PENAMBALAN SEMENTARA

Nomor : SOP/UKP/VII/60
Terbit ke :1
SOP No.Revisi
Tgl.Diberlaku
: 00
: 01 Agustus 2016
Dinas Kesehatan Halaman : 1/2
Kota Puskesmas
Tanjungpinang Kampung Bugis
Ditetapkan Kepala Nama: dr. Delvy Atriani
Puskesmas Kampung Bugis NIP. 19810510 200902 2 005

A. Pengertian : Penambalan sementara adalah tindakan yang merupakan bagian dari

perawatan konservasi gigi sebelum dilakukan penambalan tetap atau
untuk devitalisasi
B. Tujuan : Menghilangkan rasa sakit sebelum dilakukan penambalan tetap
C. Kebijakan : Surat Keputusan Kepala Puskesmas Kampung Bugis tentang
Kebijakan Pelayanan Klinis Puskesmas Nomor : 012 Tahun 2016
D. Referensi : 1. Buku Ajar Ilmu Konservasi Gigi
2. Buku Ajar Ilmu Bahan kedokteran gigi
E. Alat dan bahan : 1. Rekam medis
2. Diagnostik set
3. Cotton pellet
4. Cairan antiseptik
5. Resep
F. Prosedur :
1. Petugas mempersiapkan alat dan bahan yang akan digunakan
2. Petugas mempersiapkan sarana pelindung diri, yaitu masker
dan sarung tangan
3. Petugas mengisolasi gigi dengan cotton roll . Daerah kerja
dalam mulut harus tetap kering
4. Petugas menentukan jalan masuk dan kedalaman kavitas,
dengan menembus permukaan oklusal menggunakan bor
diamond / ekscavator pada tempat karies sampai kira-kira
kedalaman 1,5 mm sedapat mungkin, petugas menghilangkan
seluruh jaringan karies
5. Petugas membersihkan kavitas dengan aqua destilata
kemudian mengeringkan kavitas
6. Petugas mengaplikasikan cotton pellet yang dibasahi eugenol
ke dalam kavitas
7. Petugas menutup kavitas dengan tambalan sementara
8. Petugas membuang cotton roll dari rongga mulut
9. Petugas memberi resep analgetik
10. Petugas memberi instruksi agar pasien kontrol 1 minggu
kemudian

G. Unit Terkait : 1. Pendaftaran

2. Poli gigi
3. Apotek
 PENAMBALAN SEMENTARA
Nomor : SOP/UKP/VII/60
Terbit ke :1
SOP No.Revisi
Tgl.Diberlaku
: 00
: 01 Agustus 2016
Dinas Kesehatan Halaman : 2/2
Kota Puskesmas
Tanjungpinang Kampung Bugis
Ditetapkan Kepala Nama: dr. Delvy Atriani
Puskesmas Kampung Bugis NIP. 19810510 200902 2 005

H. Rekaman historis perubahan

no halaman Yang dirubah perubahan Diberlakukan
tanggal
 PENAMBALAN SEMENTARA
Nomor : SOP/UKP/VII/60
Terbit ke :1
SOP No.Revisi
Tgl.Diberlaku
: 00
: 01 Agustus 2016
Dinas Kesehatan Halaman : 3/2
Kota Puskesmas
Tanjungpinang Kampung Bugis
Ditetapkan Kepala Nama: dr. Delvy Atriani
Puskesmas Kampung Bugis NIP. 19810510 200902 2 005

DAFTAR TILIK
PENAMBALAN SEMENTARA
Unit : ……………………..…………………………….........……………
Nama Petugas : ……………………………………….........………………………
Tanggal Pelaksanaan : …………………………………….........…………………………

No Langkah Kegiatan Ya Tidak TB

1. Apakah petugas mempersiapkan alat dan bahan yang akan
digunakan,
2. Apakah petugas mempersiapkan sarana pelindung diri, yaitu
masker dan sarung tangan,
3. Apakah petugas mengisolasi gigi dengan cotton roll . Daerah
kerja dalam mulut harus tetap kering,
4. Apakah petugas menentukan jalan masuk dan kedalaman
kavitas, dengan menembus permukaan oklusal
menggunakan bor diamond pada tempat karies sampai kira-
kira kedalaman 1,5 mm,
5. Apakah petugas melakukan preparasi outline, convenience
form, resistensi form, dan retensi form,
6. Sedapat mungkin, Apakah petugas menghilangkan seluruh
jaringan karies,

7. Apakah petugas membersihkan kavitas dengan aqua destilata

kemudian mengeringkan kavitas,
8. Apakah petugas mengaplikasikan cotton pellet yang dibasahi
eugenol ke dalam kavitas,
9. Apakah petugas menutup kavitas dengan tambalan sementara,
 PENAMBALAN SEMENTARA
Nomor : SOP/UKP/VII/60
Terbit ke :1
SOP No.Revisi
Tgl.Diberlaku
: 00
: 01 Agustus 2016
Dinas Kesehatan Halaman : 4/2
Kota Puskesmas
Tanjungpinang Kampung Bugis
Ditetapkan Kepala Nama: dr. Delvy Atriani
Puskesmas Kampung Bugis NIP. 19810510 200902 2 005

10. Apakah petugas membuang cotton roll dari rongga mulut,

11. Apakah petugas memberi resep analgetik,

12. Apakah petugas memberi instruksi agar pasien control 1

minggu kemudian
Jumlah

Compliance rate (CR) : ..............%

………………………………..,…………..
Pelaksana / Auditor

……………………………...............
NIP: …………………...................