PEMERINTAH KABUPATEN BUTON SELATAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BUKIT LAMANDO
Desa Sandang Pangan Kec. Sampolawa
e-mail : pkmbukitlamando@gmail.com

SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG DOKTER

NOMOR :

Berikut yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Denri Bramanti
NIP : 19850118 201903 1 002
Pangkat/Gol : Penata, III/c
Jabatan : Dokter
Yang seterusnya disebut Pihak I, dan selanjutnya:

Dengan ini memberikan Pendelegasian Wewenang kepada Perawat / Bidan:

Nama : 1. Liadin, A.Md.Keb Perawat Desa
2. Novi Yanti, S.Kep.,Ns Perawat Desa
3. Fatmawati, S.Tr.Keb Bidan Desa
4. Megawati Simon, S.Tr.Keb Bidan Desa
5. Wa Tina, A.Md.Keb Bidan Desa
6. Wa Ode Verliyanti, A.Md.Keb Bidan Desa
7. Sri Rahayu Jamal, A.Md.Keb Bidan Desa
8. Reski Amalia, A.Md.Keb Bidan Desa
9. Awen Lalo, A.Md.Keb Bidan Desa
Yang seterusnya disebut Pihak II, menegaskan bahwa :

1. Pihak I mendelegasikan wewenangnya sebagai Dokter Puskesmas Bukit

Lamando kepada pihak II untuk melakukan pelayanan kesehatan di Pustu dan
Polindes dengan uraian tugas sebagai berikut :
a. Melakukan pemeriksaan
b. Penegakan Diagnosis
c. Pemberian Obat-Obat kecuali Obat Psikotropika dan Narkotika
2. Dalam menjalankan tugas pendelegasian tersebut harus sesuai dengan SOP
yang telah ditentukandan atau berkonsultasi kepada Pihak I
3. Semua resiko yang terjadi akibat pendelegasian wewenang ini merupakan
tanggung jawab Pihak I selama Pihak II menjalankan wewenangnya sesuai
dengan uraian tugas tersebut dan sesuai dengan SOP.
 4. Surat pendelegasian wewenang ini berlaku sejak tanggal diterbitkan dan berlaku
sampai dengan tanggal 31 Desember 2023

Demikian surat pendelegasian wewenang ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat
digunakan sebagaimana mestinya.

Rongi, 07 Januari 2023

Pihak I Pihak II
1. Liadin, A.Md.Keb
2. Novi Yanti, S.Kep.,Ns
dr. Denri Bramanti 3. Fatmawati, S.Tr.Keb
NIP. 198501182019031002 4. Megawati Simon, S.Tr.Keb
5. Wa Tina, A.Md.Keb
6. Wa Ode Verliyanti, A.Md.Keb
7. Sri Rahayu Jamal, A.Md.Keb
8. Reski Amalia, A.Md.Keb
9. Awen Lalo, A.Md.Keb

Mengetahui
KEPALA UPTD PUSKESMAS BUKIT LAMANDO

MASTON, S.Kep.,Ns
NIP. 19890115 201904 1 001