PENATALAKSANAAN

PENCABUTAN GIGI
PERMANEN
UPTD URUSAN PUSKESMAS
MABELOPURA
107/SPO/PKM-
No. Kode : Ditetapkan oleh
MBP/VII/2016
Terbitan : 01 Kepala UPTD Urusan Puskesmas
DINAS Mabelopura
KESEHATAN
KOTA PALU
SPO No. Revisi
Tgl. Mulai
: 00

: 25 JULI 2016
Berlaku

drg. Rosnainy
Halaman : 1-2
Nip. 19661005 200003 2 007

1. Pengertian Pencabutan gigi permanen adalah suatu proses tindakan pengambilan gigi
permanen atau gigi tetap dari alveolus, dimana pada gigi tetap yang sudah
tidak bisa di lakukan perawatan
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah pencabutan gigi permanen
3. Kebijakan Keputusan kepala UPTD Urusan Puskesmas Mabelopura Nomer
001/SK/PKM-MBP/VII/2016 tentang jenis-jenis pelayanan UPTD Urusan
Puskesmas Mabelopura
4. Referensi Pedersen, G.W.,Buku Ajar Praktis Bedah Mulut ( Terj), Jakarta EGC, 1996 :
29-35
5. Pelaksana Doktergigi
6. Prosedur / 1. Petugas menjelaskan prosedur pencabutan gigi permanan kepada
langkah- pasien dan pasien menandatangani persetujuan tindakan medis
langkah (informed consent)
2. Pemilihan anestesi. Isikan spuit injeksi dengan obat anestesi
3. Petugas menyiapkan alat dan bahan :
a. Alat diognostik set
b. Intraligamental Syringe
c. Tang gigi
d. Bein
e. Obatanestesi
f. Jarum Intraligamental Syringe/ Disposible syringe
g. Catton rol
h. Tampon
i. Betadin

4. Intruksikan pasien untuk berkumur. Daerah yang akan dianestesi

olesi dengan Betadin solution
5. Lakukan anestesi: anestesi intraligamen, blokanestesi , infiltrasi
6. Setelah ada tanda teranestesi lakukan separasi dan longgarkan soket
gigi, kesisi mesial dan distal dengan bein. Letakkan blade tang
sejauh mungkin sepanjang permukaan akar
7. Fiksasi tulang alveolar sekitar gigi yang akan dicabut dengan
tangan kiri. Gerakkan tang kearah bucco lingual atau labiopalatal,
bila gigi sudah terasa goyang lakukan rotasi sambil ditarik keluar
soketnya
8. Apabila ada tulang yang tajam lakukan pemotongan atau haluskan.
Massage soket dengan kapas yang telah diberi betadine/yod. Beri
tampon pada luka bekas pencabutan.
 9. Bila perlu berikan analgetik dan antibiotik. Pemberian antibiotic
dengan dosis yang adekuat untuk jangka waktu 5 hari
10. Petugas memberikan intruksi post pencabutan :
1) Intruksi untuk menggigit tampon selama 1jam
2) luka post pencabutan dilarang di sentuh dengan lidah ataupun
tangan
3) Pasien dianjurkan untuk jangan sering berkumur dan meludah,
4) Jangan menghisap daerah bekas pencabutan
5) Hindari makan/minum panas, pedas dan keras selama 24 jam
pertama
6) Hindari merokok
7) Minum obat sesuai aturan
11. Petugas merapikan alat dan bahan selesai pemakaian
12. Petugas mencuci tangan
13. Petugas menulis resep
14. Petugas mencatat di buku rekam medis dan register rawat jalan
15. Pasien menyelesaikan administrasi, mengambil obat dan pulang
7. Unit Terkait a. Loket
b. Poli gigi
c. Poli dewasa
d. Poli lansia
e. Laboratorium
f. Kasir
g. Apotek
8. Dokumen a. Persetujuan tindakan medis
terkait b. Resep
c. Buku Register
d. Buku Rekam Medis

9. Rekaman Historis

No Halaman Yang dirubah Perubahan Diberlakukan Tgl

 PENATALAKSANAAN
PENCABUTAN GIGI
PERMANEN
UPTD URUSAN PUSKESMAS
MABELOPURA
107/SPO/PKM-
No. Kode : Ditetapkan oleh
MBP/VII/2016
Terbitan : 01 Kepala UPTD Urusan Puskesmas
DINAS Mabelopura
KESEHATAN Daftar No. Revisi : 00
KOTA PALU Tgl. Mulai
Tilik Berlaku
: 25 JULI 2016

drg. Rosnainy
Halaman : 1-2
Nip. 19661005 200003 2 007

Unit :
NamaPetugas :
Tgl.Pelaksanaan :

TIDAK
KEGIATAN YA TIDAK
BERLAKU
1. Apakah Petugas menjelaskan prosedur pencabutan gigi
permanan kepada pasien dan pasien menandatangani
persetujuan tindakan medis (informed consent)
2. Apakah petugas Pemilihan anestesi. Isikan spuit injeksi
dengan obat anestesi
3. Apakah Petugas menyiapkan alat dan bahan :
a. Alat diognostik set
b. Intraligamental Syringe
c. Tang gigi
d. Bein
e. Obatanestesi
f. Jarum Intraligamental Syringe/ Disposible syringe
g. Catton rol
h. Tampon
i. Betadin

4. Apakah petugas memilih ananestesi. Isikan spuit injeksi

dengan obat anestesi?
5. Apakah petugas intruksikan pasien untuk berkumur.
Daerah yang akan dianestesi olesi dengan Betadin
solution?
6. Apakah petugas melakukan anestesi: anestesi
intraligamen, blokanestesi , infiltrasi
7. Apakah petugas setelah ada tanda teranestesi lakukan
separasi dan longgarkan soket gigi, kesisi mesial dan
distal dengan bein. Letakkan blade tang sejauh mungkin
sepanjang permukaan akar
8. Apakah petugas mefiksasi tulang alveolar sekitar gigi
yang akan dicabut dengan tangan kiri?Gerakkan tang
 kearah bucco lingual atau labiopalatal, bila gigi sudah
terasa goyang lakukan rotasi sambil ditarik keluar
soketnya
9. Apakah petugas melakukan pemotongan atau haluskan
tulang yang tajam? Dan apakah petugas massage soket
dengan kapas yang telah diberi betadine/yod dan beri
tampon pada luka bekas pencabutan?
10. Apakah petugas memberikan analgetik dan antibiotic
apabila di perlukan?Apakah pemberian antibiotic
dengan dosis yang adekuat untuk jangka waktu 5 hari?
11. Apakah petugas memberikan intruksi post pencabutan ?
a. Intruksi untuk menggigit tampon selama 1jam
b. luka post pencabutan dilarang di sentuh dengan lidah
ataupun tangan
c. Pasien dianjurkan untuk jangan sering berkumur dan
meludah,
d. Jangan menghisap daerah bekas pencabutan
e. Hindari makan/minum panas, pedas dan keras
selama 24 jam pertama
f. Hindari merokok
g. Minum obat sesuai aturan
12. Apakah petugas merapikan alat dan bahan selesai
pemakaian?
13. Apakah petugas mencuci tangan?
14. Apakah petugasmenulis resep?
15. Apakah petugas mencatat dibuku rekam medis dan
register rawat jalan?
16. Apakah pasien menyelesaikan administrasi, mengambil
obat dan pulang?

Compliance Rate ( CR ) : %

Palu,

Pelaksana / Auditor

……………………………