PEMERINTAH KABUPATEN TOBA SAMOSIR

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS RAWAT INAP LAGUBOTI
Jl. D.I Panjaitan Kecamatan Laguboti
Email:lagubotipuskesmas2016@gmail.com

BERITA ACARA
VERIFIKASI BEBAS DARI BUANG AIR BESAR SEMBARANGAN (BABS)
Nomor : .

Pada hari ini, Senin tanggal :

1. Nama : dr. Tommy C Siahaan, M.K.M

NIP : 19770610 201001 1 001
Pangkat/ Golongan :
Jabatan : Kepala Puskesmas Laguboti
Alamat : Laguboti
Selanjutnya disebut pihak ke satu.

2. Nama : Moppo Pangaribuan

Jabatan : Kepala Desa Sitoluama
Alamat : Desa Sitoluama
Selanjutnya disebut pihak kedua.

Berdasarkan hasil musyawarah Team Verifikasi STBM Kecamatan Lagu pada tanggal Pukul
09.00 WIB bertempat di Desa Sitoluama, maka seluruh anggota tim telah sepakat terhadap hasil
rekapitulasi verifikasi pendataan perilaku buang air besar di semua wilayah Desa Sitoluama dan
dinyatakan : “Bebas dari Buang Air Besar Sembarangan (BABS)”.

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dibuat di : Sitoluama
Pada Tanggal :

Pihak Ke Satu Pihak Ke dua

Kepala UPT Puskesmas Rawat Inap Laguboti Kepala Desa Sitoluama

dr. Tommy C Siahaan, M.K.M Moppo Pangaribuan

NIP. 19770610 201001 1 001

Mengetahui
Camat Laguboti

Dumaria Sinaga, SH
NIP.19630630 198604 2 001
 BERITA ACARA

Pada hari ini Rabu tanggal Tigapuluh bulan Mei tahun dua ribu delapan belas, telah
dilaksanakan pertemuan dengan masyarakat Desa Sitoluama, untuk menyepakati dan
menindaklanjuti kegiatan sosialisasi Stop Buang Air Besar Sembarangan yang telah
dilaksanakan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten Toba Samosir dan Puskesmas Laguboti di Desa
Sitoluama.

Dari pertemuan yang telah dilaksanakan, telah disepakati bersama bahwa seluruh
masyarakat Desa Sitoluama sudah tidak ada lagi yang BAB sembarangan dan sudah memiliki
jamban sehat sebagai tempat untuk BAB yang dibangun tanpa bantuan dari siapapun artinya
dibangun sendiri sebagai bentuk kesadaran untuk berubah/merubah perilaku BAB sembarang
tempat yang dilakukan selama ini.

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk diketahui bersama oleh
seluruh masyarakat Desa Sitoluama dan untuk dipergunakan seperlunya.

Sitoluama,

Dibuat Oleh Masyarakat Desa Sitoluama:

1. (.............................................) *wakil laki-laki

2. (.............................................) *wakil perempuan

3. (.............................................) *wakil pemuda/i

4. (.............................................)*wakil tokoh masy.

5. (.............................................)*wakil tokoh Adat

6. (.............................................)*wakil tokoh agama

Diketahui Oleh,
Kepala Desa Sitoluama

(Moppo Pangaribuan)

Tembusan :
1. Camat Laguboti
2. Ka.UPT Puskesmas Rawat Inap Laguboti
 SUSUNAN KOMITE SANITASI

DESA : Sitoluama

KECAMATAN : Laguboti

KABUPATEN : Toba Samosir

PENASEHAT : - dr. Tommy C Siahaan, M.K.M

- Moppo Pangaribuan

KETUA : Melda Sinurat

SEKRETARIS : Yuinar Tampubolon
ANGGOTA : - Ervina Nadapdap
- Binsar Marpaung
- Agustina Manurung

Dibentuk di Desa Sitoluama pada hari/tanggal Kamis, Tanggal Satu Bulan Februari Tahun Dua
Ribu Tujuh Belas.

Diketahui Oleh,
Kepala Desa Sitoluama

(Moppo Pangaribuan)