LAPORAN KASUS SKIZOFRENIA PARANOID BERKELANJUTAN

Ricky Sukyanti G1A107032 Dosen Pembimbing : dr. Victor Eliezer, SpKJ KEPANITERAAN KLINIK SENIOR BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER RS JIWA DAERAH PROVINSI JAMBI 2012

BAB I PENDAHULUAN
Skizofrenia merupakan gangguan psikotik yang paling sering terjadi. Penyebab skizofrenia sampai sekarang belum diketahui secara pasti. skizofrenia ditandai oleh distorsi pikiran dan persepsi yang mendasar dan khas, dan afek yang tidak wajar (Inappropriate) atau tumpul (Blunted)

KETERANGAN PRIBADI PASIEN

Nama : Nn. Windi Anggraini Jenis Kelamin : Perempuan Tempat, tanggal Lahir/ Umur : 21-01-1982/ 30 Tahun Status Perkawinan : Belum Menikah Bangsa : Indonesia Suku : Palembang Agama : Islam Pendidikan : SMA Pekerjaan : IRT Alamat :Lorong Aster RT.06 Kel. Andil Jaya kec. Jelutung Jambi Pernah masuk Rumah Sakit dengan: Belum Pernah keluhan yang sama atau berbeda

KETERANGAN DARI ALLO/INFORMAN

Nama : Tn.Rudi Aditia Jenis Kelamin : Laki-laki Umur : 29 tahun Pekerjaan : Buruh Pendidikan : SMA Alamat dan telepon : Lorong Aster RT.06 Kel. Andil Jaya kec. Jelutung Jambi Hubungan dengan Pasien : Adik Kandung Keakraban dengan Pasien : Akrab Kesan pemeriksa/Dokter terhadap: Dapat dipercaya keterangan yang diberikan

1. ANAMNESIS Keterangan/anamnesis di bawah ini diperoleh dari :

Pasien

sendiri Informan

Pasien datang ke fasilitas keshatan ini atas keinginan :

Keluarga

2. Sebab utama pasien dibawa ke laboratorium psikiatri : Sejak + 1 bulan ini os sering marah-marah tanpa sebab dan os susah tidur. 3. Keluhan utama pasien dan telah berlangsung selama :
Os

merasa pusing

4. Riwayat perjalanan penyakit pasien sekarang :

Sejak + 8 tahun yang lalu, os berhenti kuliah karena os tidak tahan sering diejekin temantemannya. Os terlihat lebih sering melamun dan suka menyendiri. + 5 tahun yang lalu ayah os meninggal dunia, sejak itu os lebih sering diam dan jarang keluar rumah, os sering mengamuk-ngamuk tanpa sebab, kadang os suka mengoceh sendiri sehingga os dibawa ke RSJ Bogor dan diberi obat, os teratur minum obat tetapi tidak rajin control.

+ 1 tahun yang lalu os dan keluarga pindah kejambi karena ibu os terkena stroke dan tidak ada keluarga yang mengurus ibunya. Sewaktu os dibandara os mengamuk karena os takut dengan keramaian. Os menjadi suka marah-marah, berbicara sendiri, os juga lebih suka diam jika diajakin mengobrol. Os juga mendengar orang-orang yang suka memarahi dirinya. + 1 bulan ini os sering tiba-tiba marah tanpa sebab dan mau melukai ibunya dengan pisau (cutter), os juga sering curiga bahwa ibu dan adik-adiknya adalah orang lain yang menyamar. Os susah tidur, makan dan mandi dilakukan sendiri tapi harus dipaksa dan os juga sering mengupil dan memakan kotoran dari hidungnya. Riwayat penggunaan alkohol (-),obat-obatan (-).

 Sebelumnya,

os memang sering membicarakan hal-hal yang sifatnya agama dan gaib; seperti nyi roro kidul, wali songo, dan lain-lain namun, 3 bulan ini cerita os terkesan mengada-ngada. Ayah os sering menegur dan memarahi os, karena tingkah laku nya. Menurut keluarga, mungkin karena sifat ayah nya seperti itu yang semakin menekan mental os. Sejak + 6 hari SMRS, os mulai sulit tidur dan tingkah lakunya semakin aneh. Riwayat penggunaan alkohol (-), obatobatan (-).

5.Riwayat penyakit pasien sebelumnya

Os ada riwayat kejang sewaktu usia 5 tahun, trauma capitis (-).

:
ORANG TUA IDENTITAS
AYAH: Tn Rusman Effendi
(Alm)

6. Riwayat Keluarga pasien

a. Identitas Orang tua

IBU: Ny. Zuraida

Bangsa Suku Agama Pendidikan Pekerjaan Umur Alamat

Indonesia Palembang Islam S1 -

Indonesia Palembang Islam SMA IRT 57 tahun Lorong Aster RT.06 Kel. Andil Jaya kec. Jelutung Jambi

b. Kepribadian, dijelaskan oleh os,

Ayah : Ayah os seorang yang pemarah (+), mudah tersinggung (+), perokok berat (+) Ibu : Ibu os seorang yang pemarah (+), tak suka bergaul (+)

c. Os bersaudara 4 orang dan os anak ke- 1 d. Urutan saudara dan usianya :

Perempuan (30 tahun) Os Laki-laki (29 tahun) Perempuan (17 tahun) Perempuan (14 tahun)

e. Gambaran kepribadian masing-masing saudara os dan hubungan terhadap saudara :

Saudara Ke 1
Gambaran Kepribadian Hubungan dengan saudara

Ramah, suka bergaul, Akrab,

perhatian

namun

os

kurang terbuka jika ada masalah

2 3 Suka bergaul, banyak Akrab, teman os sayang

kepada adiknya

Manja,

suka

bergaul, Akrab,

os

sayang

banyak teman

kepada adiknya

f. Gambaran kepribadian orang lain yang tinggal di rumah os dan hubungan terhadap os :
Tidak

ada orang lain yang tinggal di rumah, selain keluarga os.

g. Riwayat penyakit jiwa, kebiasaan-kebiasaan dan penyakit fisik pada anggota keluarga :
Tidak

ada riwayat keluarga penyakit jiwa.

h. Riwayat tempat tinggal

Rumah tempat Keadaan Rumah Tenang Cocok Nyaman Tak Menentu

tinggal Rumah Orang tua os

7. Gambaran seluruh faktor-faktor fisik dan mental yang bersangkut paut dengan perkembangan kejiwaan os seelama masa sebelum sakit (pramorbid)
a. Riwayat sewaktu dalam kandungan dan dilahirkan: Os lahir aterm, lahir dengan bidan dan tidak ada kelainan. Os anak yang direncanakan dan diinginkan

b. Riwayat masih bayi dan anak-anak Pertumbuhan fisik : Normal seperti anak sebaya os Minum ASI : () sampai usia 11 bulan Usia mulai bicara : 10 bulan Usia mulai jalan : 9 bulan

c. Simptom-simptom yang berhubungan dengan problem perilaku yang dijumpai pada masa kanakkanak Ngompol ( )

g. Masa sekolah
Perihal Umur Prestasi Aktifitas Sekolah Sikap terhadap Teman Sikap terhadap Baik Baik Baik Baik Baik Baik SD 7-12 tahun Baik Baik SMP 12-15 tahun Baik Baik SMA 15-17 tahun Baik Baik

Guru

h. Masa remaja Os seorang yang tertutup, namun suka bergaul dan banyak teman. Perokok ( ), i. Riwayat pekerjaan Os hanya sering membantu orang tua mengolah kebun.

j. Percintaan, perkawinan, kehidupan sosial, dan rumah tangga :

Os

mempunyai seorang pacar, os ingin menikahinya namun pacar os belum siap. Os memiliki kepribadian sebelum sakit berupa kepribadian skizotipal. Os sering memikirkan hal-hal gaib ( ).

8. Stressor psikososial

Sikap orang tua yang kasar atau keras terhadap anak ( ).

9. Riwayat penyakit fisik yang pernah diderita os

Tidak ada riwayat penyakit fisik

10. Pernah suicide (-) 11. Pengguanaan alkohol/zat adiktif lainnya (-)

II. PEMERIKSAAN PSIKIATRIK KHUSUS A. Gambaran Umum

1. Penampilan Sikap Tubuh : Aneh ( ) Cara berpakaian : Biasa ( ) Kesehatan fisik : Sehat ( ) 2. Perilaku dan aktifitas psikomotor Cara berjalan : Normoaktif, Biasa ( ) 3. Sikap terhadap pemeriksa Kooperatif ( ), penuh perhatian ( )

B. Pembicaraan dan fragmen pembicaraan

Arus

: Biasa, penekanan pada pembicaraan ( ) Produktifitas : Biasa Pembendaharaan bahasa : Biasa

pembicaraan

C. Afek, mood, dan emosi lainnya

Afek Mood

: Tidak sesuai (Inappropriate) : Iritabel (Irritable)

D. Pikiran

Inkoheren ( ), waham kebesaran ( ), dan waham keagamaan ( ).

E. Persepsi
Halusinasi

visual ( ), halusinasi auditorik ( ), depersonalisasi ( ), derealisasi ( ) keluarga, os menginginkan orang tuanya membelikan pacar os; sebuah motor.

F. Mimpi dan fantasi :

Menurut

G. Sensorium
1. Alertness : Komposmentis terganggu 2. Orientasi : Waktu, tempat, dan orang baik 3. Konsentrasi dan kalkulasi : Baik 4. Memori : Tidak ada gangguan 5. Pengetahuan Umum : Cukup 6. Pikiran abstrak : Terganggu

H. Insight
Derajat

2. Agak sadar bahwa dirinya sakit dan membutuhkan bantuan, tetapi pada saat yang sama

I. Judgement
Judgement

sosial Judgement tes

: Terganggu : Terganggu

J. Kemampuan mengendalikan rangsang dari dalam diri:

Terganggu

K. Kemampuan mengendalikan dari dalam sendiri :

Terganggu

L. Pemeriksaan psikiatrik khusus lainnya

Tidak

dilakukan

III. PEMERIKSAAN INTERNA

Keadaan Umum Sensoriu m Nadi : : Komposmenti Suhu s terganggu 80x/menit Pernafasa : n TD : 130/100 mmHg Turgor : 20x/meni TB t Baik Status Gizi : Cukup : 172 cm : 36,8oC BB : 68 kg

Sistem kardiovaskular Sistem Respiratorik Sistem Gastrointestinal Sistem Urogenital Kelainan Khusus

: Tidak ada kelainan : Tidak ada kelainan :Tidak ada kelainan :Tidak ada kelianan :Tidak ada

IV. PEMERIKSAAN NEUROLOGI Panca Indra : Tidak ada kelainan Gejala Rangsang Meningeal : Tidak ada Gejala Peningkatan Tekanan Intrakranial : Tidak ada Motorik:
Tonus Koordinasi

Turgor

: eutoni : baik : baik

 Refleks

Kekuatan Sensibilitas

: Refleks fisiologis +/+ ; Refleks patologis -/: Kekuatan otot lengan 5/5; otot tungkai 5/5 : Tidak ada kelainan

V. PEMERIKSAAN LABORATORIUM DAN DIAGNOSTIK KHUSUS LAINNYA :

Tidak

dilakukan

VI. PEMERIKSAAN OLEH PSIKOLOG/PETUGAS SOSIAL DAN LAINLAIN :

Tidak

dilakukan

VII. RESUME Tn. Ahmad (23 tahun), belum menikah, pendidikan terakhir MTS Aliyah dengan kepribadian premorbid tertutup, namun suka bergaul dan banyak teman dibawa oleh keluarga ke RSJ Provinsi Jambi dengan keluhan marahmarah tanpa sebab. Sejak + 3 bulan SMRS, os mudah tersinggung dan marah apabila keinginan os tidak dikabulkan. Saat marah, os suka membanting barang dan memecahkan kaca rumah, sehingga meresahkan keluarga dan tetangga sekitar rumah.

Os mengaku sebagai cucu Nabi Muhammad dan bersaudara dengan Hasan dan Husen (nama cucu Nabi Muhammad). Sebelumnya, os memang sering membicarakan hal-hal yang sifatnya agama dan gaib. Ayah os sering menegur dan memarahi os, karena tingkah laku nya, karena sifat ayah nya seperti itu yang semakin menekan mental os Dari hasil observasi, didapatkan keadaan umum; kesadaran: komposmentis terganggu, kontak ada serta kooperatif. Keadaan psikiatrik khusus :

Selain itu, terdapat pula gangguan spesifik pada isi pikiran berupa waham kebesaran dan waham keagamaan. Pada sensasi dan persepsi Tn. Ahmad, ditemukan halusinasi auditorik (+), visual (+), derealisasi (+), dan depersonalisasi (+).

Atas dasar gejala-gejala di atas, maka berdasarkan PPDGJ-III dipertimbangkan diagnosis berupa F.20.0 Skizofrenia Paranoid. Dimana penegakkan diagnosis, berdasarkan gejala-gejala sebagai berikut :
Pedoman :4

diagnostik Skizofenia Paranoid

Memenuhi kriteria umum diagnosis skizofrenia. Sebagai tambahan :

Halusinasi

dan atau waham harus menonjol :

VIII. DIAGNOSIS BANDING

F.20.0

Skizofrenia Paranoid Gangguan Psikotik Akibat Obat Berpura- pura dan Gangguan Buatan Gangguan Psikotik lain

IX. DIAGNOSIS Aksis I : F.20.0 Skizofrenia Paranoid Aksis II : Ciri kepribadian introvert dan tidak ada retardasi mental Aksis III : Tidak ada diagnosis Aksis IV : Masalah keluarga Aksis V : GAF 70 61 beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan dalam fungsi, secara umum masih baik

X. SARAN/USUL Tidak dibutuhkan pemeriksaan diagnostik lanjutan. Hal yang sebaiknya dilakukan dalam penanganan kasus Tn. Ahmad (23 tahun) adalah; bagaimana hubungan dokter pasien dapat terjaga dengan baik.

XI. PROGNOSIS Secara umum 25% individu sembuh sempurna, 40% mengalami kekambuhan dan 35% mengalami perburukan.

Prognosis baik Onset lambat Faktor pencetus yang jelas Onset akut Riwayat sosial, seksual, pekerjaan pramorbid baik Gejala gangguan mood Menikah Riwayat keluarga gangguan mood Sistem pendukung yang baik Gejala positif

Prognosis buruk Onset muda Tidak ada faktor pencetus Onset tidak jelas Riwayat sosial, seksual, pekerjaan pramorbid buruk Perilaku menarik diri, autistik Tidak menikah, bercerai, janda/duda Riwayat keluarga skizofrenia Sistem pendukung yang buruk Gejala negatif Tanda dan gejala neurologis Riwayat trauma perinatal Tidak ada remisi dalam tiga tahun Banyak relaps Riwayat penyerangan

-TERIMA KASIH-