ANESTHESI INFILTRASI

No :440/525/UKP/
Dokumen 35.07.103.123/2018
SOP No Revisi : 00
Tgl Terbit : 05 Januari 2018
Halaman : 1/2
drg. Bayu hangga
UPT
wardhana
PUSKESMAS
NIP.19810708 201001
AMPELGADING
1 017

1. Pengertian Anestesi adalah tindakan untuk menghilangkan seluruh sensasi rasa

sakit pada tempat yang dituju.
Anestesi infiltrasi adalah tindakan menghilangkan rasa sakit pada
region terbatas dengan cara diinjeksi.
2. Tujuan Menghilangkan rasa sakit pada region terbatas dengan cara di
injeksi.
3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala UPT Puskesmas Ampelgading Nomor
440/043/KEP/35.07.103.123/2018 tahun 2018 tentang kebijakan
layanan klinis.
4. Prosedur 1. Petugas mempersiapkan alat dan bahan yang akan digunakan,
2. Petugas mempersiapkan sarana pelindung diri, yaitu masker dan
sarung tangan,
3. Petugas mengulas Muccobucal fold dengan desinfektan
povidoneiodida 2%,
4. Petugasmemasukkanjarumdengansudut 45° padaMuccobucal fold
atau 1 – 1 ½ cm darilehergigi bevel jarum menghadap tulang
sampai menyentuh tulang,
5. Petugas menarikjarum 1 – 2 mm, kemudian mensejajarkan jarum,
sampai menyentuh tulang dekat region periapikalgigi yang
bersangkutan,
6. Petugas mengaspirasi dan mengeluarkan anestetikum 1 – 2 cc
perlahan-lahan,
7. Petugas menarik jarum keluar jaringan,
8. Untuk menganestesi daerah palatinal, petugas menginsersikan
jarum pada mukosa palatinal ± ⅓ dari jarak pinggiran gusi gigi
yang akan dicabut,
 ANESTHESI INFILTRASI

: 440/525/UKP/
No.
35.07.103.123/20
Dokumen
UPT 18 drg. Bayu Hangga
PUSKESMAS Wardhana
SOP No. Revisi : 00
AMPELGADING NIP. 19810708 201001
Tanggal : 1 017
05 Januari 2018
Terbit

Halaman : 2/2

9. Petugas mengeluarkan anestetikum 0,5 cc perlahan-lahan,

10. Petugas mengeluarkan jarum
5. Diagram Alir

6. Referensi

7. Dokumen 6.
Terkait
8. Unit Terkait Ruang Pemeriksaan Gigi dan Mulut
 ANESTHESI INFILTRASI

: 440/525/UKP/
No.
35.07.103.123/20
Dokumen
UPT 18 drg. Bayu Hangga
PUSKESMAS Wardhana
SOP No. Revisi : 00
AMPELGADING NIP. 19810708 201001
Tanggal : 1 017
05 Januari 2018
Terbit

Halaman : 2/2

9.Rekaman historis perubahan

Tgl.mulai
No Yang dirubah Isi Perubahan
diberlakukan

ANESTHESI INFILTRASI
No :
DAFTAR Dokumen
TILIK
No Revisi :
 ANESTHESI INFILTRASI

: 440/525/UKP/
No.
35.07.103.123/20
Dokumen
UPT 18 drg. Bayu Hangga
PUSKESMAS Wardhana
SOP No. Revisi : 00
AMPELGADING NIP. 19810708 201001
Tanggal : 1 017
05 Januari 2018
Terbit

Halaman : 2/2

TglTerbit : 1 Oktober 2015

Halaman :5 UPTD PUSKESMAS PAKIS

KABUPATEN KepalaUPTDPuskesmas Pakis

MALANG drg.WiyantoWijoyo,MM.Kes
NIP. 196806031994031009

Unit : …………........……………………………………….........
……………
NamaPetugas : ……………........………………………….........
………………………
TanggalPelaksanaan : ……………........……………………….........
…………………………

No Langkah Kegiatan Ya Tidak TB

1. Apakah petugas mempersiapkan alat dan bahan yang
akan digunakan,
2. Apakah petugas mempersiapkan sarana pelindung diri,
yaitu masker dan sarung tangan,
3. Apakah petugas mengulas Muccobucal fold dengan
desin fektan povidoneiodida 2%,
4. Apakah petugas memasukkan jarum dengan sudut 45°
pada Muccobucal fold atau 1 – 1 ½ cm dari leher gigi
bevel jarum menghadap tulang sampai menyentuh
tulang,
5. Apakah petugas menarikjarum 1 – 2 mm, kemudian
mensejajarkan jarum, sampai menyentuhtulang dekat
region periapikal gigi yang bersangkutan,
6. Apakah petugas mengaspirasi dan mengeluarkan
anestetikum 1 – 2 cc perlahan-lahan,
 ANESTHESI INFILTRASI

: 440/525/UKP/
No.
35.07.103.123/20
Dokumen
UPT 18 drg. Bayu Hangga
PUSKESMAS Wardhana
SOP No. Revisi : 00
AMPELGADING NIP. 19810708 201001
Tanggal : 1 017
05 Januari 2018
Terbit

Halaman : 2/2

7. Apakah petugas menarik jarum keluar jaringan,

8. Untuk menganestesi daerah palatinal, Apakah petugas
menginsersikan jarum pada mukosa palatinal ± ⅓ dari
jarak pinggiran gusi gigi yang akan dicabut,
9. Apakah petugas mengeluarkan anestetikum 0,5 cc
perlahan-lahan,
10. Apakah petugasmengeluarkanjarum
Jumlah

Compliance rate (CR) : ..............%

………………………………..,…………..
Pelaksana / Auditor

……………………………...............
NIP: …………………...................