Ujian Kasuss

*Kepaniteraan Klinis Senior/ Agustus 2021

**Pembimbing/ dr. Fatmawati, M. Kes., Sp. KJ

INSOMNIA NON-ORGANIK

Oleh:

Karina Rhama Yanda

G1A220082

KEPANITERAAN KLINIS SENIOR

BAGIAN ILMU KESEHATAN JIWA RSJD PROVINSI

JAMBI FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU
KESEHATAN UNIVERSITAS JAMBI

2021
 STATUS UJIAN

1. Riwayat Psikiatri
Pemeriksaan dilakukan pada tanggal 3 Agustus 2021 pukul 11.30 WIB di Poliklinik R
SJD Jambi. Riwayat psikiatri diperoleh secara autoanamnesis.

I. Identitas Pasien
a. Nama : Tn. W
b. Tanggal lahir/Umur : Jambi, 01 April 1984/37 tahun
c. Jenis kelamin : Laki-laki
d. Alamat : Jl. Ternate No. 93 Kebun Handil, RT 04, Kelurahan
Jelutung, Kota Jambi
e. Agama : Islam
f. Status perkawinan : Belum Kawin
g. Pekerjaan : Wiraswasta
h. Pendidikan terakhir : SMA

II. Riwayat Penyakit

A. Keluhan Utama
Os datang ke poliklinik RSJD Jambi dengan keluhan sulit tidur ±3 bulan SMRSJ,
yang memberat dalam 2 minggu SMRSJ.

B. Riwayat Penyakit Sekarang

± 3 bulan SMRSJ, Os mengeluhkan bahwa dirinya sulit tidur. Os mengalami sulit
untuk mengawali tidur, sering terbangun saat tidur pada pukul 01.00 dan 03.00 WIB da
n sulit untuk melanjutkan tidurnya lagi. Dalam sehari os hanya bisa tidur selama 2 jam,
os menjadi sulit berkonsentrasi dan pekerjaan menjadi kacau disertai dengan gelisah
sepanjang hari.
 ± 1 bulan SMRSJ, Os dianjurkan temannya untuk memeriksakan kadar hormon
tiroid dan didapatkan hasilnya yang meningkat. Kemudian os mengkonsumsi obat PTU
selama 1 bulan, dan dinyatakan sembuh dari hipertiroid.
± 2 minggu SMRSJ, Os mengeluhkan menjadi semakin gelisah, konsentrasi os
semakin terganggu, dan kehilangan minat dengan hobinya. Os biasanya sering lari pagi
sejauh 8 km setiap pagi, saat ini os hanya mampu berlari pagi ± 2 km dikarenakan
badan os yang semakin lemas, dan jantungnya sering berdebar-debar. Os juga
mengeluhkan perasaan cemas semakin memberat, os merasa menjadi tulang punggung
keluarga sendiri sehingga takut dipecat dari pekerjaan dan takut mati.
± 1 hari SMRSJ, Os datang didampingi saudara sepupu ke poliklinik RSJD Jambi,
berpakaian cukup rapi. Dari autoanamnesis, Os dapat kooperatif dan kesadarannya
compos mentis.

C. Riwayat Penyakit Dahulu

1. Riwayat gangguan psikiatri
Pasien tidak pernah mengalami keluhan serupa
2. Riwayat kondisi medik
Os pernah didiagnosa penyakit Hipertiroid dan dinyatakan sembuh
3. Riwayat penggunaan zat adiktif dan alkohol (-)
4. Riwayat gangguan neurologi (-)
5. Riwayat trauma (-)

D. Riwayat Penyakit Keluarga

Dalam keluarga pasien tidak ada yang mengalami gejala serupa.

III. Riwayat Kehidupan Pribadi

1. Riwayat Pranatal dan Perinatal
 Pasien lahir pada tanggal 01 April 1984 namun pasien tidak mengetahui riwayat
kelahirannya. Pasien hanya ingat bahwasanya pernah diberitahu orang tuanya
bahwa pasien lahir normal di rumah.
2. Masa Kanak-kanak Awal (lahir – usia 3 tahun)

Pasien tidak ingat dengan lengkap Pertumbuhan dan perkembangan pasien saat
usia 0-3 tahun. Seingat pasien ibu pasien mengatakan perkembangan pasien sama
dengan anak lainnya.
3. Masa Kanak-kanak Menengah (usia 3 tahun – 11 tahun)

Proses pertumbuhan dan perkembangan pasien sama seperti anak-anak lain seusian
ya. Pasien tinggal bersama orang tuanya. Pasien masuk ke Sekolah Dasar (SD) pad
a usia 6 tahun dan menjalankan sekolah seperti biasa.
4. Masa Kanak-kanak Akhir (Remaja)

Pasien merupakan anak yang memiliki banyak teman dan bisa bergaul. Pasien mela
njutkan pendidikan ke Sekolah Menengah Pertama (SMP). Pasien menjalankan sek
olah seperti biasanya. pasien sering bermain dengan teman sebayanya layaknya ana
k laki-laki pada umumnya.
5. Masa Dewasa

a. Riwayat pendidikan: Pasien lulusan SMA dan tidak pernah tinggal kelas.
b. Riwayat pekerjaan: Pasien bekerja sebagai pegawai swasta
c. Riwayat perkawinan: Pasien belum menikah.
d. Aktivitas sosial: Sebelumnya pasien merupakan pribadi yang ramah, pandai b
ergaul dan pandai bersosialisasi dengan orang sekitarnya. Hubungan dengan te
man kerjanya pun baik.
e. Latar belakang beragama: Kehidupan beragama pasien cukup baik.
f. Riwayat Hukum: Pasien tidak pernah terlibat dan memiliki masalah kriminal.

IV. Riwayat Alergi

Riwayat alergi tidak ada.

2. Pemeriksaan Status Psikiatri

 Pemeriksaan dilakukan pada tanggal 3 Agustus 2021, pukul 11.30 WIB di Poliklinik R
SJD Jambi.
1) Keadaan Umum:

a. Penampilan : Pasien berpenampilan sesuai usia, rapi

b. Kesadaran : Compos mentis

c. Orientasi : Waktu, Tempat, dan Orang baik

d. Sikap dan perilaku : Tampak sakit, lemah, dan kooperatif.

2) Gangguan Berpikir

a. Bentuk pikir : Realistik

b. Arus pikir : Koheren

c. Isi pikir : Preokupasi terhadap penyakitnya

3) Alam Perasaan

a. Mood : Eutimik

b. Afek : Eutimik

4) Persepsi

a. Halusinasi : Auditori (-), Visual (-)

b. Ilusi : Tidak ada

5) Fungsi Intelektual

a. Daya konsentrasi : Kurang

b. Orientasi : Waktu, Tempat, Orang baik

c. Daya ingat : Segera (immediate) : Baik

Baru saja (recent) : Baik

Agak lama (recent past) : Baik
Jauh (remote) : Baik
 d. Pikiran abstrak : Baik

6) Pengendalian impuls : Baik

7) Daya nilai : Baik

8) Tilikan/insight : VI

9) Taraf dapat dipercaya : Dapat dipercaya

3. Pemeriksaan Fisik
1) Keadaan Umum

a. TD : 140/70 mmHg

b. Nadi : 92x/menit

c. RR : 18x/menit

d. Suhu : 36oC

e. TB : 173 cm

f. BB : 73 kg

g. IMT : 24,41 kg/m2 (normal)

2) Status Generalisata

a. Kulit : Turgor baik

b. Kepala : Normochepal, rambut hitam, tidak mudah dicabut

c. Mata : Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-), pupil bulat

isokor (+/+).

d. Hidung : Deformitas (-), epistaksis (-)

e. Telinga : Serumen minimal, Nyeri tekan (-)

f. Leher : Pembesaran KGB (-), Trakea terletak ditengah

3) Pemeriksaan Thoraks

Paru
a. Inspeksi : Simetris kanan dan kiri, pergerakan dada simetris,
retraksi dinding dada (-), sikatriks (-)

b. Palpasi : Fremitus dada kanan = kiri

c. Perkusi : Sonor pada kedua paru

d. Auskultasi : Vesikuler (+/+) normal, Ronkhi (-/-), Wheezing

(-/-)

Jantung
a. Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat

b. Palpasi : Ictus cordis teraba

c. Perkusi : Batas atas : ICS II linea parastenalis sinistra

Batas bawah : ICS V linea midclavicularis sinistra

Batas kanan : ICS IV linea sternalis dextra
Batas kiri : ICS V linea midclavicularis sinistra
d. Auskultasi : BJ1- BJ2 reguler, murmur (-), gallop (-)

4) Pemeriksaan Abdomen

a. Inspeksi : Datar, distensi (-), ikterik (-), sikatriks (-)

b. Auskultasi : Bising usus normal
c. Palpasi : Soepel
d. Perkusi : Timpani di keempat kuadran, pekak alih (-)

5) Pemeriksaan Ekstremitas

a. Superior : Akral hangat, edema (-/-), CRT <2detik

b. Inferior : Akral hangat, edema (-/-), CRT <2detik
 6) Pemeriksaan Neurologis

GCS :15 (E4 V6 M5)

Pemeriksaan Psikometrik : Tidak dilakukan pemeriksaan

7) Pemeriksaan Penunjang Lainnya :

Laboratorium darah rutin : Tidak dilakukan pemeriksaan

4. Deferensial Diagnosis
1) F32.0 Episode Depresif Ringan

5. Diagnosis Multiaxial
1) Axis I : F.51.0 Insomnia Non-organik

2) Axis II : Ciri kepribadian ekstrovert

3) Axis III : Tidak ada diagnosis

4) Axis IV : Preokupasi terhadap penyakit dan lingkungan sekitar

5) Axis V : GAF Scale saat ini : 70-61 (Beberapa gejala ringan dan
menetap, disabilitas ringan, fungsi secara umum baik)

6. Tatalaksana
1) Farmakoterapi
Zolpidem 1x10 mg

2) Non-Farmakologi
a. Terapi Tingkah Laku
Terapi tingkah laku bertujuan untuk mengatur pola tidur yang baru dan mengaj
arkan cara untuk menyamankan suasana tidur. Terapi tingkah laku ini umumnya dire
komendasikan sebagai terapi tahap pertama untuk penderita insomnia. Terapi tingkah
laku meliputi :
- Edukasi tentang kebiasaan tidur yang baik.
- Teknik Relaksasi.
Meliputi merelaksasikan otot secara progresif, membuat biofeedback, dan latih
an pernapasan. Cara ini dapat membantu mengurangi kecemasan saat tidur. Str
ategi ini dapat membantu Anda mengontrol pernapasan, nadi, tonus otot, dan m
ood.
- Terapi kognitif.
Meliputi merubah pola pikir dari kekhawatiran tidak tidur dengan pemikiran ya
ng positif. Terapi kognitif dapat dilakukan pada konseling tatap muka atau dala
m grup.
- Restriksi Tidur.
Terapi ini dimaksudkan untuk mengurangi waktu yang dihabiskan di tempat tid
ur yang dapat membuat lelah pada malam berikutnya.
- Kontrol stimulus
Terapi ini dimaksudkan untuk membatasi waktu yang dihabiskan untuk berakti
vitas. Instruksi dalam terapi stimulus-kontrol:
- Gunakan tempat tidur hanya untuk tidur, tidak untuk membaca, menonton telev
isi, makan atau bekerja.
- Pergi ke tempat tidur hanya bila sudah mengantuk. Bila dalam waktu 20 menit
di tempat tidur seseorang tidak juga bisa tidur, tinggalkan tempat tidur dan perg
i ke ruangan lain dan melakukan hal-hal yang membuat santai. Hindari menont
on televisi. Bila sudah merasa mengantuk kembali ke tempat tidur, namun bila
alam 20 menit di tempat tidur tidak juga dapat tidur, kembali lakukan hal yang
membuat santai, dapat berulang dilakukan sampat seseorang dapat tidur.
- Bangun di pagi hari pada jam yang sama tanpa mengindahkan berapa lama tidu
r pada malam sebelumnya. Hal ini dapat memperbaiki jadwal tidur-bangun (ko
ntrol waktu).
- Tidur siang harus dihindari.
 b. Gaya hidup dan pengobatan di rumah

Beberapa hal yang dapat dilakukan untuk mengatasi insomnia :

- Mengatur jadwal tidur yang konsisten termasuk pada hari libur

- Tidak berada di tempat tidur ketika tidak tidur.

- Tidak memaksakan diri untuk tidur jika tidak bisa.

- Hanya menggunakan tempat tidur hanya untuk tidur.

- Relaksasi sebelum tidur, seperti mandi air hangat, membaca, latihan

pernapasan atau beribadah

- Menghindari atau membatasi tidur siang karena akan menyulitkan tidur pada
malam hari.

- Menyiapkan suasana nyaman pada kamar untuk tidur, seperti menghindari

kebisingan

- Olahraga dan tetap aktif, seperti olahraga selama 20 hingga 30 menit setiap hari
sekitar lima hingga enam jam sebelum tidur.

- Menghindari kafein, alkohol, dan nikotin

- Menghindari makan besar sebelum tidur

- Cek kesehatan secara rutin

- Jika terdapat nyeri dapat digunakan analgesik

7. Prognosis
a. Quo ad vitam : dubia ad bonam

b. Quo ad functionam : dubia ad bonam

c. Quo ad sanationam : dubia ad bonam