PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG NO.

FORMULIR
BADAN PENGELOLAAN PENDAPATAN DAERAH
Selain yang diisi oleh Petugas (bagian yang diarsir),
SURAT PEMBERITAHUAN OBJEK PAJAK diisi oleh Wajib Pajak
Beri tanda silang pada kolom yang sesuai
BADAN PENGELOLAAN PENDAPATAN DAERAH
1. JENIS TRANSAKSI 1. Perekaman Data x 2. Pemutakhiran Data 2. Penghapusan Data

PR KAB KEC KEL/DESA BLOK NO. URUT

2. NOP 3 2 1 3 1 6 0 0 0 9 0 0 2 0 0 0 9
3. NOP BERSAMA

A. INFORMASI TAMBAHAN UNTUK DATA BARU

4. NOP ASAL
5. NO. SPPT LAMA

B. DATA LETAK OBJEK PAJAK

6. NAMA JALAN 7. BLOK/ KAV/NOMOR

P A N G K A L A N

8. KELURAHAN/DESA 9. RW 10. RT
M U L Y A M E K A R 0 9 0 0 2

DEPAN

11. STATUS X 1. PEMILIK 2. PENYEWA 3. PENGELOLA 4. PEMAKAI 5. SENGKETA

12. PEKERJAAN 1. PNS*) 2. ABRI*) 3. PENSIUNAN*) 4. BADAN X 5. LAINNYA

13. NAMA SUBJEK PAJAK 14. NPWP

S U S I L A W A T I

15. NAMA JALAN 16. DUSUN/LINGKUNGAN

J L . P A N G A D U A N H E U B E U L

17. KELURAHAN/DESA 18. RW 19. RT

S I T U 1 1 0 0 1

20. KABUPATEN/KOTA MADYA KODE POS

S U M E D A N G

21. NO. KTP

3 2 1 1 1 8 8 5 1 1 7 9 0 0 0 4

D. DATA TANAH

22. LUAS TANAH 2 6 6 23. ZONA NILAI TANAH

22. JENIS TANAH 1. Tanah + 2. Kavling + x 3. Tanah Kosong 4. Fasilitas Umum
Bangunan Siap Bangun

Catatan : *) yang penghasilannya semata-mata berasal dari gaji atau uang pensiunan
KODE
0
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG NO.FORMULIR
BADAN PENGELOLAAN PENDAPATAN DAERAH
Selain yang diisi oleh Petugas (bagian yang diarsir),
SURAT PEMBERITAHUAN OBJEK PAJAK diisi oleh Wajib Pajak
Beri tanda silang pada kolom yang sesuai
BADAN PENGELOLAAN PENDAPATAN DAERAH
1. JENIS TRANSAKSI 1. Perekaman Data x 2. Pemutakhiran Data 2. Penghapusan Data

PR KAB KEC KEL/DESA BLOK NO. URUT

2. NOP 3 2 1 3 1 6 0 0 0 9 0 0 2 0 0 0 9
3. NOP BERSAMA

A. INFORMASI TAMBAHAN UNTUK DATA BARU

4. NOP ASAL
5. NO. SPPT LAMA

B. DATA LETAK OBJEK PAJAK

6. NAMA JALAN 7. BLOK/ KAV/NOMOR

P A N G K A L A N

8. KELURAHAN/DESA 9. RW 10. RT
M U L Y A M E K A R 0 9 0 0 2

DEPAN

11. STATUS X 1. PEMILIK 2. PENYEWA 3. PENGELOLA 4. PEMAKAI 5. SENGKETA

12. PEKERJAAN 1. PNS*) 2. ABRI*) 3. PENSIUNAN*) 4. BADAN X 5. LAINNYA

13. NAMA SUBJEK PAJAK 14. NPWP

E N I H E R L I A N I N G S I H

15. NAMA JALAN 16. DUSUN/LINGKUNGAN

D S N P A N G K A L A N

17. KELURAHAN/DESA 18. RW 19. RT

M U L Y A M E K A R 0 9 0 0 2

20. KABUPATEN/KOTA MADYA KODE POS

S U M E D A N G

21. NO. KTP

3 2 1 1 2 0 4 4 0 8 7 2 0 0 0 6

D. DATA TANAH

22. LUAS TANAH 7 8 4 23. ZONA NILAI TANAH

22. JENIS TANAH 1. Tanah + 2. Kavling + x 3. Tanah Kosong 4. Fasilitas Umum
Bangunan Siap Bangun

Catatan : *) yang penghasilannya semata-mata berasal dari gaji atau uang pensiunan
KODE
0
 E. DATA BANGUNAN

25. JUMLAH BANGUNAN

F. PERNYATAAN SUBJEK PAJAK

Saya menyatakan bahwa informasi yang telah saya berikan dalam formulir ini termasuk lampirannya adalah benar, jelas dan lengk
menurut keadaan yang sebenarnya

26. NAMA SUBJEK PAJAK/ 27. TANGGAL 28. TANDA TANGAN

KUASANYA

TOTONG SUTISNA

- Dalam hal bertindak selaku kuasa, Surat Kuasa harap dilampirkan

- Dalam hal Subjek Pajak mendaftarkan sendiri Objek Pajak, supaya menggambarkan Sket/Denah Lokasi Objek Pajak

G. IDENTITAS PENDATA/PEJABAT YANG BERWENANG

PETUGAS PENDATA MENGETAHUI PEJABAT YANG BERWENANG

29. TANGGAL (TGL/BLN/THN) 29. TANGGAL (TGL/BLN/THN)

30. TANDA TANGAN 30. TANDA TANGAN
31. NAMA JELAS 31. NAMA JELAS

32. NIP 32. NIP

SKET/DENAH LOKASI OBJEK PAJAK

KETERANGAN : Contoh Penggambaran

- Gambarkan Sket/denah lokasi objek pajak
(tanpa skala), yang dihubungkan dengan jalan raya/
jalan protokol, jalan lingkungan dan lain-lain, yang
mudah diketahui oleh umum.
Jl. Kerinci
- Sebutkan batas-batas pemilikan sebelah Utara,
selatan,Timur dan Barat
S

Burhan
an lengkap

ANG
 Ali
Saidi
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG NO.FORMULIR
BADAN PENGELOLAAN PENDAPATAN DAERAH
Selain yang diisi oleh Petugas (bagian yang diarsir),
SURAT PEMBERITAHUAN OBJEK PAJAK diisi oleh Wajib Pajak
Beri tanda silang pada kolom yang sesuai
BADAN PENGELOLAAN PENDAPATAN DAERAH
1. JENIS TRANSAKSI 1. Perekaman Data x 2. Pemutakhiran Data 2. Penghapusan Data

PR KAB KEC KEL/DESA BLOK NO. URUT

2. NOP 3 2 1 3 1 6 0 0 0 9 0 0 2 0 0 0 9
3. NOP BERSAMA

A. INFORMASI TAMBAHAN UNTUK DATA BARU

4. NOP ASAL
5. NO. SPPT LAMA

B. DATA LETAK OBJEK PAJAK

6. NAMA JALAN 7. BLOK/ KAV/NOMOR

P A N G K A L A N

8. KELURAHAN/DESA 9. RW 10. RT
M U L Y A M E K A R 0 9 0 0 2

DEPAN

11. STATUS X 1. PEMILIK 2. PENYEWA 3. PENGELOLA 4. PEMAKAI 5. SENGKETA

12. PEKERJAAN 1. PNS*) 2. ABRI*) 3. PENSIUNAN*) 4. BADAN X 5. LAINNYA

13. NAMA SUBJEK PAJAK 14. NPWP

N A N I H

15. NAMA JALAN 16. DUSUN/LINGKUNGAN

D S N P A N G K A L A N

17. KELURAHAN/DESA 18. RW 19. RT

M U L Y A M E K A R 0 9 0 0 2

20. KABUPATEN/KOTA MADYA KODE POS

S U M E D A N G

21. NO. KTP

3 2 1 1 2 0 7 1 1 2 6 6 0 0 2 5

D. DATA TANAH

22. LUAS TANAH 2 3 8 23. ZONA NILAI TANAH

22. JENIS TANAH 1. Tanah + 2. Kavling + x 3. Tanah Kosong 4. Fasilitas Umum
Bangunan Siap Bangun

Catatan : *) yang penghasilannya semata-mata berasal dari gaji atau uang pensiunan
KODE
0