Nomor SPM :
Dari :
Tanggal :
Tahun Anggaran :
SKPD :
Kolom 1
Bank / Pos : ……………………………………………………………………..
Hendaklah mencaiDPAn/ memindahbukukan dari baki Rekening Nomor … … …
Uang sebesar Rp. … … … … (Terbilang : … … … ...)
Kepada :
NPWP :
Kolom 2 No. Rekening Bank :
Bank/Pos :
Keperluan Untuk :
Kolom 3
Jumlah