Laporan

jaga
Luthfi Ihsanul Karim
21360030

Pembimbing
dr. Ade Rachmat Yudiyanto, Sp. A (K)
 IDENTITAS PASIEN
● Nama : Abhizar Albirru Ahmad
● Usia : 2 bulan 18 hari
● Jenis Kelamin : Laki-Laki
● Alamat : Jl. ST Raso LK III Pasar baru tanjung balai sei tualang raso
● Ruangan : Hijir Ismail III B
● Tanggal Masuk RS : 28 Desember 2021
● Pukul : 00.30 WIB

.
KELUHAN UTAMA TELAAH
Pasien di bawa oleh orang tuanya ke IGD RSU
Haji Medan pada tanggal 27 Desember 2021
pukul 23.30 WIB dengan keluhan perut
membesar dialami sejak 4 hari yang lalu.
Permukaan perut terlihat mengkilat. Orang tua
pasien mengatakan bahwa pasien juga
mengalami mual dan muntah-muntah sejak 4
PERUT MEMBESAR hari ini. Pasien juga mengalami Demam (+),
Batuk (+), Pilek. Orangtua pasien mengatakan
bahwa ssebelumnya sudah pernah berobat ke
RSUD tanjung balai namun belum ada
perubahan.
• BAK : (+)
• BAB : (+)
• RPT :-
• RPO :-
• RPK :-
• R. Alergi :-
• Kebiasaan : -
RIWAYAT
KEHAMILAN
 Riwayat kehamilan : G2P2A0 ● Tumbuh kembang : baik, sesuai dengan
usia
 Riwayat Kehamilan : 38 minggu
● Riwayat ASI : ASI ekslusif
 Riwayat kelahiran : cukup bulan, lahir
● Riwayat Imunisasi : Imunisasi lengkap
secara sectio caesarea ditolong dokter
● Ibu menderita hipertensi (-), demam (-), D M
 BBL : 2900 gram, PBL : 47 cm
(-), m i n u m obat- obatan (-) dan jamu-jamuan
(-)
Keadaan
umum
Kesan sakit : tampak sakit sedang
Sensorium
 Kualitatif : compos mentis.
 Kuantitatif : GCS = 15 ( E = 4, V= 5, M = 6 )
Nadi : 100 x/ menit
Pernapasan : 30 x/ menit
Temperature : 37,8 0C
SPO2 : 98 %
. P52
TITLE
BO OK
 • Leher : pembesaran KGB(-),
● Kepala : normocephali , deformitas (-), kaku kuduk (-)
rambut hitam dan tidak mudah dicabut
• Thorax :
● Mata : konjungtiva anemis (-), sklera o Inspeksi : Simetris kanan dan
ikterik (-), mata cekung (-/-), reflex
cahaya (+/+), pupil isokor kiri, Fusiformis
o Palpasi : Nyeri tekan (-),
● Telinga dalam batas normal
Fremitus kanan dan kiri
● Hidung dalam batas normal, secret(-), o Perkusi : Sonor dikedua
perdarahan(-)
lapang paru
● Mulut: Pucat, bibir kering (+), o Auskultultasi : Suara pernafasan
sianosis(-)
vesikuler kanan dan
● Lidah: DBN, Lidah kotor(-) kiri, Suara tambahan (-).
 ABDOMEN Kepala
normocephali
Inspeksi : tampak distensi
abdomen, mengkilat (+), massa Genitalia
(-), darm countour (-), darm Dalam batas normal Exam
steifung (-) content

Auskultasi : Bising usus (+) Ekstremitas

meningkat, metallic sound (-) Akral hangat,CRT<2,
edema(-)
Palpasi : Nyeri tekan (+),
Supel (+) Kulit
Dalam batas normal
Perkusi : hipertimpani pada
seluruh lapang perut
 STATUS ANTROPOMETRI

5 KG 58 CM 2 BULAN
 STATUS GIZI
Laki-Laki berusia 2 Bulan 18 hari

BB= 5 Kg
TB= 58 cm

 BB/U = Z Score ≥ -2SD s/d +2SD = BB Cukup

 TB/U = Z Score ≥ -2SD s/d +3SD = Tinggi Normal
 BB/TB = Z Score ≥ -2SD s/d +2SD = Gizi Baik
 Kesan: normal
-2SD sampai +2SD = BB Cukup
diantara -2SD sampai +3SD = Tinggi Normal
diantara -2SD s/d +2SD = Gizi Baik
 Pemeriksaan
penunjang
• Pemeriksan Rapid test antigen : Negatif
• Darah Rutin
• Elektrolit
• imunoserologi
• Laboratorium Fungsi hati
• Laboratorium Fungsi ginjal
 Hasil laboratorium tgl 28/12/21 Index Eritrosit

Darah Rutin MCV 85 74 – 108 fL

MCH 28 25 – 35 pg
Hemoglobin 5.8 9.5 – 13.5 g/dL
MCHC 33 30 – 36 g/dL
Hematokrit 17.4 40 – 50 %
Hitung Jenis Leukosit
Leukosit 17.50 4 – 11 ribu/mm3

150 – 440 Basofil 0 0–1%

Trombosit 289
ribu/mm3
Eosinofil 0 1–3%
Eritrosit 2.05 4.08 – 6.05 juta/ uL
Neutrofil Seg 44 50 – 70 %
PDW 15.8 9.0 – 13.0 fL
13.2 Limfosit 40 20 – 45 %
RDW-CV 11.5 – 14.5 %
MPV 9.4 7.2 – 11.1 fL Monosit 15 4–8%

PCT 0.217 0.150 – 0.400 %

 Hasil laboratorium tgl 28/12/21
Fungsi ginjal
Fungsi hati 10 – 38 mg/dL
Ureum 25.0

36.4 5 – 37 U/L Kreatinin 0.47 0.7 – 1.2 mEg/L

AST (SGOT)

elektrolit
ALT (SGPT) 33.4 5 – 41 U/L
Natrium 145 135 – 155 mEg/L

Kalium 2.26 3.3 – 4.9 mEg/L

Protein total 4.40 4.40 – 6.70 g/dL
Klorida 112.00 96 – 113 mEg/L

Albumin 2.2 3.7 – 5.2 g/dL Imunoserologi

Swab antigen Negatif Negatif
Globulin 2.2 1.5 - 3.5 g/dL rapid covid 19
CRP Kuantitatif 113.4 0 – 10 mg/L
 TERAPI

DIAGNOSIS BANDING
1) Ileus Obstruktif 1. IVFD RL 20 gtt/menit
2) Ileus paralitik
3) Appendisitis akut 2. Transfusi PRC 1 bag
4) Pseudo Obstuksi
3. Inj. Ceftriaxone 125 mg/ 12 jam
4. Inj. Paracetamol drip 60 mg/ 8
DIAGNOSIS KERJA : jam
Ileus obstruktif
5. Zinc 10 mg
TERIMA KASIH