Puskesmas : Puskesmas Rum Balibunga

Nomor : : 094/140/11/2021
Tanggal : : 10 Agustus 2021
Nama Kepala Puskesmas : Farida Salim, S.Gz
Nip. : 19760522 200003 2 003
Jabatan : Kepala UPT. Puskesmas Rum Balibunga
Yang Melaksanakan : dr. Wahyuni S. Amin
Nip. : 198609219 201411 2 001
Pangkat / Gol : Penata TK.I, III/d
Jabatan : Dokter
Maksud : Vaksinasi Covid-19

Alat Angkutan : Darat dan Laut

Tempat Berangkat : Rum Balibunga
Tempat Tujuan : Desa Maitara
Kepala : Safrisal Ibrahim
:
Lamanya Perjalanan : 1 (Satu) hari
Tanggal Berangkat : 10 Agustus 2021
Tanggal Kembali : 10 Agustus 2021

Mutmainnah H.Hasan,S.Kep.Ns., Nurhayat

Kura, Amd.Kep., Julaeha, SKM., Nurlaeli
Pengikut : Fatahang, Amd.Keb., Siti Sarah Fabanyo,
Amd.Kep., Hilda Utari Adjis Sya'ban,
S.Farm., Wahyu Setiawan, SKM., Riski
Hamidun, Amd.KL, Maryani Tosofu, SKM.

Instansi : Dinas Kesehatan Kota Tidore Kepulauan

Mata Anggaran : 51.02.04.01.0001
 PEMERINTAH KOTA TIDORE KEPULAUAN
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS RUM BALIBUNGA
Jl. Raya Rum-Soasio, Kec Tidore Utara Telp. 0813 4000 7321
Email : PKM,rumbal@gmail.com

SURAT TUGAS
Nomor : 094/140/11/2021
Tanggal : 10 Agustus 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Farida Salim, S.Gz
Nip : 19760522 200003 2 003
Pangkat/ Golongan : Penata, III/c
Jabatan : Kepala UPT. Puskesmas Rum Balibunga

Memberikan tugas kepada :

1. Nama : dr. Wahyuni S. Amin
Nip : 198609219 201411 2 001
Pangkat/ Golongan : Penata TK.I, III/d
Jabatan : Dokter

2 Nama : Mutmainnah H. Hasan, S.Kep.Ns.

Nip : 19810504 200312 2 006
Pangkat/ Golongan : Pembina, IV/a
Jabatan : Perawat Ahli Madya

3 Nama : Nurhayat Kura, Amd.Kep.

Nip : 19720302 199301 2 002
Pangkat/ Golongan : Penata Tk. I, III/d
Jabatan : Perawat Penyelia

4 Nama : Julaeha, SKM

Nip : 19860109 201001 2 012
Pangkat/ Golongan : Penata Tk. I, III/d
Jabatan : Penyuluh Kesehatan Masyarakat Muda

5 Nama : Nurlaeli Fahatang, Amd.Keb.

Nip : 19830226 200902 2 001
Pangkat/ Golongan : Penata, III/c
Jabatan : Bidan Penyelia

6 Nama : Siti Sarah Fabanyo, Amd.Kep.

Nip : 19800125 200312 2 009
Pangkat/ Golongan : Penata, III/c
Jabatan : Perawat Penyelia

7 Nama : Hilda Utari Adjis Sya'ban, S.Farm

Nip : 19820928 201001 2 007
Pangkat/ Golongan : Penata, III/c
Jabatan : Administrasi Kesehatan

8 Nama : Wahyu Setiawan, SKM

Nip : 19950527 201902 1 001
Pangkat/ Golongan : Penata Muda, III/a
Jabatan : Administrator Kesehatan Pertama
 9 Nama : Riski Hamidun, Amd.KL
NRPTT : 440.11.81
Jabatan : Sanitarian

10 Nama : Mariyani Tosofu, SKM

Jabatan : Epidemiolog Kesehatan

Maksud Perjalanan Dinas : Untuk melaksanakan kegiatan Vaksinasi Covid-19 di Desa

Maitara pada tanggal 10 Agustus 2021

Demikian surat tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik-baiknya.

Kepala UPT. Puskesmas Rum Balibunga

Farida Salim, S.Gz

NIP. 19760522 200003 2 003
 PEMERINTAH KOTA TIDORE KEPULAUAN
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS RUM BALIBUNGA
Jl. Raya Rum-Soasio, Kec Tidore Utara Telp. 0813 4000 7321
Email : PKM,rumbal@gmail.com
Lembar Ke :
Kode No :
Nomor SPPD : 094/140/11/2021

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat yang memberi perintah : Farida Salim, S.Gz

2. Nama Pegawai yang diperintah : dr. Wahyuni S. Amin
3. a. Pangkat dan Golongan menurut : Penata TK.I, III/d
PP Nomor 6 Tahun 1997
b. Jabatan : Dokter
c. Tingkat menurut Peraturan Perjala :
4. Maksud Perjalanan Dinas : Vaksinasi Covid-19

5. Alat angkut yang digunakan : Darat dan Laut

6. a. Tempat berangkat : Rum Balibunga
b. Tempat Tujuan : Desa Maitara
7. a. Lamanya perjalanan dinas : 1 (Satu) hari
b. Tanggal berangkat : 10 Agustus 2021
c. Tanggal harus kembali : 10 Agustus 2021
Mutmainnah H.Hasan,S.Kep.Ns.,
Nurhayat Kura, Amd.Kep., Julaeha, SKM.,
Nurlaeli Fatahang, Amd.Keb., Siti Sarah
8. Pengikut : Fabanyo, Amd.Kep., Hilda Utari Adjis
Sya'ban, S.Farm., Wahyu Setiawan, SKM.,
Riski Hamidun, Amd.KL, Maryani Tosofu,
SKM.
9. Pembebanan Anggaran :
a. Instansi : Dinas Kesehatan Kota Tidore Kepulauan
b. Mata Anggaran : 51.02.04.01.0001
10. Keterangan lain-lain :

Dikeluarkan di : Rum Balibunga

Pada Tanggal : 10 Agustus 2021

A.n. Kepala UPT Puskesmas Rum Balibunga

Kepala UPT. Puskesmas Rum Balibunga

Farida Salim, S.Gz

Nip. 19760522 200003 2 003
 I. SPPD No. : 094/140/11/2021
Berangkat dari : Rum Balibunga
(Tempat Kedudukan)
Pada Tanggal : 10 Agustus 2021
Ke : Desa Maitara

Selaku Pelaksana Tekhnik Kegiatan

II. Tiba di : Desa Maitara Berangkat dari : Desa Maitara

Pada Tanggal : 10 Agustus 2021 Ke : Rum Balibunga
Kepala Pada Tanggal : 10 Agustus 2021
Kepala :
Kepala Desa Maitara Kepala Desa Maitara

Safrisal Ibrahim Safrisal Ibrahim

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala Pada Tanggal :
Kepala :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala Pada Tanggal :
Kepala :

V. Tiba Kembali
Pada Tanggal
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu sesingkat-singkatnya.

A.n. Kepala UPT Puskesmas Rum Balibunga

Kepala UPT. Puskesmas Rum Balibunga

Farida Salim, S.Gz

Nip. 19760522 200003 2 003

VI. CATATAN LAIN-LAIN

VII. PERHATIAN :

Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat mengesahkan
tanggal/ tiba serta bendaharawan bertangggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara, apabila
Negara mendapat rugi akibat kesalahan kepalanya.