PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG

DINAS KESEHATAN
BLUD.PUSKESMAS JARAKKULON
Jl. Raya Jarakkulon, Ds. Jarakkulon, Kec. Jogoroto Kab. Jombang
Kode Pos 61485 Telp. 085808453240
Email: puskesmasjarakkulon@gmail.com

Nomor : 900/ /415.17.24/2021. Jombang,

Sifat : Penting Kepada
Lampiran : ----- Yth. Kuasa Pengguna Anggaran BLUD.
Puskesmas Kab. Jombang.
Hal : Usulan Belanja BLUD c.q. Pejabat Keuangan
Puskesmas Jarakkulon .
Di
Jombang

Dengan memperhatikan Peraturan Bupati Jombang Nomor 88 Tahun

2020 tentang penjabaran Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun
2021 serta Rencana Bisnis Anggaran Puskesmas JarakkulonTahun Anggaran
2021, bersama ini kami mengajukan usulan belanja :
a. Jumlah Belanja Yang diminta : Rp.4.750.000,-
( Empat Juta Tujuh Ratus Lima Puluh
Ribu Rupiah )
b. Untuk keperluan : Pembayaran Belanja Barang dan
Jasa / Belanja Honorarium Jasa
Tenaga Ahli bulan Pebruari 2021
( Rincian lebih lengkap terlampir )

Demikian atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

BLUD.Puskesmas Jarakkulon
BLUD
Puskesmas
Jarakkulon

RIRIN KURNIAWATI
NIP.19820604005012012
SRI DIANTI LINGGAR SARI
Rincian Usulan Belanja Puskesmas Jarakkulon
Program : Peningkatan Fasilitas pelayanan kesehatan Tingkat I.
Kegiatan : Puskesmas Jarakkulon.

NO KODE REKENING URAIAN JUMLAH (Rp)

1. 5.1.02.02.01.0026 Belanja Barang dan Jasa 2.400.000,-

Pembayaran Belanja Honorarium 2.400.000,-

Tenaga Administrasi pada Bulan Juli
2022

JUMLAH 2.400.000,-

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Puskesmas Jarakkulon
BLUD Puskesmas Jarakkulon

RIRIN KURNIAWATI
NIP.198206042005012012
SRI DIANTI LINGGAR SARI
Lembar Ferifikasi Pengajuan Usulan Belanja
Puskesmas Jarakkulon Tahun 2022

No. Usulan Belanja Tanggal : 28 Juli 202220 Jumlah : Rp. 2.400.000,-

900/ /415.17.24/2022
Belanja Barang dan Jasa Belanja Honorarium Jasa Tenaga Administrasi pada bulan Juli
2022

I. Telah dilakukan verifikasi terhadap :

1. Kelengkapan dan keabsahan usulan belanja yang disampaikan oleh Pejabat
Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK)
2. Kesesuaian antara usulan belanja dengan Rencana Bisnis Anggaran
II. Disetujui Dilakukan Pembayaran

Jombang, 28 Juli 2022

Mengetahui Pejabat Penata Usahaan Keuangan

Kuasa Pengguna Anggaran Puskesmas Jarakkulon

SRI INDAH WAHYUNINGSIH, SST Bd MASKUR

NIP.196408281986022018 NIP.196412131988011001
Rincian Usulan Belanja BLUD. Puskesmas Jarakkulon
Program : Peningkatan Fasilitas pelayanan kesehatan Tingkat I.
Kegiatan : Badan Layanan Umum Daerah Puskesmas Jarakkulon.

NO KODE REKENING URAIAN JUMLAH (Rp)

1. 5.1.02.02.01.004 Belanja Barang dan Jasa 295.000,-

Pembayaran Belanja bahan bakar dan 295.000,-

pelumas (pertalite) pada tanggal 20
Jauari 2021

JUMLAH 295.000,-

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

BLUD. Puskesmas Jarakkulon
BLUD Puskesmas
Jarakkulon

RIRIN KURNIAWATI
NIP.198206042005012012
SRI DIANTI LINGGAR SARI