ANESTHESI INFILTRASI Disahkan oleh

Kepala Puskesmas
No. Kode :
Rejosari
Terbitan :
No. Revisi :
UPT SPO Tgl. Mulai : 1 Mei 2013
PUSKESMAS Berlaku
REJOSARI Halaman : 1/2

1. Tujuan Sebagai pedoman bagi dokter gigi dan perawat gigi dalam melakukan
anestesi infiltrasi
2. Kebijakan Pelaksanaan Anaestesi infiltrasi dengan menerapkan SPO ini
3. Ruang lingkup Poli gigi puskesmas Rejosari
4. Definisi  Anestesi adalah tindakan untuk menghilangkan seluruh sensasi rasa
sakit pada tempat yang dituju.
 Anestesi infiltrasi adalah tindakan menghilangkan rasa sakit pada
regio terbatas dengan cara diinjeksi.
5. Prosedur a. Petugas memanggil pasien,
b. Petugas mencocokan identitas pasien dengan rekam medik
c. Petugas mempersilahkan pasien untuk duduk di dental chair
d. Petugas melakukan anamnesa
e. Petugas melakukan pemeriksaan sesuai keluhan pasien
f. Dokter menegakan diagnosa berdasarkan hasil anamnesa dan
pemeriksaan
g. Dokter menentukan rencana tindakan
h. Petugas mempersilahkan pasien untuk menandatangani
informconsent
i. Dokter mengenakan alat pelindung diri.
j. Dokter menentukan perencanaan tindakan anestesi blok
k. Perawat gigi menyedot cairan anestesi
l. Perawat gigi mengaspirasi dan mengeluarkan anestetikum 0.5 cc
m. Petugas mempersilahkan pasien untuk membuka mulut
n. Petugas mengulas Muccobucal fold dengan desinfektan povidone
iodide 2%
o. Petugas memasukkan jarum dengan sudut 45° pada Muccobucal fold
atau 1 – 1 ½ cm dari leher gigi bevel jarum menghadap tulang
sampai menyentuh tulang
p. Petugas menarik jarum 1 – 2 mm, kemudian mensejajarkan jarum,
sampai menyentuh tulang dekat region periapikal gigi yang
bersangkutan
q. Petugas mengaspirasi dan mengeluarkan anestetikum 1 – 2 cc
perlahan-lahan
r. Petugas menarik jarum keluar jaringan
s. Untuk menganestesi daerah palatinal, petugas menginsersikan jarum
pada mukosa palatinal ± ⅓ dari jarak pinggiran gusi gigi yang akan
 dicabut
t. Petugas mengeluarkan anestetikum 0,5 cc perlahan-lahan
u. Petugas mengeluarkan jarum
v. Petugas mempersilahkan pasien untuk menunggu kurang lebih 5
menit.
6. Diagram Alir

7. Referensi  Petunjuk Praktis Anastesi Lokal. drg Purwanto dan drg Lilian
Yuwono. 1993
 Pedodonsia II. drg Betty K Surianingrat dkk. 1985
8. Dokumen  Rekam medis
Terkait
 Register harian
 Inform consent
9. Distribusi

10.Rekaman historis perubahan

No Yang dirubah Isi Perubahan Tgl.mulai
diberlakukan
 ANESTHESI INFILTRASI
No. Kode :
Terbitan :
No. Revisi :
DAFTAR
Tgl. Mulai Berlaku :
TILIK
UPTD Halaman :
PUSKESMAS
REJOSARI

Tidak
Langkah Kegiatan Ya Tidak Berlaku
No
1. Apakah Petugas memanggil pasien?

2. Apakah Petugas mencocokan identitas pasien dengan

rekam medik?
3. Apakah Petugas mempersilahkan pasien untuk duduk di
dental chair?
4. Apakah Petugas melakukan anamnesa?

5. Apakah Petugas melakukan pemeriksaan sesuai keluhan

pasien?
6. Apakah Dokter menegakan diagnosa berdasarkan hasil
anamnesa dan pemeriksaan?
7. Apakah Dokter menentukan rencana tindakan?

8. Apakah Petugas mempersilahkan pasien untuk

menandatangani informconsent?
9. Apakah Dokter mengenakan alat pelindung diri?

10. Apakah Dokter menentukan perencanaan tindakan anestesi

blok?
11. Apakah Perawat gigi menyedot cairan anestesi?

12. Apakah Perawat gigi mengaspirasi dan mengeluarkan

anestetikum 0.5 cc?
13. Apakah Petugas mempersilahkan pasien untuk membuka
mulut?
14. Apakah Petugas mengulas Muccobucal fold dengan
desinfektan povidone iodide 2%?
15. Apakah Petugas memasukkan jarum dengan sudut 45°
pada Muccobucal fold atau 1 – 1 ½ cm dari leher
gigi bevel jarum menghadap tulang sampai
menyentuh tulang?
16. Apakah Petugas menarik jarum 1 – 2 mm, kemudian
mensejajarkan jarum, sampai menyentuh tulang
dekat region periapikal gigi yang bersangkutan?
17. Apakah Petugas mengaspirasi dan mengeluarkan
anestetikum 1 – 2 cc perlahan-lahan?
18. Apakah Petugas menarik jarum keluar jaringan?

19. Apakah Untuk menganestesi daerah palatinal, petugas

menginsersikan jarum pada mukosa palatinal ± ⅓
dari jarak pinggiran gusi gigi yang akan dicabut?
20. Apakah Petugas mengeluarkan anestetikum 0,5 cc
perlahan-lahan?
21. Apakah Petugas mengeluarkan jarum?

22. Apakah Petugas mempersilahkan pasien untuk menunggu

kurang lebih 5 menit?

CR: …………………………………………%.
Selomerto,………………………
Pelaksana/ Auditor

(………………………)