Nama : Ekavia Putri Setyani

NIM : 20360244

Dokter : Dr. dr. Elmeida Effendy, M. Ked (KJ), Sp.KJ (K)

Tanggal :

STATUS PSIKIATRI

Diterjemahkan oleh :

Elmeida Effendy

Mustafa M. Amin

Nazli Mahdinasai Nasution

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI DOKTER

DEPARTEMEN PSIKIATRI

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

 Ny. AD, perempuan, 30 tahun, menikah, tamat SMA, IRT dibawa oleh suami OS yaitu
Tn. TS, laki-laki, 35 tahun, menikah, wiraswasta dikarenakan tidak bisa tidur, bicara-bicara
sendiri dan gelisah. OS mengeluhkan sering merasa gelisah dan ketakutan. OS sering melihat
bayangan seseorang dikamarnya.(HALUSINASI VISUAL) OS juga sering mendengar suara-
suara bisikan ditelinganya yang mengejek tentang dirinya hampir setiap hari.(Halusinasi
Auditorik) OS juga mengalami penurunan BB dikarenakan OS tidak mau makan lagi. Alasan
OS tidak mau makan karena makanan OS sudah diracuni oleh suaminya. OS merasa bila OS
mati suaminya akan menikah lagi. Hal ini dialami OS dalam 6 bulan terakhir ini dan semakin
lama semakin memberat. Gejala ini dialami setelah OS ditipu ratusan juta oleh teman
arisannya(STRESOR PSIKOSOSIAL). Sejak saat itu OS sering khawatir dan mencurigai
orang lain. Pada saat wawancara OS merasa tidak perlu dibawa ke dokter, karena OS
merasa gejala yang dialaminya ini dikarenakan diguna-gunai oleh temannya sendiri
(TILIKAN/INSIGHT). Riwayat kondisi medis umum tidak dijumpai. Alkohol(-), Narkoba(-).
Riwayat keluarga tidak dijumpai. Saat ini OS sudah tidak bisa mengurus urusan rumah tangga
dan anak-anaknya.

1. ANAMNESIS
- PASIEN (Auto anamnesis)
 Nama : Ny. AD
 Usia : 30 Tahun
 Pekerjaan : IRT
 Status pernikahan : Menikah
 Tingkat pendidikan : Tamat SMA
- Keluarga
 Nama : Tn. TS
 Usia : 35 Tahun
 Pekerjaan : Wiraswasta
 Status pernikahan : Menikah
 Tingkat pendidikan : -

2. Kedatangan pasien kepoli atas keinginan: Suami Os

3. KELUHAN UTAMA:
 Os tidak bisa tidur, bicara-bicara sendiri dan gelisah.
 OS mengeluhkan sering merasa gelisah dan ketakutan.
 OS sering melihat bayangan seseorang dikamarnya.
 OS juga sering mendengar suara-suara bisikan ditelinganya yang mengejek
tentang dirinya hampir setiap hari.
4. SEBAB UTAMA:
 OS juga mengalami penurunan BB dikarenakan OS tidak mau makan lagi.
 OS tidak mau makan karena makanan OS sudah diracuni oleh suaminya.
 Gejala ini dialami setelah OS ditipu ratusan juta oleh teman arisannya.

5. RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

 Awal Perjalanan Penyakit:
Sejak 6 bulan yang lalu os merasa tidak bisa tidur, bicara-bicara sendiri, sering
gelisah dan ketakutan. OS sering melihat bayangan seseorang dikamarnya. OS
juga sering mendengar suara-suara bisikan ditelinganya yang mengejek tentang
dirinya hampir setiap hari. OS juga mengalami penurunan BB, os tidak mau
makan lagi karena makanan OS sudah diracuni oleh suaminya. OS merasa bila
OS mati suaminya akan menikah lagi. Gejala ini dirasakan OS semakin lama
semakin memberat. Gejala ini dialami setelah OS ditipu ratusan juta oleh teman
arisannya. Sejak saat itu OS sering khawatir dan mencurigai orang lain. OS
merasa tidak perlu dibawa ke dokter, karena OS merasa gejala yang dialaminya
ini dikarenakan diguna-gunai oleh temannya sendiri. Riwayat kondisi medis
umum tidak dijumpai. Alkohol(-), Narkoba(-). Riwayat keluarga tidak dijumpai.
Saat ini OS sudah tidak bisa mengurus urusan rumah tangga dan anak-anaknya.

 Faktor Pencetus : OS ditipu ratusan juta oleh teman arisannya.

6. RIWAYAT PSIKIATRI TERDAHULU DAN RIWAYAT PENYAKIT

TERDAHULU,,
 Riwayat konsumsi obat: -
 Riwayat penyakit serupa pada keluarga : -
 Riwayat penyakit sebelumnya: -
 Riwayat berobat ke Dokter : -
 Riwayat alergi: -
 Gangguan mental: -
 Gangguan psikosomatik: -
 Gangguan neurologis: -
 Riwayat bedah:-

7. GAMBARAN KEPRIBADIAN DAN RIWAYAT HIDUP PASIEN

(Keadaan/kebiasaan sebelum OS jatuh sakit)
PEMERIKSAAN STATUS MENTAL
Kesadaran : Compos Mentis
1. Penampilan: Terawat/tidak terawat
2. Pembicaraan:
- Spontan/ kurang spontan/ tidak spontan
- Menjawab sesuai pertanyaan/ tidak menjawab sesuai pertanyaan
3. Sikap
- Kooperatif/ kurangkooperatif/ tidak kooperatif
- Psikomotor:
Tenang/gelisah (Agitasi)
4. Afek dan Mood:
- AFEK: appropriate/ inappropriate
Amati wajah pasien, intonasi suara.
- MOOD: hipotimik/ hipertimik/ eutimik/ disforik
Bagaimana perasaan bapak hari ini? Sambil melihat ekspresinya.
5. Pikiran dan Persepsi
a) Bentuk pikiran: Psikosis
b) Isi Pikiran: Waham Paranoid Tipe Persekutorik (OS sudah diracuni oleh
suaminya. OS merasa bila OS mati suaminya akan menikah lagi. Sejak saat itu
OS sering khawatir dan mencurigai orang lain)
c) Persepsi: Halusinasi Visual (OS sering melihat bayangan seseorang dikamarnya)
dan Halusinasi Auditorik (OS juga sering mendengar suara-suara bisikan
ditelinganya yang mengejek tentang dirinya hampir setiap hari).
d) Mimpi dan Fantasi:
6. Fungsi Kognitif
a) Orientasi:
Waktu: baik/ terganggu Ini siang, sore, malam ?
Tempat: baik/ terganggu Ini dimana Bu ?
Orang : baik/ terganggu nama ayah ibu siapa?
b) Konsentrasi dan perhatian: baik/ terganggu
• W-A-H-Y-U (mengulangi kata secara mundur= U Y H A W)
• 100-7, -7 (5x)
c) Daya ingat:baik/ terganggu
• Segera : Sebut 5 angka, ulangi (47291)
• Pendek : tadi sarapan apa?
• Menengah : Lebaran tahun lalu ibu kemana ?
• Panjang : dulu SD dimana ?
d) Kemampuan membaca dan menulis: baik/ terganggu
menulis kalimat “pejamkan mata anda” dan melaksanakan perintah yang dibaca
 e) Kemampuan visuospasial: baik/ terganggu
menyalin suatu gambar misal segilima bertumpuk.
f) Kemampuan Abstraksi : baik/terganggu
Arti panjang tangan? (Dengan menyebutkan pribahasa, ex : Ibu bisa sebutkan
arti pribahasa dari Panjang tangan)
Jeruk dan apel apa persamaan nya?
g) Pengetahuan Umum: baik/terganggu
Presiden kita siapa?
7. INTELEGENSIA: riwayat ada/ tidak
- Retardasi Mental (-)
- Demensia (-)
- Pseudodemensia (-)

8. TILIKAN/ INSIGHT: baik/terganggu

- Derajat 3: Pasien menyadari bahwa dirinya sakit namun menyalahkan lingkungan
sekitar terhadap penyakitnya.
Apa yang menyebabkan anda datang ke rumah sakit?
9. JUDGMENT (PERTIMBA NGAN):
- Sosial: baik/ terganggu (Bila di lingkungan tempat tinggal ibu ada gotong royong,
apa yang ibu lakukan?)
- Tes: baik/ terganggu
Apa yang kamu lakukan jika menemukan dompet berisi uang dan identitas di tengah
jalan?

I. DIAGNOSIS BANDING
Diagnosis:
1. F.20.0 Skizofrenia Paranoid
2. F.25 Gangguan Skizoafektif

II. DIAGNOSIS MULTI AKSIAL

Aksis 1: F.20.0 Skizofrenia Paranoid
Aksis 2: Tidak ada diagnose/ belum digali lebih dalam
Aksis 3: Tidak ada diagnose/ belum digali lebih dalam
Aksis 4: OS ditipu ratusan juta oleh teman arisannya
Aksis 5: GAF 30 – 21 (Disabilitas berat dalam komunikasi dalam & daya nilai,
tidak mampu berfungsi hampir semua bidang)

III. PROGNOSIS:
Ragu-ragu menuju baik, apabila pasien dapat menerapkan terapi dengan baik dan
dapat dukungan keluarga dengan baik.
IV. RENCANA PERAWATAN KOMPREHENSIF
 Terapi Farmakologi :
Resperidone tab 2x2 mg/oral/hari
 Psikoterapi