PENATALAKSANAAN

ANESTESI INFILTRASI
UPTD URUSAN PUSKESMAS
MABELOPURA
083/SPO/PKM-
No. Kode : Ditetapkan oleh
MBP/VII/2016
Terbitan : 01 Kepala UPTD Urusan Puskesmas
DINAS Mabelopura
KESEHATAN
KOTA PALU
SPO No. Revisi
Tgl. Mulai
: 00

: 25 JULI 2016
Berlaku

drg. Rosnainy
Halaman : 1-2
Nip. 19661005 200003 2 007

1. Pengertian Anestesi infiltrasi adalah Teknik anestesi dengan mendepositkan cairan

anestesi ke mukosa gigi yang akan dilakukan tindakan
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah Anestesi infiltrasi
3. Kebijakan Keputusan kepala UPTD Urusan Puskesmas Mabelopura Nomer
001/SK/PKM-MBP/VII/2016 tentang jenis-jenis pelayanan UPTD Urusan
Puskesmas Mabelopura
4. Referensi Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya. 2014. Buku Panduan Skills Lab
Pemulihan Sistem Stomatognatik III (Ilmu Bedah Mulut). Malang : PSPDG
FK UB
5. Pelaksana Dokter gigi
6. Prosedur / 1. Petugas menjelaskan prosedur anestesi Infiltrasi kepada pasien dan
langkah- pasien menandatangani persetujuan tindakan medis
langkah 2. Petugas menyiapkan
a. Alat
1) Alat Diognostik set (sonde, excavator, pincet, mirror dan nier
beken)
2) Spoit 3 cc
b. Bahan
1) Obat anestetikum
2) Povidoniodin
3) Cotton pellet
3. Keringkan membran mukosa dan lakukan desinfeksi pada daerah yang
akan dianestesi dengan povidon iodin.
4. Pasien dilarang menutup mulut sebelum injeksi di lakukan.
5. Petugas menggunakan kassa atau kapas yang diletakkan di antara jari
dan membran mukosa mulut, tarik pipi atau bibir serta membran
mukosa yang bergerak ke arah bawah untuk rahang atas dan ke arah
atas untuk rahang bawah untuk memperjelas daerah lipatan mukobukal
atau mukolabial.
6. Suntikkan jarum pada cekungan terdalam pada mucobuccal fold,
insersikan jarum sampai ujung jarum terasa menyentuh tulang setinggi
apeks gigi yang bersangkutan, tarik jarum sedikit, lakukan aspirasi, bila
negative injeksikan cairan anestesi sebanyak kira-kira 1 ml dengan
perlahan-lahan
7. Infiltrasi mukosa palatal setinggi apeks gigi yang bersangkutan, tarik
jarum sedikit, lakukan aspirasi, bila negative injeksikan cairan anestesi
sebanyak kira-kira 1 ml
 8. Observasi pasca anestesi infiltrasi, bila sudah tidak ada sakit, lakukan
pencabutan gigi
7. Unit Terkait Poli gigi
8. Dokumen a. PersetujuanTindakan Medis
terkait b. Buku Register
c. Buku Rekam medis

9. Rekaman Historis

No Halaman Yang dirubah Perubahan Diberlakukan Tgl

 PENATALAKSANAAN
ANESTESI INFILTRASI
UPTD URUSAN PUSKESMAS
MABELOPURA
083/SPO/PKM-
No. Kode : Ditetapkan oleh
MBP/VII/2016
Terbitan : 01 Kepala UPTD Urusan Puskesmas
DINAS Mabelopura
KESEHATAN Daftar No. Revisi : 00
KOTA PALU Tgl. Mulai
Tilik Berlaku
: 25 JULI 2016

drg. Rosnainy
Halaman : 1-2
Nip. 19661005 200003 2 007

Unit :
Nama Petugas :
Tgl.Pelaksanaan :

TIDAK
KEGIATAN YA TIDAK
BERLAKU
1. Apakah Petugas menjelaskan prosedur anestesi
Infiltrasi kepada pasien dan pasien menandatangani
persetujuan tindakan medis?
2. Apakah petugas menyiapkan?
a. Alat
1) Alat Diognostik set (sonde, excavator,
pincet, mirror dan nier beken)
2) Spoit 3 cc
b. Bahan
1) Obat anestetikum
2) Povidon iodin
3) Cotton pellet
3. Apakah petugas keringkan membran mukosa dan
lakukan desinfeksi pada daerah yang akan dianestesi
dengan povidon iodin?
4. Apakah pasien dilarang menutup mulut sebelum
injeksi di lakukan?
5. Apakah petugas menggunakan kassa atau kapas yang
diletakkan di antara jari da membran mukosa mulut,
tarik pipi atau bibir serta membran mukosa yang
bergerak ke arah bawah untuk rahang atas dan ke
arah atas untuk rahang bawah untuk memperjelas
daerah lipatan mukobukal atau mukolabial?
6. Apakah petugas menyuntikkan jarum pada cekungan
terdalam pada mucobuccal fold, insersikan jarum
sampai ujung jarum terasa menyentuh tulang
setinggi apeks gigi yang bersangkutan, tarik jarum
sedikit, lakukan aspirasi, bila negative injeksikan
 cairan anestesi sebanyak kira-kira 1 ml dengan
perlahan-lahan?
7. Apakah petugas Infiltrasi mukosa palatal setinggi
apeks gigi yang bersangkutan, tarik jarum sedikit,
lakukan aspirasi, bila negative injeksikan cairan
anestesi sebanyak kira-kira 1 ml?
8. Apakah petugas Observasi pasca anestesi infiltrasi?

Compliance Rate ( CR ) : %

Palu,

Pelaksana / Auditor

……………………………