SURAT PERNYATAAN

KEBENARAN PENGALAMAN SEJENIS DAN BUKTI KEWAJARAN HARGA

Berdasarkan Surat Pemintaan dari Pejabat Pembuat Komitmen Kegiatan Penyediaan Layanan
Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota Nomor :027/
……../406.010/2021 tanggal : 1 Februari 2021, tentang penyiapan daftar pengalaman sejenis, kami
yang bertandatangan dibawah ini menyatakan bahwa :
1. Kami menyampaikan data pengalaman sejenis atau instansi pemerintah (data terlampir)
2. Kami menyampaikan data kewajaran harga berupa price list/public rate ( harga jual resmi )
perusahaan yang di jual kesemua pembeli baik instansi pemerintah/swasta atau berdasarkan
analisa harga satuan ( pilih salah satu ) dengan data terlempir
3. Bersedia dikenakan sanksi antara lain berupa sanski black list dan/atau pengembalian kelebihan
harga jika hasil audit ditemukan adanya unsure kemahalan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Trenggalek, 1 Februari 2021

PENYEDIA
CATERING “ MORO SENENG “

ASIH WIDIARTI
Pemilik
 LAMPIRAN : SURAT PERNYATAAN KEBENARAN
PENGALAMAN SEJENIS DAN BUKTI
KEWAJARAN HARGA
Nomor :027/ / 406.010/2021
Tanggal : 1 Februari 2021

DAFTAR PENGALAMAN SEJENIS

No Nama Lingkup Pemberi Lokasi Nilai Kontrak Tanggal Selesai Bukti Pendukung
. Pekerjaan Pekerjaan Pekerjaan Pekerjaan
1 Belanja Kabupaten Dinas Jl.Dr.Soetomo Rp 1.550.000 31 Oktober 2020 Surat Pesanan
Makanan Trenggalek Kesehatan No 4 No 027/ /
dan PPKB Trenggalek 35.03.010.08.002
Minuman Trenggalek /2020

RINCIAN BARANG/JASA YANG DIADAKAN

No. Uraian Spesifikasi Volume Satuan Harga Satuan Jumlah (Rp) Bukti
Teknis[Merk dan (Rp) Pendukung
tipe barang) Kewajaran
Harga
1. Belanja a. Makanan dan 155 Kotak Rp.10.000 Rp 1.550.000 Price list
Makanan Minuman resmi (public
dan rate)/analisa
Minuman harga satuan

Jumlah Biaya Rp. 1.550.000

Terbilang: Satu Juta Lima Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah