jumlah bejana yang
diperiksa dengan positif jentik Aedes aegypti dibagi jumlah
seluruh jumlah bejana yang diperiksa X 100 %.
- Jumlah lokasi perindukan nyamuk diawasi adalah
jumlah desa/ kelurahan yang endemis nyamuk
demam berdarah.
House indeks adalah jumlah rumah positif jentik aides
eigypti dibagi jumlah rumah yang diperiksa
- Angka Bebas Jentik (ABJ): Jumlah rumah yang bebas
jentik nyamuk Aedes aegypti.
- Jumlah rumah yang diabatisasi: jumlah rumah yang
diberi abate.
- Jumlah kegiatan gerakan massal 3 M (menguras,
menutup dan mengubur): jumlah kegiatan yang
dilaksanakan dalam rangka pemberantasan sarang
nyamuk (PSN) dengan cara 3 M.
- Jumlah kegiatan fogging di daerah perindukan
nyamuk: jumlah kegiatan fogging pada daerah
endemis/ fokus (terjadinya kasus deman berdarah).
3. Kepadatan nyamuk anopheles adalah perkiraan jumlah
nyamuk yang menggigit orang dalam satu malam.
- Pemantauan kepadatan nyamuk adalah kegiatan yang
dilakukan untuk mengetahui jumlah nyamuk yang
menggigit manusia dengan jalan umpan manusia dan
dihitung dua jam.
- Monbiten rasio adalah angka kepadatan nyamuk rata
dalam satu malam yang dihitung per orang per jam.
- Jumlah ditindaklanjuti adalah tindak lanjut
pemantauan kepadatan nyamuk dilakukan bila
kepadatan nyamuk tinggi (>2).
- Jumlah larvaciding adalah jumlah kegiatan
pembasmian larva nyamuk anpheles (larvaciding/
ceiling pada suatu daerah dalam satu tahun).
- Jumlah biological kontrol adalah jumlah lokasi
pemantuan ikan kepala timah/ predator dalam 1 tahun
kegiatan.
- Penyemprotan nyamuk adalah kegiatan
penyemprotan nyamuk anopheles pada satu daerah
dalam satu tahun.
(SEKSI PELAYANAN KESEHATAN PRIMER)
XV. PUSKESMAS DENGAN RAWAT INAP
1. Jumlah Penderita yang Dirawat adalah Jumlah pasien
rawat inap yang dirawat di Puskesmas, pada periode
Target : 1,99% Jumlah penduduk
2. Jumlah Hari Perawatan adalah jumlah hari perawatan dari
seluruh pasien yang dirawat di ruang rawat inap
Puskesmas dalam periode Januari sampai dengan
Desember.
3. Jumlah Tempat Tidur adalah Jumlah tempat tidur yang
digunakan/ ada untuk penderita rawat inap di Puskesmas
periode 1 tahun kalender.
4. BOR adalah hasil perhitungan dari jumlah hari perawatan di
Puskesmas dibagi dengan hasil kali jumlah tempat tidur
dengan jumlah hari perawatan dalam periode 1 tahun
dikalikan 100%.
Nilai: 60-85% = 100, Nilai: <60% = 70, Nilai: >100% = 50.
Target : 100%
5. ALOS adalah jumlah hari perawatan dari seluruh pasien
yang dirawat di ruang rawat inap Puskesmas dalam periode
Nilai 3-5 hari = 100, Nilai <3 hari = 70, Nilai >5 hari = 50.
Target : 100%
6. BTO (Bed Turn Over) adalah Frequency pemakaian tempat
tidur Rawat Inap. Penghitungan: Total Jumlah pasien dibagi
Jumlah TT.
Nilai 40-50 kali = 100, Nilai <40 kali= 70, Nilai >50 kali = 50.
Target : 100%
7. TOI (Turn of Interval) adalah Rata-rata hari tempat tidur
tidak ditempati. Penghitungan: Jumlah TT X Jumlah Hari-
hari Perawatan dibagi Jumlah Pasien.
Nilai 1-3 hari = 100, Nilai >2 hari = 70, Nilai <1 hari = 50.
Target : 100%
8. Kelengkapan Rekam Medis Rawat Inap adalah berkas yang
berisi catatan dan dokumen antara lain identitas pasien,
hasil pemeriksaan, pengobatan yang telah diberikan, serta
tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada
pasien. Isi rekam medis untuk pasien rawat inap dan
perawatan satu hari sekurang-kurangnya memuat: identitas
pasien, tanggal dan waktu, hasil anamnesis, hasil
pemeriksaan fisik dan penunjang medik, diagnosis, rencana
penatalaksanaan, pengobatan dan/ atau tindakan,
persetujuan tindakan bila diperlukan, catatan observasi
klinis dan hasil pengobatan, ringkasan pulang, nama dan
tanda tangan tenaga kesehatan yang memberikan
pelayanan kesehatan, serta pelayanan lain yang dilakukan
oleh tenaga kesehatan tertentu.
Target : 100% jumlah pasien rawat inap
Dokumentasi yang harus ada: Register rawat inap
termasuk PONED, rekapitulasi pasien per bulan,
rekapitulasi hari perawatan, grafik kunjungan, BOR, ALOS,
BTO, dan TOI, Rekam medis/les pasien rawat inap (asuhan
keperawatan pasien rawat inap). Jumlah les yang dibawa
saat PKP: 10% dari total pasien.
XVI. PUSKESMAS RAWAT INAP PONED
a. Jumlah penderita kasus maternal risti/ komplikasi adalah
jumlah penderita dengan kasus Maternal Risti / komplikasi
yang ditangani dan dirawat di Puskesmas PONED.
Target : 20% Jml Bumil.
b. Jumlah penderita kasus Neonatal risti/ komplikasi adalah
jumlah penderita dengan kasus Neonatal Risti / komplikasi
yang ditangani dan dirawat di Puskesmas PONED.
Target 20% Jml Bayi.
XVII. LABORATORIUM
1. Planotes adalah pemeriksaan tes kehamilan dengan sampel
urine.
2. Gula darah sewaktu adalah pemeriksaan kadar gula darah
sewaktu/sesaat/random.
3. Gula darah 2 jam PP adalah pemeriksaan kadar gula darah 2
jam setelah makan.
4. Gula darah puasa adalah pemeriksaan kadar gula darah
puasa.
5. Tes Widal/ Tubex adalah pemeriksaan sampel darah thipoid
dengan metode widal (slide/tube), metode Tubex.
6. HBsAg adalah pemeriksaan antigen Hepatitis B
7. Anti HBsAg adalah pemeriksaan antibodi hepatitis B.
8. SGOT adalah pemeriksaan fungsi hati
9. SGPT adalah pemeriksaan fungsi hati
10. Albumin adalah pemeriksaan fungsi hati
11. Globulin adalah pemeriksaan fungsi hati
12. Total protein adalah pemeriksaan fungsi hati
13. Alkali Phosphatase adalah pemeriksaan fungsi hati
14. Gama GT adalah pemeriksaan fungsi hati
15. Cholesterol adalah pemeriksaan kadar kolesterol darah.
16. Trigliserid adalah pemeriksaan kadar trigliserid darah
17. LDL Cholesterol adalah pemeriksaan kadar LDL kolesterol
darah.
18. HDL Cholesterol adalah pemeriksaan kadar HDL kolesterol
darah.
19. Urea/ BUN adalah pemeriksaan kadar urea darah.
20. Creatinin adalah pemeriksaan kadar kreatinin darah.
21. Asam Urat adalah pemeriksaan kadar asam urat darah.
22. BTA Sputum (suspek) adalah pemeriksaan BTA dahak/
sputum (suspek).
23. BTA Sputum (positif) adalah pemeriksaan BTA dahak/sputum
dengan hasil positif.
24. BTA Kusta (suspek) adalah pemeriksaan BTA kusta dengan
sampel reizt serum (suspek).
25. BTA Kusta (positif) adalah pemeriksaan BTA kusta dengan
hasil positif.
26. Gonorhoe (preparat GO) adalah pemeriksaan sediaan GO
(penyakit Gonorhoe)
27. Trichomoniasis adalah pemeriksaansampel secret penyakit
trichomoniasis.
28. Jamur/ candidiasis adalah pemeriksaan sampel secret
penyakit trichomoniasis.
29. VDRL/ RPR adalah pemeriksaan syphilis.
30. TPHA adalah pemeriksaan syphilis.
31. Anti HIV adalah pemeriksaan sampel darah anti HIV.
32. Filariasis (preparat Filaria) adalah pemeriksaan sampel darah
penyakit filariasis.
33. Malaria (mikroskopis/RDT) adalah pemeriksaan sampel darah
penyakit malaria metode hapusan darah, RDT.
34. Malaria (P. falciparum positif) adalah pemeriksaan sampel
darah penyakit malaria metode hapusan darah, RDT (P.
falciparum positif)
35. Malaria (P. vivax positif) adalah pemeriksaan sampel darah
penyakit malaria metode hapusan darah, RDT (P. vivax
positif)
36. Malaria (Mix, Pf+Pv) adalah pemeriksaan sampel darah
penyakit malaria metode hapusan darah, RDT (P.falc+P.vivax
positif)
XVIII. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Pemeriksaan USG adalah pemeriksaan lanjutan (rujukan),
untuk Ultra Sono Grafi yang diarsipkan di Puskesmas untuk
penderita di Puskesmas yang dirujuk dari Puskesmas, di
wilayah kerja Puskesmas pada periode Januari sampai dengan
Desember.
2. Pemeriksaan EKG adalah pemeriksaan lanjutan yang
diarsipkan di Puskesmas untuk penderita jantung (kecuali
Puskesmas dapat melakukan pemeriksaan sendiri) di wilayah
Desember.
3. Pemeriksaan lainnya adalah pemeriksaan lanjutan sebagai
pemeriksaan penunjang yang diarsipkan di Puskesmas untuk
penderita yang dirujuk oleh Puskesmas. di wilayah kerja
Puskesmas pada periode Januari sampai dengan Desember.
XIX. PERAWATAN KESEHATAN MASYARAKAT

1. Kegiatan Asuhan Keperawatan pada Keluarga Rawan
adalah jumlah KK (Kepala Keluarga) rawan yang mendapat
asuhan keperawatan oleh perawat/bidan berupa kunjungan
luar gedung di wilayah kerjanya periode Januari s.d.
Desember tahun 2016 .
Keluarga rawan adalah keluarga miskin yang rentan atau
mempunyai risiko tinggi terhadap timbulnya masalah
kesehatan yang dibina, dilayani dan diobati di wilayah
kerjanya pada kurun waktu tertentu.
Target: sesuai target yang diedarkan pada pertemuan PHN
tahun 2016
2. Kegiatan Asuhan Keperawatan pada Kelompok
Masyarakat adalah jumlah kelompok
khusus di wilayah kerja puskesmas
yang dilakukan pembinaan oleh petugas CHN. Target: 50%
jumlah kelompok.
3. Pemberdayaan dalam upaya kemandirian pada keluarga
lepas asuh adalah jumlah KK dan anggota keluarga yang
telah mampu mandiri sesuai dengan kriteria keluarga
mandiri.
Target: 50% KK yang telah di bina.
Dokumentasi yang harus ada: formulir pengkajian
keperawatan, family folder untuk setiap keluarga rawan
kesehatan yang dibina, register kohort pembinaan keluarga
rawan, rekapan pembinaan keluarga rawan, rekapan
pembinaan.
(SEKSI PEMBIAYAAN KESEHATAN)
XX. PEMBIAYAAN KESEHATAN
a. Pelayanan Kesehatan
1. RJTP (Rawat Jalan Tingkat Pertama) adalah semua peserta
BPJS yang berkunjung dan mendapatkan pelayanan
kesehatan dengan rawat jalan ke sarana kesehatan baik di
Puskesmas, Puskesmas Pembantu (Pustu) dan Polindes.
Cakupan Pelayanan :
Jumlah seluruh kunjungan rawat jalan di sarana kesehatan X 100%
Jumlah peserta BPJS di wilayah Puskesmas
Target sasaran RJTP adalah sasaran peserta BPJS x
19,3%.
2. RITP (Rawat Inap Tingkat Pertama) adalah Semua peserta
BPJS yang berkunjung dan mendapatkan pelayanan
kesehatan dengan rawat inap di Puskesmas rawat inap.
Cakupan Pelayanan :
Jumlah seluruh kunjungan rawat inap X 100%
Jumlah peserta BPJS di wilayah Puskesmas
Target sasaran RITP adalah sasaran peserta BPJS x
1,99%
b. Pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak
1. K4 adalah jumlah kunjungan ibu hamil peserta BPJS yang
mendapatkan pelayanan antenatal (ANC) sesuai standart
paling sedikit 4 kali, dengan distribusi pelayanan minimal
triwulan pertama minimal 1 kali, triwulan kedua 1 kali dan
triwulan ketiga 2 kali oleh petugas kesehatan.
Cakupan pelayanan :
Jumlah K 4 X 100%
Jumlah sasaran ibu hamil peserta BPJS di wilayah puskesmas
Target sasaran adalah jumlah sasaran ibu hamil x 95 %.
2. Linakes (Persalinan oleh Tenaga Kesehatan) adalah Ibu

Hamil peserta BPJS yang mendapat pelayanan persalinan di
tenaga kesehatan yang mempunyai kompetensi kebidanan.
Cakupan pelayanan :
Jumlah Ibu hamil yang melahirkan di tenaga kesehatan X 100%

Jumlah sasaran ibu bersalin di wilayah puskesmas
Target sasaran adalah jumlah sasaran ibu bersalin x 95 %

3. KN2 adalah Kunjungan petugas kesehatan pada neonatal
minimal 3 kali untuk mendapatkan pelayanan kesehatan
neonatal sesuai standart dengan syarat, minimal umur 1-3
hari sebanyak 1 kali, 4-7 hari sebanyak 1 kali dan umur 8-28
hari 1 kali.
Cakupan pelayanan :
Jumlah KN 2 X 100%
Jumlah sasaran bayi dari peserta BPJS di wilayah puskesmas
Target sasaran adalah jumlah sasaran bayi lahir hidup dari

keluarga peserta BPJS x 90 %
c. Penggunaan Identitas
1. Kartu BPJS adalah Semua kunjungan peserta BPJS ke
sarana kesehatan dengan menggunakan kartu BPJS.
Target sasaran kartu BPJS adalah jumlah peserta BPJS
berdasarkan sumber basis data terpadu untuk program
perlindungan sosial TNP2K Maret 2012 tentang peserta
Jamkesmas Kabupatem Jember di Puskesmas.
2. Kartu Lain/ SPM adalah Semua kunjungan masyarakat
miskin ke sarana kesehatan dengan menggunakan kartu
lain/ SPM (selain kartu BPJS)
Target sasaran Kartu Lain/ SPM adalah masyarakat miskin
yang mempunyai kartu lain/SPM
d. Rujukan Pasien peserta BPJS adalah Jumlah kunjungan
pasien peserta BPJS di sarana kesehatan strata dua dan strata
tiga pada kurun waktu tertentu (lama dan baru).
Target sasaran adalah sasaran peserta BPJS x 1,5%
C. PROGRAM MANAJEMEN PUSKESMAS
I. Manajemen Operasional Puskesmas
1. Membuat data pencapaian/cakupan kegiatan pokok tahun lalu
dan divisualisasikan adalah membuat dan mengumpulkan
data hasil kegiatan program pokok yang telah dicapai oleh
Puskesmas dalam periode Januari s.d. Desember dan di
visualisasikan dalam bentuk PWS, grafik dan bentuk
visualisasi lainnya (Bukti : data seluruh program, PWS, grafik
dll) yang meliputi :
a. Upaya Promosi Kesehatan
b. Upaya Kesehatan Lingkungan
c. Upaya Kesehatan Ibu dan Anak termasuk Keluarga
Berencana
d. Upaya perbaikan Gizi Masyarakat
e. Upaya pencegahan dan pemberantasan penyakit menular
f. Upaya pengobatan
g. Upaya Pengembangan
2. Menyusun RUK melalui analisa dan perumusan masalah
berdasarkan prioritas adalah penyusunan Rencana usulan
Kegiatan yang diusulkan Puskesmas bersama BPKM / BPP
dengan menjabarkan rumusan intervensi ke dalam format
RUK yang mengandung jenis kegiatan lengkap dengan rincian
anggarannya. RUK ini kemudian diajukan ke Dinas Kesehatan
Kabupaten untuk penentuan penentuan paket anggaran yang
bisa dipenuhi.
3. Menyusun RPK secara terinci dan lengkap adalah
penyusunan rencana pelaksanaan kegiatan yang disusun
sebagai Plan Of Action (POA) Puskesmas yang bersangkutan
pada tahun itu. RPK yang dibuat berupa jadwal kegiatan yang
mencakup waktu, jenis kegiatan, sasaran, tempat, pelaksana,
dan penanggung jawab.
Kajian dokumentasi : POA/ RPK yang berisi rencana
pelaksanaan kegiatan dengan anggaran yang telah di setujui
oleh Dinas Kesehatan.
4. Melaksanakan Mini Lokakarya bulanan Puskesmas adalah
suatu pertemuan rutin bulanan yang dipimpin Kepala
Puskesmas dengan tahapan kegiatan :
a. Laporan hasil kegiatan bulan lalu
b. Identifikasi masalah
c. Mencari penyebab masalah
d. Menentukan prioritas masalah
e. Mencari alternatif pemecahan masalah
f. Menentukan pemecahan masalah terpilih
g. Replanning kegiatan
h. Informasi Lain-lain
5. Melaksanakan Mini Lokakarya 3 bulanan lintas sektor (ada
notulen) adalah suatu pertemuan rutin tribulanan lintas sektor
dengan tahapan kegiatan :
a. Analisa dan evaluasi hasil kegiatan yang lalu
b. Identifikasi masalah
c. Mencari penyebab masalah
d. Menentukan prioritas masalah
e. Mencari alternatif pemecahan masalah
f. Menentukan pemecahan masalah terpilih
g. Replanning kegiatan
h. Informasi Lain-lain
6. Membuat dan mengirimkan laporan bulanan ke Kabupaten
tepat waktu adalah membuat laporan hasil pencapaian dari
semua program dan mengimkan ke Dinas Kesehaan sesuai
tanggal yang sudah ditentukan.
7. Membuat data 15 penyakit terbanyak setiap bulan adalah
mengumpulkan dan membuat data pencapaian angka
kesakitan dan merangking dalam 15 penyakit terbanyak
setiap bulan.
8. Visualisasi data 10 penyakit potensial KLB adalah
terpasangnya hasil pengolahan data kegiatan puskesmas
yang terdiri dari data tahun lalu dan tahun ini (berjalan) dalam
bentuk grafik yang menunjukan kemungkinan terjadinya
potensial KLB.
9. Analisa data 10 penyakit potensial KLB adalah penjelasan
data grafik secara narasi.
10. Membuat peta daerah rawan bencana meliputi :
a. Bencana alam
b. Penyakit potensial KLB
c. Daerah rawan gizi
perdesa di wilayah kerja Puskesmas periode Januari-
Desember.
II. Manajemen Peralatan Dan Kefarmasian
Manajemen Peralatan
a. SK dan uraian tugas pengelola peralatan adalah SK dan
Uraian tugas penanggung jawab peralatan.
b. SOP peralatan adalah SOP penggantian dan perbaikan
alat yang rusak, petugas pemantau instrumen, pemilahan
alat yang bersih dan kotor, sterilisasi alat pemeliharaan,
perbaikan alat, dan kalibrasi alat.
c. Pencatatan dan pelaporan alat adalah inventarisasi
peralatan medis dan non kesehatan, data kalibrasi alat,
KIR dan laporan seluruh inventaris alat kesehatan, data
pemeliharaan dan perbaikan serta kalibrasi alat, jadwal
pemeliharaan dan perbaikan, serta laporan
SIMBADA/ASPAK.
d. Analisa pemenuhan standar peralatan, kondisi alat,
kecukupan jumlah alat adalah analisa pemenuhan standar
peralatan, kondisi alat, kecukupan jumlah alat di
Puskesmas dan rencana tindak lanjutnya.
e. Rencana perbaikan, kalibrasi dan pemeliharaan alat
adalah rencana perbaikan, kalibrasi dan pemeliharaan alat.
Manajemen pelayanan kefarmasian
a. SDM Kefarmasian dengan ketentuan 1. ada apoteker
penanggungjawab pengelola obat, 2. ada SK penanggung
jawab dan uraian tugas petugas obat, 3. PJ obat dibantu
oleh tenaga teknis kefarmasian, 4. semua tenaga
kefarmasian mempunyai ijin praktek, dan 5. ada uraian
tugas.
b. Ruang farmasi dengan persyaratan 1. luas dan volume
obat yang disimpan sudah sesuai, 2. adanya
pencahayaan yang cukup, 3. temperatur ruangan
memenuhi syarat, 4. kelembaban tertentu, dan 5. ruangan
bersih dan bebas hama.
c. Sarana dan peralatan ruang farmasi dengan persyaratan
1. jumlah rak, lemari obat sesuai jumlah, 2. Jumlah meja
kursi sesuai kebutuhan, 3. Tersedia plastik obat, kertas
puyer, etiket sesuai kebutuhan, 4. Tersedia alat-alat
peracikan (sesuai yang tercantum dalam permenkes 75
tahun 2014) yang memadai, 5. Tersedia alat pengatur
suhu sesuai kebutuhan, 6. Tersedia tempat sampah, dan
alat kebersihan.
d. Gudang obat dengan persyaratan 1. Luas dan volume
obat yang disimpan sudah sesuai, 2. Adanya
pencahayaan yang cukup, 3. Temperatur ruangan
memenuhi syarat, 4. Kelembaban tertentu, 5. Ruangan
bersih dan bebas hama, dan 6. Ruangan terkunci.
e. Sarana gudang obat dengan persyaratan 1. Jumlah rak
dan lemari obat sesuai jumlah obat, 2. Jumlah palet
sesuai kebutuhan, 3. Jumlah meja, kursi sesuai
kebutuhan, 4. Terdapat alat pengukur suhu sesuai
kebutuhan, 5. Terdapat alat pengukur suhu dan
kelembaban ruangan, dan 6. Tersedia tempat sampah
dan alat kebersihan.
f. Perencanaan dengan persyaratan perencanaan obat 1.
Ada SOP, 2. Ada perencanaan tahunan, 3. Ada sistem
dalam perencanaan, 4. Perencanaan dikirim ke dineks
kab/kota.
g. Permintaan/pengadaan dengan persyaratan 1. Ada SOP
permintaan/pengadaan, 2. Ada jadwal
permintaan/pengadaan obat, 3. Ada sistem dalam
membuat permintaan / pengadaan, 4. Permintaan /
pengadaan terdokumentasi.
h. Penerimaan dengan persyaratan 1. Ada SOP penerimaan,
2. Penerimaan dilakukan oleh tenaga kefarmasian, 3.
Dilakukan pengecekan kesesuaian jenis dan jumlah
barang yang diterima dengan permintaan, 4. Dilakukan
pengecekan dan pencatatan tanggal kadaluarsa dan
nomor batch barang yang diterima, 5. Dilakukan
pengecekan kondisi barang yang diterima (misal :
kemasan rusak).
i. Penyimpanan dengan persyaratan 1. Ada SOP
penyimpanan, 2. Ada sistem dalam melakukan
penyimpanan (misal FEFO, FIFO, alfabetis, dsb), 3.
Penyimpanan barang dilakukan sesuai dengan
ketentuannya, 4. Penyimpanan barang ditata secara rapi
dan teratur, 5. Penyimpanan barang mempermudah
dalam pengambilan dan penjaminan mutu barang.
j. Pendistribusian dengan persyaratan 1. Ada SOP distribusi
obat dan BMHP, 2. Tersedia rencana dan jadwal distribusi
ke sub unit pelayanan, 3. Tersedia form permintaan dari
sub unit pelayanan, 4. Tersedia tanda bukti pengeluaran
barang.
k. Pengendalian dengan ketentuan 1. Ada SOP
pengendalian obat dan BMHP, 2. Dilakukan pengendalian
persediaan obat dan BMHP, 3. Dilakukan pengendalian
penggunaan obat dan BMHP, 4. Ada catatan obat yang
rusak dan kadaluarsa.
l. Pencatatan, pelaporan, dan pengarsipan dengan
ketentuan 1. Ada catatan penerimaan dan pengeluaran
obat, 2. Ada catatan mutasi obat dan BMHP, 3. Ada
catatan penggunaan obat dan BMHP, 4. Semua
penggunaan obat dilaporkan secara rutin dan tepat waktu,
5. Semua catatan dan laporan diarsipkan dengan baik
dan disimpan dengan rapi.
m. Pemantauan dan evaluasi dengan ketentuan 1. Ada SOP
pemantauan dan evaluasi, 2. Dilakukan pemantauan obat
dan BMHP di sub unit pelayanan, 3. Ada evaluasi hasil
pemantauan, 4. Hasil evaluasi dilaporkan.
A. Pelayanan Farmasi Klinik.
n. Pengkajian resep dengan syarat 1. Ada SOP pengkajian
resep, 2. Dilakukan pengkajian persyaratan administratif
resep, 3. Dilakukan pengkajian persyaratan farmasetik
resep, 4. Dilakuakn pengkajian persyaratan klinis resep.
o. Peracikan dan pengemasan dengan syarat 1. Ada SOP
peracikan dan pengemasan, 2. Semua obat yang dilayani
sesuai dengan resep, 3. Semua obat masing-masing
diberi etiket sesuai dengan ketentuan, 4. Dilakukan
pengecekan ulang sebelum obat diserahkan.
p. Penyerahan dan pemberian informasi obat dengan syarat
1. Ada SOP penyerahan obat, 2. Obat diserahkan disertai
dengan pemberian informasi, 3. Informasi obat yang
diberikan sesuai dengan ketentuan, 4. Obat dapat
dipastikan sudah diberikan pada pasien yang tepat.
q. Pelayanan informasi obat (PIO) dengan syarat 1. Ada
SOP pelayanan informasi obat di Puskesmas, 2. Tersedia
informasi obat di Puskesmas, 3. Ada catatan pelayanan
informasi obat, 4. Ada kegiatan penyuluhan kepada
masyarakat tentang kefarmasian tiap tahun, 5. Ada
kegiatan pelatihan/diklat kepada tenaga farmasi dan
tenaga kesehatan lainnya, 6. Tersedia sumber informasi
yang dibutuhkan, 7. Tersedia kriteria pasien yang
dilakukan konseling, 8. Tersedia form konseling, 9. Hasil
konseling setiap pasien dapat ditelusuri.
r. Konseling dengan syarat 1. Ada SOP konseling, 2.
Tersedia tempat untuk melakukan konseling.
s. Visite pasien di puskesmas rawat inap dengan syarat 1.
Ada SOP ronde/visite pasien, 2. Dilakukan visite mandiri,
3. Dilakukan visite bersama dokter, 4. Ada catatan ahsil
visite, 5. Ada evaluasi hasil visite.
t. Pemantauan dan pelaporan efek samping obat dengan
syarat 1. Ada SOP pemantauan dan pelaporan efek
samping obat, 2. Terdapat dokumen pencatatan efek
samping obat, 3. Ada pelaporan efek samping obat pada
dinas kesehatan.
u. Pemantauan terapi obat (PTO) dengan syarat 1. Ada SOP
pemantauan terapi obat, 2. Dilakukan PTO baik rawat inap
maupun rawat jalan. 3. Ada dokumen pencatatan PTO, 4.
Ada dokumen pencatatan EPO.
v. Evaluasi penggunaan obat dengan syarat 1. Ada SOP
evaluasi penggunaan obat, 2. Evaluasi dilakukan secara
berkala, 3. Ada dokumen pencatatan EPO.
B. Administrasi Obat
w. Pengelolaan resep dengan syarat 1, resep disimpan
minimal 5tahun, 2. Arsip resep disimpan sesuai dnegan
urutan tanggal, 3. Resep narkotika dan psikotropika
disendirikan, 4. Resep sudah disimpan >5th dapat
dimusnahkan dengan disertai dokumen dan berita acara
pemusnahan resep.
x. Kartu stok dengan syarat 1. Tersedia kartu stok untuk obat
yang disimpan di gudang obat atau di ruang farmasi, 2.
Pencatatan kartu stok dilakukan setiap kali transaksi
(pemasukan maupun pengeluaran), 3. Sisa stok sesuai
dengan fisik, 4. Kartu stok diletakkan di masing-masing
barang.
y. LPLPO dilakukan dengan syarat 1. Form LPLPO sesuai
dengan kebutuhan, 2. LPLPO semua sub unit pelayanan
tersimpan dengan baik, 3. LPLPO dilaporkan dengan
ketentuan.
z. Narkotika dan Psikotropika dengan syarat 1. Ada laporan
narkotika dan psikotropika, 2. Ada catatan harian
narkotika sesuai dengan ketentuan, 3. Laporan narkotika
dan psikotropika tersimpan dengan baik.
aa. Pelabelan obat high alert adalah adanya pelabelan
tertentu untuk seluruh item obat yang berisiko tinggi pada
pasien jika penggunaan tidak sesuai ketentuan.
III. Manajemen Keuangan Di Puskesmas
A Penerimaan
1. Penerimaan Daerah : Uang yang masuk ke Kas Daerah
periode Januari s.d. Desember
2016
2. Kas Daerah : Tempat penyimpanan uang
Pemerintah Kabupaten yang
ditentukan oleh Bupati untuk
menampung seluruh penerimaan
dan membayar seluruh pengeluaran
Pemerintah Kabupaten Jember
3. Penatausahaan : Adalah suatu proses penerimaan
Penerimaan pendapatan sampai dengan
mempertanggungjawabkan
pendapatan sesuai ketentuan
2016
4. Buku Kas Umum : Adalah buku yang mencatat seluruh
penerimaan dan pengeluaran kas
dari semua obyek penerimaan
ditutup setiap akhir bulan diketahui
Ka.Pusk pada periode Januari s.d.
Desember 2016.
5. Berita Acara Penutupan : Adalah bukti tertulis pada saat
Kas pemeriksaan dan penutupan kas
yang dilaksanakan oleh Atasan
Langsung Bendahara di wilayah
kerja Puskesmas atau di Dinas
Kesehatan pada periode Januari
sampai Desember 2016
6. Register Penutupan Kas : Adalah register yang dilampirkan
apabila Bendahara Penerimaan
Pembantu melakukan penutupan
buku kas yang menggambarkan
banyak dan perincian jenis uang
pada saat penutupan.
7. Buku Pembantu Per : Adalah buku bantu penerimaan
Rincian Obyek yang meliputi nomor bukti kas,
Penerimaan nomor BKU, tanggal setor serta
jumlah penerimaan masing–masing
obyek penerimaan di Puskesmas
pada periode Januari–Desember
2016
8. Buku Rekapitulasi : Adalah buku penerimaan
Penerimaan Harian pendapatan setiap harinya dari
masing–masing unit pelayanan di
Puskesmas ditutup setiap bulan
2016.
9. Surat Tanda Setoran : Bukti penyetoran retribusi
(STS) pendapatan ke Kasda periode
Januari s.d. Desember 2016
10. Bendahara Penerimaan : Pejabat fungsional yang ditunjuk
untuk menerima, menyimpan,
menyetorkan menatausahaan dan
mempertanggungjawabkan uang
pendapatan daerah dalam rangka
pelaksanaan APBD
11. Bendahara Penerimaan : Pejabat fungsional yang ditunjuk
Pembantu untuk membantu tugas Bendahara
Penerimaan yang bertugas
menerima, menyimpan,
menyetorkan menatausahaan dan
mempertanggungjawabkan uang
pendapatan daerah dalam rangka
pelaksanaan APBD
12. Pembantu Bendahara : Adalah Pembantu Bendahara
Penerima (Kasir) Penerimaan yang melaksanakan
fungsi sebagai Kasir atau pembuat
dokumen penerimaan
13. Karcis : Adalah barang kuasi/ benda
berharga sebagai tanda bukti
bahwa telah dilaksanakan
pelayanan dari bulan Januari s.d.
Desember 2016, karcis dianggap
sah jika ada pengesahan/ perforasi
dari Dinas Pendapatan Kabupaten
Jember
14. Buku : Adalah buku yang mencatat
Penerimaan penerimaan masing-masing obyek
Harian per jenis yang dibuat oleh Kasir dan hasil
pelayanan penerimaan disetor kepada
Bendahara Penerimaan Pembantu
setiap harinya, ditutup akhir bulan
pada periode Januari s.d.
Desember 2016.
15. Rekonsiliasi : Adalah pos-pos yang diperlukan
Penerimaan untuk mencocokkan masing-masing
jumlah dari dua akun atau lebih
yang mempunyai hubungan satu
dengan yang lainnya, dilakukan
pada awal bulan berikutnya pada
setiap bulannya.
16. Brankas : Tempat menyimpan uang hasil
penerimaan retribusi yang
dilengkapi dengan kunci pengaman
B Pengeluaran
dari semua belanja termasuk pajak
dan pengembalian, ditutup setiap
akhir bulan diketahui Ka.
Puskesmas pada periode Januari
s.d. Desember 2016.
2. Berita Acara Penutupan
: Adalah bukti tertulis pada saat
Kas
pemeriksaan dan penutupan kas
kerja Puskesmas atau di Dinas
Kesehatan pada periode Januari
apabila Bendahara Pengeluaran
Pembantu melakukan penutupan
buku kas yang menggambarkan
banyaknya dan perincian jenis uang
pada saat penutupan.
4. Buku Bank : Adalah buku yang mencatat seluruh
penerimaan dan pengeluaran
anggaran belanja yang berasal dari
transfer Bank sesuai dengan
rekening koran, ditutup setiap akhir
bulan diketahui Ka.Puskesmas
Desember 2016.
5. Buku Pajak : Adalah buku yang mencatat seluruh
penerimaan dan pengeluaran pajak,
Ka.Puskesmas pada periode
6. Buku Kas Tunai : Adalah buku yang mencatat seluruh
tunai semua belanja, ditutup setiap
akhir bulan diketahui Ka.
Puskesmas pada periode Januari
s.d. Desember 2016.
7. Buku Panjar : Adalah buku yang mencatat seluruh
dengan cara pembayaran GU/
Uang panjar, ditutup setiap akhir
bulan diketahui Ka. Puskesmas
Desember 2016.
8. Buku Register Cek : Adalah buku register yang mencatat
lembar cek yang digunakan yang
meliputi nomor cek beserta jumlah
uang yang diambil, ditutup setiap
akhir bulan pada periode Januari
Desember 2016.
9. Buku Bantu : Adalah buku bantu yang meliputi
Pengeluaran Per Jenis realisasi belanja setiap bulannya
dari masing-masing obyek
penerimaan ditutup setiap akhir
bulan diketahui oleh Ka. Pusk pada
periode Januari-Desember 2016
10. Ketepatan : Untuk tertib administrasi setiap
Pembebanan Pasal urusan pemerintahan daerah yang
Anggaran dicantumkan dalam APBD
dikelompokkan dalam program,
kegiatan, kelompok, jenis, obyek
serta rincian obyek, dan dalam
merealisasikan tidak boleh melebihi
pagu anggaran yang ada.
11. Fungsional : Laporan pertanggungjawaban
Bend. Pengeluaran Pembantu dari
masing-masing obyek setiap
bulannya diketahui oleh Ka.
Puskesmas pada periode Januari-
Desember 2016
12. Rekonsiliasi : Adalah pos-pos yang diperlukan
Realisasi Belanja untuk mencocokkan masing-masing
jumlah dari dua akun atau lebih
yang mempunyai hubungan satu
dengan yang lainnya, dilakukan
pada awal bulan berikutnya pada
setiap bulannya.
13. Brankas : Tempat menyimpan uang kas tunai
yang dilengkapi dengan kunci
pengaman
C Pengelolaan Dana Kapitasi Jkn

1. Dana Kapitasi JKN : Adalah besaran pembayaran per
bulan yang dibayar dimuka kepada
FKTP berdasarkan jumlah peserta
yang terdaftar tanpa
memperhitungkan jenis dan jumlah
pelayanan kesehatan yang
diberikan pada periode Juli s.d.
Desember 2016
2. Fasilitas : Adalah fasilitas kesehatan yang
Kesehatan Tingkat
melakukan pelayanan kesehatan
Pertama
perorangan yang bersifat non
spesialistik untuk keperluan
observasi, diagnosis, perawatan,
pengobatan, dan atau pelayanan
kesehatan lainnya. Kepala FKTP
adalah orang yang bertanggung
jawab terhadap pelaksanaan dana
kapitasi JKN.
: Adalah Pegawai Negeri Sipil yang
3. Bendahara dana
ditunjuk untuk menjalankan fungsi
kapitasi JKN
menerima, menyimpan,
membayarkan, menatausahakan
dan mempertanggungjawabkan
dana kapitasi JKN.
4. Buku Kas Dana : Adalah buku yang mencatat seluruh
Kapitasi JKN
pendapatan dan belanja dana
kapitasi JKN, ditutup setiap akhir
bulan diketahui Ka. FKTP pada
periode Juli s.d. Desember 2016
dari semua belanja termasuk pajak
dan pengembalian, ditutup setiap
akhir bulan diketahui Ka. FKTP
pada periode Juli s.d. Desember
2016.
6. Berita Acara : Adalah bukti tertulis pada saat
Penutupan Kas
pemeriksaan dan penutupan kas
kerja Puskesmas pada periode Juli
apabila Bendahara JKN melakukan
penutupan buku kas yang
menggambarkan banyaknya dan
perincian jenis uang pada saat
penutupan.
8. Buku Bank : Adalah buku yang mencatat seluruh
penerimaan dan pengeluaran
anggaran belanja yang berasal dari
transfer Bank sesuai dengan
rekening koran, ditutup setiap akhir
bulan diketahui Ka. FKTP pada
periode Juli s.d. Desember 2016.
9. Buku Pajak : Adalah buku yang mencatat seluruh
penerimaan dan pengeluaran pajak,
Ka. FKTP pada periode juli s.d.
Desember 2016.
10. Buku Kas Tunai : Adalah buku yang mencatat seluruh
tunai semua penerimaan dan
belanja, ditutup setiap akhir bulan
diketahui Ka. FKTP pada periode
Juli s.d. Desember 2016.
11. Buku Register Cek : Adalah buku register yang mencatat
lembar cek yang digunakan yang
meliputi nomor cek beserta jumlah
uang yang diambil, ditutup setiap
akhir bulan pada periode Juli s.d.
Desember 2016.
12. Ketepatan : Untuk tertib administrasi setiap
Pembebanan Pasal urusan pemerintahan daerah yang
Anggaran dicantumkan dalam APBD
dikelompokkan dalam program,
kegiatan, kelompok, jenis, obyek
serta rincian obyek, dan dalam
merealisasikan tidak boleh melebihi
pagu anggaran yang ada.
13. Brankas : Tempat menyimpan uang kas tunai
yang dilengkapi dengan kunci
pengaman
IV. Manajemen Ketenagaan
1. Membuat daftar atau catatan kepegawaian petugas adalah
uraian daftar atau catatan kepegawaian petugas yang terdiri
dari daftar nominatif, DUK (Daftar Urut Kepangkatan), surat
menyurat (surat masuk, surat keluar, arsip surat), absensi,
buku penjagaan cuti, dan struktur organisasi.
2. Membuat uraian tugas dan tanggung jawab setiap petugas
adalah uraian tugas setiap pegawai yang diberikan sebagai
tanggung jawabnya untuk melaksanakan pekerjaan sehari-
hari.
3. Membuat penilaian DP3 tepat waktu :
a. Uraian penilaian DP3 (Sub unsur DP3) adalah penilaian
DP3 setiap hari diberi subunsur agar dapat diketahui
tingkat perkembangan disiplin kinerja dalam satu tahun.
b. Isian DP3 tahun 2016 adalah pembuatan DP3
berpedoman pada penilaian DP3 pada tahun berjalan.
4. Membuat monitoring mutasi kepegawaian :
a. Buku monitoring pegawai (buku kendali pegawai) adalah
buku yang berisi data pegawai yang berkaitan dengan
pengawasan, status, perubahan, dan kepindahan PNS.
b. Buku monitoring mutasi pegawai (buku pengawasan
mutasi PNS) adalah buku tentang data Pegawai Negeri
Sipil yang berkaitan dengan perubahan jabatan, golongan,
perubahan gaji berkala, dengan mutasi pindah tempat
tugas.
c. Buku cuti pegawai (daftar rencana dan permohonan cuti)
adalah buku yang berisi daftar rencana cuti PNS dan
permohonan cuti PNS.
d. Buku inventaris catatan masalah pegawai (catatan
kejadian masalah PNS) adalah catatan permasalahan dan
risalah pegawai yang dibuat secara priodik.
e. Buku pembinaan PNS adalah beritita acara nutulen
pembinaan seluruh PNS di unit kerja Puskesmas.
5. Membuat daftar jabatan pegawai :
a. Daftar jabatan structural yang ada adalah daftar nama
pemangku jabatan struktural.
b. Daftar jabatan fungsional adalah nama pemangku jabatan
funsional.
c. Daftar jabatan fungsional umum adalah nama pemangku
jabatan umum.
6. Membuat data tenaga kesehatan yaitu daftar yang berisi
tentang data tenaga kesehatan yang ada di Puskesmas yang
dibuktikan dengan foto kopi SK Terakhir (khusus bagi tenaga
kesehatan PNS). Data tenaga kesehatan mencakup: Nama,
NIP, Jenis Kelamin, Tempat & Tanggal Lahir, Pendidikan
Terakhir, Jabatan, Status kepagawaian, pangkat/golongan
terakhir, tempat bekerja saat ini dengan menuliskan bertugas
di bagian apa dan unit pelayanannya (contoh: UGD
Puskesmas balung) dan bila di Pustu/Polindes dituliskan
Pustu/Polindes Kelurahan/Desa-nya, Angka Kredit Terakhir,
No.STR (surat tanda registrasi) dan masa berlaku STR,
khusus untuk perawat Ponkesdes dan Bidan (PNS maupun
PTT) mencamtumkan alamat domisili.
7. Membuat daftar jenis pelatihan struktural dan fungsional yang
pernah dikuti oleh petugas Puskesmas adalah Daftar yang
berisi tentang pelatihan-pelatihan struktural dan teknis
fungsional yang berkaitan dengan tupoksi masing-masing
pegawai yang dibuktikan dengan sertifikat kepesertaan,
minimal mencakup : nama, NIP, Jenis Kelamin, tempat &
tanggal lahir, Pendidikan terakhir, jabatan, status
kepegawaian, pangkat/golongan terakhir, tempat bekerja saat
ini, jenis pelatihan yang pernah diikuti (tahun pelatihan, Nama
pelatihan, penyelenggara pelatihan, lama pelatihan dan
jumlah peserta saat pelatihan).
8. Membuat daftar Ijin Praktek atau Ijin Kerja bagi tenaga
kesehatan tertentu adalah Daftar yang berisi tentang Ijin
Praktek/Ijin Kerja bagi Tenaga Kesehatan Tertentu (Dokter,
Dokter Gigi, Apoteker, Perawat, Bidan, dll) yang
melaksanakan praktek di bidang kesehatan sesuai dengan
peraturan perundang-undangan yang berlaku, dibuktikan
dengan fotokopi surat ijin praktek dan atau surat ijin kerja
mencakup: nama, NIP, Jenis Kelamin, tempat & tanggal lahir,
Pendidikan terakhir, jabatan, status kepegawaian,
pangkat/golongan terakhir, tempat bekerja saat ini, jenis surat
ijin, Nomor Surat Ijin, lokasi praktek/Kerja, dan masa berlaku.
9. Membuat buku penjagaan kenaikan pangkat fungsional,
reguler dan KGB (Kenaikan Gaji Berkala)
Buku Penjagaan Kenaikan Pangkat Fungsional adalah buku
yang merekam usulan kenaikan pangkat fungsional dan
realisasinya, serta berfungsi dalam memonitoring kenaikan
pangkat fungsional PNS pada periode selanjutnya.
Buku Penjagaan Kenaikan Pangkat Reguler/ Struktural adalah
buku yang merekam usulan kenaikan pangkat Reguler/
Struktural dan realisasinya, serta berfungsi dalam
memonitoring kenaikan pangkat Reguler/ Struktural PNS pada
periode selanjutnya.
Buku Penjagaan Kenaikan Gaji Berkala adalah buku yang
merekam usulan kenaikan gaji berkala tiap PNS pada tiap
bulan dan realisasinya berdasarkan Peraturan Pemerintah
tentang Gaji Pokok PNS. Disamping itu buku penjagaan
Kenaikan Gaji Berkala berfungsi sebagai monitoring kenaikan
gaji berkala PNS pada periode selanjutnya.
10. Membuat buku penjagaan pensiun adalah buku yang
merekam dan memonitoring usulan pension PNS dan
realisasinya.
11. Membuat buku register karpeg, karis/ karsu adalah buku yang
merekam dan memonitoring usulan pembuatan Karpeg,Karis/
Karsu PNS beserta realisasinya.
12. Membuat buku penjagaan cerai adalah buku yang merekam
usulan permintaan cerai PNS kepada Bupati.
13. Membuat buku register hukuman disiplin adalah buku yang
merekam pelanggaran disiplin PNS beserta tingkat penjatuhan
sanksi yang diberikan.
14. Membuat buku register pemberian penghargaan adalah Buku
yang merekam pengusulan PNS mendapatkan penghargaan
berdasarkan kualifikasi tertentu beserta realisasinya.
15. Membuat buku register ijin belajar/ tugas belajar adalah Buku
yang merekam usulan PNS dalam melanjutkan studi baik
dalam jalur Ijin Belajar/ Tugas Belajar beserta realisasinya.
V. Manajemen Pembiayaan
Laporan Pelayanan Kesehatan Program Jamkesmas
1. Format PPK 1A adalah membuat laporan pelayanan Rawat
Jalan program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) dan
dilaporkan setiap bulan paling lambat tanggal 10 dan
ditandatangani oleh Kepala Puskesmas.
2. Format PPK 1B adalah membuat laporan pelayanan non
kapitasi Program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN)
dilaporkan setiap bulan paling lambat tanggal 10 dan
ditandatangani oleh Kepala Puskesmas.
VI. Manajemen Barang Dan Asset
1. Petugas Pengelola barang adalah petugas yang menerima ,
mencatan, menyimpan, memeliharaan barang/asset
puskesmas.
2. Inventarisasi barang
3. Membuat data aset di masing-masing ruangan adalah
Membuat table data asset yang ada di masing-masing
ruangan beserta kondisinya.
4. Melakukan pencatatan data penerimaan barang dan stok
barang adalah mencatat data barang/asset & menyimpan
tanda penerimaan barang baru, mencatat stok barang yang
ada.
5. Laporan Daftar Mutasi/ Barang Rusak
6. Validasi lapopran ASPAK
7. Rekonsiliasi persediaan dan aset
D. PENILAIAN MUTU PELAYANAN
1. Drop out pelayanan ANC (K1-K4) : adalah jumlah ibu hamil di
kontak I pada tenaga kesehatan (KI) dikurangi jumlah ibu hamil
kunjungan ke 4 (K4) di wilayah kerja pada periode Januari s.d.
Desember 2016.
Penghitungan: jumlah (KI – K4) x 100%
Jumlah Bumil
2. Persalinan oleh Tenaga Kesehatan : adalah jumlah pertolongan
persalinan yang dilakukan oleh tenaga kesehatan yang
berkompeten periode Januari s.d. Desember 2016.
Target : 95 %
3. Penanganan Komplikasi Obstetri/ risiko tinggi : adalah jumlah ibu
hamil risiko tinggi yang ditangani oleh tenaga kesehatan periode
Target : 20 %
4. Imunisasi Dasar Lengkap pada Bayi: adalah 1 dosis BCG, 3
dosis DPT, 4 dosis Hepatitis B, 4 dosis Polio dan 1 dosis
Campak sebelum usia 1 tahun sesuai ketentuan Peraturan
Menteri Kesehatan RI Nomor 42 Tahun 2013 tentang
Penyelenggaraan Imunisasi.
Rumus :
Jumlah bayi lahir tahun lalu yang mendapat imunisasi
dasar lengkap sesuia ketentuan sampai akhir tahun ini
X100%
Jumlah Bayi (sesuai Proyeksi Tahun Ini)
5. Kepatuhan terhadap tata laksana epidemiologi kasus DBD:

a. Setiap menemukan kasus DBD dilaporkan selambat-
lambatnya dalam waktu 1x24 jam ke Dinas Kesehatan.
b. Informasi penemuan kasus DBD harus ditindaklanjuti dengan
kegiatan penyelidikan epidemiologi (PE) selambat-lambatnya
dalam waktu 1x24 jam setelah diterima laporan.
c. PE dilakukan dengan memeriksa minimal 20 rumah di sekitar
rumah kasus (radius 100 meter)
d. Hasil PE dilaporkan ke Dinas Kesehatan selambat-
lambatnya dalam waktu 1x24 jam.
e. Tindak lanjut hasil PE dilaksanakan selambat-lambatnya
dalam waktu 1x24 jam
f. Fogging fokus dilakukan 2 siklus dengan interval 1 minggu
dalam radius 200 meter dari rumah kasus.
Rumus: Jumlah Kasus DBD dengan tata laksana epidemiologi X100%
sesuai ketentuan pada tahun ini
Jumlah Kasus DBD yang ditemukan
6. Pemantauan PSN dilakukan setiap hari Jumat secara berjenjang
mulai di tingkat :
a. Posyandu yang dilaksanakan oleh kader (minimal 10 rumah
setiap kader)
b. Desa/ kelurahan yang dilaksanakan oleh petugas kesehatan
di desa dan lintas sektoral tingkat desa/ kelurahan
c. Puskesmas yang dilaksanakan oleh petugas Puskesmas dan
lintas sektoral tingkat kecamatan.
Dibuktikan dengan adanya rencana kegiatan yang meliputi SK
tim pelaksana PSN, jadwal pelaksanaan dan jadwal
pemantauan PSN serta laporan hasil kegiatan PSN
Cara menghitung :
 Frekuensi Pelaksanaan Pemantauan PSN:
 Jumlah Rumah yang diperiksa:
 Angka Bebas Jentik:

7. Kepatuhan terhadap standar ANC : adalah jumlah kunjungan ibu
hamil yang mendapat pelayanan sesuai standar paling sedikit 4
kali, denagn distribusi pelayanan minimal triwulan pertama 1 kali,
triwulan kedua 1 kali dan triwulan ketiga 2 kali.
Target: 89 %
8. Tingkat kepuasan pasien terhadap pelayanan Puskesmas:
adalah terpenuhinya kebutuhan dan keinginan pasien oleh
pelayanan kesehatan di Puskesmas. Tingkat kepuasan pasien
ini diukur berdasarkan check list IKM di Puskesmas.
Kajian dokumentasi :
a. Check list tingkat kepuasan pasien dari pelayanan yang
dinilai
b. Hasil penilaiaan tingkat kepuasan pasien.
9. Balita Bawah Garis Merah
D: Jumlah balita 0-5 tahun yang datang timbang pada bulan
Januari sampai dengan Desember diambil hasil penimbangan
tertinggi.
BGM: Jumlah sasaran usia 0-5 tahun yang berada di Bawah
Garis Merah pada bulan Januari sampai dengan Desember 1
(satu) anak dihitung 1 (satu) kali selama tahun tersebut.
Kajian Dokumentasi : Laporan Penimbangan
Wawancara : Petugas Gizi Puskesmas
Observasi :-
Cara Menghitung
()
( )
3.
PETUNJUK TEKNIS PKP
A. CARA PENGISIAN DAN PERHITUNGAN CAKUPAN
1. Target sasaran
Target kegiatan yang sudah ditentukan oleh masing-masing
program (target lampiran ada pada Definisi operasional masing-
masing variabel)
2. Pencapaian
Diisi dengan hasil yang dicapai masing-masing kegiatan selama
kurun waktu Januari s.d. Desember.
3. Cakupan Sub-Variabel (SV)

Perhitungan cakupan Sub Variabel (SV) dapat Menghitung secara
langsung dengan pembagian antara pencapaian (H) kegiatan
dengan target sasaran (T) dikalikan 100 % dan langsung diisikan
pada kolom Sub Variabel (SV) pada lampiran
4. Cakupan Variabel (V)

Perhitungan cakupan Variabel (V)dapat dihitung secara langsung
seperti pada cara perhitungan Sub Variabel (SV) diatas apabila
variabel kegiatan tidak mempunyai sub variabel. Tetapai jika
variabel kegiatan terdiri dari sub-variabel-sub variabel maka cara
perhitungannya adalah berupa rata-rata dari penjumlahan cakupan
sub-variabel-sub variabel yang dilaksanakan kegiatannya dibagi
jumlah sub variabel yang dilaksanakan kegiatan (n) langsung
diisikan pada kolom variabel (V) pada lampiran.
5. Perhitungan cakupan Komponen kegiatan (K)
Perhitungan cakupan Komponen kegiatan (K) adalah Rata-rata dari
penjumlahan cakupan variabel-variabel yang dilaksanakan
kegiatannya oleh puskesmas dan berada dalam satu kelompok
komponen kegiatan dibagi dengan jumlah variabel yang
dilaksanakan kegiatannya.
( )
N= Jumlah variabel yang dilaksanakan kegiatannya

B. PENETAPAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS
Perhitungan penilaian kinerja puskesmas dengan jalan menghitung rata-

rata dari keseluruhan cakupan komponen yang dilaksanakan oleh
puskesmas, jika puskesmas melaksanakan kegiatan komponen
pengembangan program inovasi maka hasilnya yang dicapai dihitung
sebagai bonus. Cara perhitungan tersebut adalah:
1. Puskesmas dengan program pokok/ wajib
Cakupan (K1+K2 + K3 …..+ K6)

Kinerja Puskesmas
= N
N= Jumlah Komponen kegiatan yang dilaksanakan Puskesmas
2. Puskesmas dengan program pengembangan inovasi
Cakupan (K1+K2+K3…….+ K8)

Kinerja Puskesmas =
N
N= Jumlah Komponen kegiatan yang dilaksanakan puskesmas

Catatan : jika puskesmas hanya melaksanakan 6 komponen
kegiatan dari 8 komponen kegiatan yang ada pada daftar menu
maka jumlah N = 6
3. Manajemen dan Mutu Pelayanan
Nilai/ skor (K1+K2+K3…….+ K8)

Manajemen/ Mutu pelayanan
= N
N= Jumlah komponen kegiatan yang dilaksanakan puskesmas

4. Kriteria Penilaian Kinerja Puskesmas
No Program Kriteria Penilaian
1. Program Wajib/ Pokok Baik = ≥ 91%
Cukup = 81  90%
Kurang = 80%
2. Program Pengembangan/ Baik = ≥ 91%

Inovatif Cukup = 81  90%
Kurang = 80%
3. Program Manajemen Baik = ≥ 8,5

Cukup = 5,5 8,4
Kurang = <5,5
4. Mutu Pelayanan Baik = ≥ 8,5

Cukup = 5,5 8,4
Kurang = <5,5
Sumber: Pedoman Penilaian Kinerja Puskesmas Dinkes Prov. Jatim,

2012
C. REKAPITULASI PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS
1. PROGRAM POKOK/ WAJIB

Puskesmas : ……………………………….
Kabupaten / Kota : ……………………………….
Tahun : ……………………………….
NO HASIL
JENIS KOMPONEN CAKUPAN
(K) (%)
I Promosi Kesehatan ( ……….)
II Kesehatan Lingkungan ( ……….)
III Perbaikan Gizi ( ……….)
IV Kesehatan Ibu dan Anak termasuk Keluarga ( ……….)
Berencana
V Pemberantasan Penyakit Menular ( ……….)
VI P3PMK ( ……….)
VII Pengobatan ( ……….)
2. PROGRAM PENGEMBANGAN / INOVATIF

Puskesmas : ……………………………….
Tahun : ……………………………….
NO HASIL
(K) (%)
I Puskesmas dengan rawat inap ( ……….)
II Upaya Kesehatan usia lanjut ( ……….)
III Upaya kesehatan mata/pencegahan ( ……….)
kebutaan
IV Upaya kesehatan telinga/pencegahan ( ……….)
gangguan pendengaran
V Upaya Kesehatan jiwa ( ……….)
VI Upaya Kesehatan olahraga ( ……….)
VII Upaya Kesehatan Pencegahan & ( ……….)
penanggulangan penyakit gigi
VIII Perawatan Kesehatan Masyarakat ( ……….)
NO HASIL
(K) (%)
IX Bina Kesehatan Tradisional ( ……….)
X Bina Kesehatan Kerja ( ……….)
XI Pemberdayaan masyarakat dalam PHBS ( ……….)
XII Pengembangan UKBM ( ……….)
XIII Prog.Gizi ( ……….)
3. PROGRAM MANAJEMEN
Puskesmas : ……………………………….
Tahun : ……………………………….
NO
JENIS KOMPONEN NILAI
(K)
I Manajemen Operasional ( ……….)
II Manajemen Alat Kesehatan dan Obat ( ……….)
III Manajemen Pembiayaan ( ……….)
IV Manajemen Ketenagaan ( ……….)
V Manajemen Pengolahan Barang/Aset ( ……….)
VI Manajemen Keuangan ( ……….)
4.
PENUTUP
Pedoman Penilaian Kinerja Puskesmas sangat diperlukan untuk

dapat mengoptimalkan penyelenggaraan Puskesmas. Dengan disusunnya
Pedoman Penilaian Kinerja Puskesmas ini dapat dijadikan pedoman
dalam menerapkan dan mengembangkan instrumen manajemen bagi
Puskesmas khususnya dalam Penilaian Kinerja Puskesmas.
Pedoman penilaian kinerja tahun 2016 disusun berdasarkan

modifikasi dari masukan yang disampaikan oleh masing-masing seksi dan
pengelola program di Dinas Kesehatan Kabupaten Jember. Namun
demikian tentu masih terdapat kekurangan dan kekeliruan dalam
penyusunan buku ini. Untuk itu, saran perbaikan dan penyempurnaan
Pedoman Penilaian Kinerja Puskesmas ini kami harapkan dari berbagai
pihak terkait yang melakukan Pelaksanaan Penilaian Kinerja Puskesmas
Lampiran H.
PETUGAS PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS (PKP)

TAHUN 2016
1 Manajemen Ketenagaan : Daman Huri, SE., MM

2 Manajemen Operasional dan : 1. Dra. Widjajaningsih, Apt
Mutu Pelayanan 2. dr. Nurbaiti, M.Kes.
3. dr. Hari Pitono, MARS
4. Dyah Kusworini I., S.KM, M.Si
3 Program dan Informasi (Data : 1. Bambang Suprapto, S.KM

Dasar SIK) (Koordinator)
2. Ratih Kumala Ayu, S.KM
3. Erik Gunawan, S.KM
4. Dian Maya Puspita, SKM
4 Program Promosi dan : 1. Yumarlies, SH, MM (Koordinator)
Pemberdayaan Masyarakat 2. Eli Fatimah, Amd.Keb
(Promkes & UKBM) 3. Dwi Kristiani S, S.Kep
5 Program Kesehatan Keluarga dan 1. Dwi Handarisasi, S.Psi

Gizi Masyarakat (Kesga dan Gizi (Koordinator)
2. Agus Sulistinah, Amd. Keb
3. Heriberta Reny I, S.KM
4. Diana Irayanti, Amd.Keb
5. Nining Agus T., Amd.Keb
6. Chusnul Hotimah,Amd.Kep
7. Dewi Kurnia Aryanti, Amd. Keb
8. Rifka Putri Rosyita, Amd. Keb
6 Program Pelayanan Kesehatan : 1. Turwantoko, S.Kep. Ners (Koordinator)

Primer (Yankes Dasar & 2. Imam Firdausi, Amd. Kep
Penunjang) 3. Dedy Kurniadi, AMAK
4. Dwi Ernawati, Amd. Kep, S.KM
5. Rhina Arief Thiana
6. Dewi Ernawati, Amd. Kep
7. Nery Aprilia Kardina, S.KM
20
6
7 Program Pelayanan Kesehatan : 1. dr. Lilik Lailiyah, M.Kes (Koordinator)
Rujukan (Kesehatan Rujukan dan 2. drg. Mendra Sentosa
Khusus 3. Dewi Wulandari, S.KM
4. Daniel Herandus, SE
5. Galuh Dwi Sasongko, S.KM
8 Program Pelayanan Kesehatan 1. Agus Sulistinah, Amd. Keb
Tradisional (Koordinator)
2. Rifka Putri Rosyita, Amd. Keb
3. Hatimah
9 Program Pencegahan dan : 1. Jono Wasinudin, S.Kep. (Koordinator)
Pengendalian Penyakit Menular 2. Drs. M. Sulthoni, S.KM
(P2) 3. Achniar Irtiachunni'mah S.KM
10 Program Surveilan dan Imunisasi : 1. Didik Suwardi, S.KM, MM.

(P3PMK) (koordinator)
2. Benita Kusumajanti, ST
3. Hadi Ihdhiny, S.KM
4. Didik Sungkowo
11 Pencegahan dan Pengendalian 1. Drs. Sugeng Catur Wibowo
Penyakit Tidak Menular dan (Koordinator)
Kesehatan Jiwa 2. Ritanti Dwi Agustin, SKM
3. Wenda Dwi Wardana, Amd.Kep
12 Program Kesehatan Lingkungan, : 1. Asrah Joyo Widono, S.Kep., Ns.
Kesehatan Kerja dan Olah Raga (Koordinator)
(Kesling) 2. Drs. Sugeng Catur Wibowo
3. Suhartono, AMKL, S.KM
4. Lailatur Rif’ah Hidayati, AMKL
13 Program Kefarmasian dan Alat : 1. Dra. Widjajaningsih, Apt (Koordinator)
Kesehatan (KPK) 2. Yenny Ar Tanjung, S.Si. Apt
3. Nur Hanifah, S.Sos
4. Ahmad Wirawan, ST
14 Program Sumber Daya Manusia : 1. Arif Yoni Setiawan, S.KM, M.PH
Kesehatan (P3SDM) (Koordinator)
2. Kukuh Ardhyanto Mi’rad, S.KM
3. Qismah Khomairoh P, Amd. Keb
15 Program Pembiayaan : 1. Kaspar, S.Psi, MPH,AAAK
(Koordinator)
2. Nurwahyu Dwi R, SST
3. Abdul Munif, SE
4. Vivin Indah Widayanti
16 Program Keuangan : 1. Ucik Murbandiyah, SE (Koordinator)

2. Estu Antija Baju Widjajanti
3. Khusnul Khotimah
17 Program Umum & Kepegawaian : 1. Bawa Wicaksana, STP (Koordinator)

2. Nurul Fauziyah, S.KM
3. Putra A. Handy
4. M. Antoni Tritama
20
8
Lampiran I.
JADWAL PELAKSANAAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS 2017
KABID Manajemen
(Manajemen Ketenagaan
NO Hari TANGGAL PUSKESMAS
Operasional & &
Mutu Pelayanan) Keuangan
1)Balung Daman Huri
Dra. Widjajaningsih, (50
2)Semboro Apt Puskesmas)
1 Selasa 04/04/2017 3)Sukowono
4)Kencong dr. Nurbaiti
5)Bangsalsari
1)Sumberjambe
2)Tembokrejo Dyah Kusworini
2 Rabu 05/04/2017 3)Wuluhan
4)Gumukmas
dr. Hari Pitono
5)Paleran
1)Cakru
Dra. Widjajaningsih,
2)Ledokombo
Apt
3 Kamis 06/04/2017 3)Tanggul
4)Sukorejo
dr. Nurbaiti
5) Ajung
1)Ambulu
Dyah Kusworini
2)Umbulsari
4 Selasa 11/04/2017 3)Curahnongko
4)Patrang dr. Hari Pitono
5)Silo 2
1)Mayang Dra. Widjajaningsih,
2)Klatakan Apt
5 Rabu 12/04/2017 3)Andongsari

4)Puger dr. Nurbaiti
5)Pakusari
KABID Manajemen
(Manajemen Ketenagaan
NO Hari TANGGAL PUSKESMAS
Operasional & &
Mutu Pelayanan) Keuangan
1)Panti
2)Lojejer Dyah Kusworini
6 Kamis 13/04/2017 3)Kasiyan
4)Sumberbaru
dr. Hari Pitono
5)Mumbulsari
1)Mangli
2)Karangduren Dra. Widjajaningsih,
Apt
7 Selasa 18/04/2017 3)Silo 1
4)Nogosari
dr. Nurbaiti
5)Tempurejo
1)Rowotengah
Dyah Kusworini
2)Rambipuji
8 Rabu 19/04/2017 3)Sukorambi
4)Jenggawah dr. Hari Pitono
5)Jombang
1)Sabrang Dra. Widjajaningsih,
2)Kaliwates Apt
9 Kamis 20/04/2017 3)Gladakpakem

4)Arjasa dr. Nurbaiti
5)Jember Kidul
1)Sumbersari
2)Kemuningsari Dyah Kusworini
Kidul
10 Selasa 25/04/2017 3)Jelbuk
4)Kalisat dr. Hari Pitono
5)Banjarsengon
210

Dokumen Internal Sistem Informasi Puskesmas 2017

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Dokumen Internal Sistem Informasi Puskesmas 2017

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

DOKUMEN INTERNAL

PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS TEMPUREJO

Pedoman penilaian kinerja tahun 2016 disusun berdasarkan modifikasi dari

Jember, Maret 2017

dr. LAILA RAHMADHANI SARAGIH

BUKU PEDOMAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

SEKRETARIS : Ni Ketut Ardhani, M.Kes

KATA PENGANTAR ............................................................................................ ii

1. DEFINISI OPERASIONAL DATA DASAR ...................................................... 1

B. DATA KHUSUS ......................................................................................... 6

2. DEFINISI OPERASIONAL VARIABEL PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS 25

C. KEGIATAN PROGRAM MANAJEMEN PUSKESMAS..................................96

Lampiran A. Format PKP Data Dasar ................................................................. 130

1. ABJ : Angka Bebas Jentik

b) Jumlah murid yang ada: diisi berdasarkan hasil penjumlahan

II. DERAJAT KESEHATAN (KESGA)

III. KETENAGAAN (SDMK)

14. Lain-lain Jumlah tenaga lain

IV. SARANA KESEHATAN

V. PERAN SERTA MASYARAKAT

VI. PROGRAM KESEHATAN

Kesehatan Olah raga

E. Surveilan dan Imunisasi

B. Pemberdayaan Masyarakat dalam PHBS

D. Pengembangan Upaya Kesehatan Bersumberdaya

Sumber data: Laporan Bulanan Kegiatan

Sumber data: Laporan Bulanan Kegiatan

B. Penyehatan Makanan dan Minuman

Sumber data: Laporan Bulanan Kegiatan

Sumber data: Laporan Bulanan Kegiatan

C. Penyehatan Perumahan dan Sanitasi Dasar

Sumber data: Laporan Bulanan Kegiatan

D. Pembinaan Tempat-Tempat Umum (TTU)

Sumber data : Laporan Bulanan Kegiatan Program

Sumber data: Laporan Bulanan Kegiatan Program

F. Sanitasi Total Berbasis Masyarakat (STBM)

2. Desa/ Kelurahan yang sudah ODF (Open Defecation

Sumber data: Data SMS Getway STBM Nasional

3. Jamban Keluarga Sehat adalah Jamban Keluarga yang

Sumber data : Data SMS Getway STBM Nasional

Sumber data : Data SMS Getway STBM Nasional

b. Pemberian Vitamin A dosis tinggi Pada Balita 1 kali

c. Pemberian Vitamin A dosis tinggi Pada Bayi adalah

2. Pemberian tablet besi pada Bumil

Pemberian tablet besi (60 tablet) pada Bumil (Fe2) adalah

4. ASI Eksklusif adalah Jumlah bayi dengan umur 0-6 bulan

B. Penanganan Gangguan Gizi

2. Pemberian MP-ASI pada bayi kurang gizi dari Gakin

3. Pemberian PMT Pemulihan balita gizi buruk/ kurus adalah

4. Balita Bawah Garis Merah (BGM/D) adalah jumlah

5. Cakupan Rumah Tangga yang mengkonsumsi garam

x 100 % / Jumlah siswa yang diperiksa

Penanggulangan Anemi pada WUS/ Pondok Pesantren

C. Pemantauan Status Gizi

Jumlah balita KEP Total pada saat PSG x 100

Jumlah desa dengan KEP total < 15 % x 100

2. Balita naik berat badannya (N/D)

3. Persentase Balita yang Ditimbang Berat Badannya

Jumlah balita datang timbang (D) x 100

4. Jumlah balita Gizi Buruk tanda-tanda klinis adalah jumlah

C. Upaya Kesehatan Balita dan Anak Pra Sekolah

D. Pelayanan Keluarga Berencana

E. Demam Berdarah Dengue (DBD)

4. Angka Bebas Jentik (ABJ): Jumlah rumah yang diperiksa