LAPORAN KASUS PASIEN PSIKIATRI

Episode Depresi Berat dengan Gejala Psikotik + Suicide Attempt

SUPERVISIOR : dr. Kartidjo, Sp.KJ

Oleh :
Saryono Dwimas Basra S.Ked NPM. 09310045 BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA RSUD TASIKMALAYA FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MALAHAYATI TAHUN 2013

IDENTITAS PASIEN Nama No. Med. Rec. Jenis Kelamin TTL / Umur Status Martial Pendidikan Terakhir Agama Pekerjaan Penghasilan

Alamat

Tanggal Periksa Kebenaran Anamnesa Penanggung Pengantar / Pengasuh

: Tn JM : 14995634 : Laki-laki : 47 tahun : Sudah menikah : SMA : Islam : Tidak Bekerja : Os = tidak ada yang Menanggung (Keluarga) = Kakak Rp. 1.000.000, : Kap. Banjar sari RT/RW 001/001, kecamatan sukaresik, Kabupaten Tasikmalaya. Tasikmalaya : 24 januari 2014 : dapat dipercaya, dikarenakan Os tinggal bersama kakaknya. : Kakak kandung Os : Kakak kandung dan keluarga

ANAMNESA Keluhan Utama Os Susah Tidur. Riwayat Penyakit Sekarang Autoanamnesa : Os mengeluh susah tidur sejak 6 bulan yang lalu, Os juga mengeluh kadang tidak bisa tidur semalaman. Os mengaku tidak bisa tidur karena memikirkan keadaan rumah tangganya yang berantakan. Os sudah 2 kali menikah, dan tepat di bulan Juli tahun 2013 yang lalu Os baru bercerai dengan istrinya yang ke dua dikarenakan Os tidak sekaya dulu, padahal Os sangat menyayangi istrinya. Sebelumnya 2 tahun yang lalu Os juga pernah bercerai dengan istri yang pertama dengan alasan Os ingin menikah lagi.

Disaat Os tidak bisa tidur, Os hanya bisa melamun dan menyendiri. Os juga kadang mendengar bisikan-bisikan yang tidak jelas didengarnya, kadang juga terdengar ada yang membisikan bahwa hidupnya sudah tidak ada gunanya lagi. Os juga mengatakan tidak berani untuk keluar rumah sendiri, dikarenakan menurutnya banyak orang jahat yang berkeliaran diluar rumahnya. Os sekarang tidak mempunyai penghasilan dikarenakan Os sudah tidak mempunyai pekerjaan, sebelumnya Os mempunyai pekerjaan yang penghasilannya lumayan besar, dan sekarang pekerjaan tersebut mengalami kebangkrutan, kini Os mempunyai keyakinan tidak akan mempunyai pekerjaan itu lagi. Os menyangkal adanya nyeri kepala dan nyeri perut, tetapi Os mengeluhkan adanya penurunan nafsu makan.

 Alloanamnesa :

Keluarga Os juga mengatakan juga Os jarang keluar rumah, dikarenakan Os takut dengan orang-orang yang berada di luar rumahya. Menurut kakaknya Os tidak mau bekerja lagi dikarenakan Os merasa yakin tidak dapat dapat mengembangkan lagi pekerjaan yang dulu pernah dijalaninya. Menurut kakaknya hal itu terbukti disaat kakaknya sering menengetahui bahwa Os mempunyai pemikiran serta ingin melakukan percobaan bunuh diri. Dan tepat 3 hari yang lalu kakaknya melihat Os sudah tergantung pada tali yang diikat di pintu kamarnya, beruntung kejadian itu dapat dicegah. Kakaknya menyangkal bahwa pernah melihat Os sering berbicara sendiri, dan kakaknyapun menyangkal melihat Os sering menangis tanpa sebab, tapi kakaknya hanya melihat Os tampak menyendiri dan kurang bergairah untuk melakukan sesuatu, kadang bila di tanya oleh keluarganya Os terlihat lambat untuk menjawab pertanyan kakaknya.

Selama keluhan dirasakan, Os tidak pernah dibawa berobat ke dokter, dan baru kali ini di bawa keluarganya ke Poli Jiwa RSUD Kota Tasikmalya, dan kakaknya menginginkannya Os untuk di rujuk dan di rawat. Riwayat Penyakit Dahulu Os tidak pernah mengalami seperti ini sebelumnya. Riwayat Keluarga Tidak ada anggota keluarga yang mengalami hal sama dengan Os.

Riwayat Hidup Pasien

Masa Dalam Kandungan dan Persalinan (tidak diketahui) Masa Bayi (tidak diketahui) Masa Pra Sekolah (tidak diketahui) Masa Pubertas (Os banyak mempunyai teman wanita

(pacar) ) Masa Dewasa (tidak ada masalah dalam masa dewasa Os) Riwayat Perkawinan sudah pernah menikah 2 kali dan kedua istrinya menggugat cerai Riwayat Pelanggaran Hukum ( tidak ada). Riwayat Penggunaan Zat Psikotropika (Os merokok tapi tidak pernah meminum alkohol dam Os juga tidak memakai obat-obatan anti psikotropika)

PEMERIKSAAN FISIK
STATUS FISIK: 1. Keadan umum : Baik 2. Kesadaran : Compos mentis 3. Vital Sign a.Tekanan darah : 160/100 mmHg b.Nadi : 85 x/menit c.Suhu : 370 C d.Pernapasan : 17 x/menit Kepala a.Bentuk : Normochepali b.Rambut : Ikal dan hitam c.Mata : Sclera ikterik (-), Konjungtiva anemis (-) d.Telinga : Nyeri tekan auricular (-/-) e.Hidung : Tak ada septum deviasi, tak ditemukan kelainan f.Mulut dan tenggorokan: tak ada kelainan

5. Leher

a. JVP : Tidak meningkat b. Kelenjar tyroid : Tidak membesar c. KGB : Tidak teraba 6. Thoraks Dada a. Inspeksi : bentuk dan gerak simetris b. Palpasi : ICS tidak melebar, Vokal fremitus normal dextra = sinistra c. Perkusi : Sonor normal di seluruh lapang paru dextra = sinistra d.Auskultasi : Tidak ditemukan kelainan Jantung o Inspeksi : Tidak tampak iktus cordis o Palpasi : Tidak teraba iktus cordis o Perkusi : batas jantung kanan : linea sternalis dextra batas jantung kiri : ICS 4 linea midclavikula sinistra o Auskultasi : Tidak ditemukan kelainan

7. Abdomen o Inspeksi o Palpasi

: Datar, tidak tampak benjolan : lembut, nyeri tekan (-), defans muscular (-), hepar tidak teraba, lien tidak teraba o Perkusi : Tympani seluruh lapang perut, pekak samping (-) o Auskultasi : Bising usus normal

8. Genitalia Tidak dilakukan pemeriksaan 9. Ekstermitas Tidak ditemukan kelainan

STATUS PSIKIATRIKUS
PENILAIAN UMUM Roman Muka Mood Kontak/Rapport
: Hostile (bermusuhan) : Sedih : Baik

GANGGUAN KOGNITIF/KOGNISI Gangguan Persepsi Ilusi : Tidak ditemukan Halusinasi : Halusinasi visual (-), Halusinasi auditorik (+) Gangguan Perhatian Distractibility : (-) Aproseksia : (+) Hiperproseksia : (-) Gangguan Ingatan Jangka panjang : Baik Jangka pendek : Baik Jangka segera : Baik Gangguan Kesadaran Composmentis (+)

Gangguan Orientasi Waktu : Tidak ditemukan Tempat : Tidak ditemukan Suasana : Tidak ditemukan Personal : Tidak ditemukan Gangguan Pikiran Bentuk : Autistik Jalan : Koherensi dan berkesinambungan, hendaya bahasa tidak ada Isi : Waham (+) Gangguan Konasi Hipoaktivitas : (+) Gangguan EmOsi Afek datar (+)
Penilaian Norma Sosial Waham Insight Of Ilness Emosi Tingkah Laku & Bicara Decorum : Menyendiri : Ditemukan : Cukup : Datar : Hipoaktif : Sopan Santun = Baik Kerapihan = Baik Kebersihan = Baik

USULAN PEMERIKSAAN Usulan Lab : Hitung Jenis Leukosit Faal Hati (SGOT, SGPT) Faal Ginjal (Ureum, Kreatinin)

RINGKASAN Os datang diantar oleh kakaknya ke Poli Jiwa RSUD Kota Tasikmalaya dengan keluhan Os tidak bisa tidur, dan kadang-kadang tidak tidur semalaman, Os juga suka melamun dan suka menyendiri, dan terlihat takut pada orang di luar rumah semua itu terjadi sejak bercerai sama istrinya yang kedua. Pada pemerikasaan status mental didapatkan roman muka hostile (bermusuhan), mood sedih, afek datar, aproseksia (sulit untuk memperhatikan), hipoaktivasi, terdapat halusinasi Auditorik, bentuk fikiran yang non realistik (akuistik), serta terdapat waham, dari pemeriksaan fisik Os mempunyai Hipertensi dan selebihnya tidak ada kelainan.

PSIKODINAMIKA
Os anak ke 6 dari 7 bersaudara, Os sudah 2 kali menikah, menikah yang pertama pada tahun 1988 sudah bercerai pada tahun 2011 dengan alasan sudah tidak ada kecocokan lagi dikarenakan Os ingin menikah lagi, setelah itu Os menikah lagi pada tahun yang sama yaitu tahun 2011, kembali bercerai 6 bulan yang lalu pada bulan Juli 2013. Perceraian kali ini disebabkan Os sudah tidak sekaya dulu lagi. Dulu Os mempunyai pekerjaan yang sangat lumayan penghasilannya yaitu pekerjaan (bisnis) jual beli motor, dan sekarang bisnis tersebut sudah tidak berkembang seperti dulu hingga sekarang mengalami kebangkrutan. Setelah bercerai dengan istri yang kedua Os tidak tinggal sendiri, Os tinggal bersama anak dan menantunya, 3 minggu tinggal bersama anak dan menantunya Os mulai merasakan tidak bisa tidur pada waktu malam hari, bahkan Os tidak tidur semalaman. Disaat Os tidak tidur Os hanya melamun dan menyendiri. Sekarang Os sudah tidak tinggal bersama anak dan menantunya, sekarang sudah 3 Bulan tinggal bersama kakak kandungnya. Keluhan susah tidur, melamun dan menyendiri sampai sekarang masih dirasakan dan sampai sekarang juga Os sering mendengar bisikanbisikan yang tidak jelas dimengerti, kadang Os juga mendengar ada yang membisikan bahwa hidupnya sudah tidak ada gunanya lagi. Os juga kadang merasakan takut untuk keluar rumah. Menurutnya, banyak orang jahat yang berkeliaran diluar rumahnya.

Semenjak kejadian-kejadian itu Os semakin yakin dan mempunyai pemikiran bahwa hidupnya sudah tidak berarti lagi, hal itu terbukti menurut kakaknya Os sering mengatakan ingin mencoba bunuh diri, dan tepat 3 hari sebelum Os dibawa ke RSUD Tasikmalaya, Os kedapatan sudah menggantungkan dirinya pada sebuah tali yang melilit pada lehernya dan terikat di salah satu pintu kamar di rumah kakaknya, untuk kakaknya sempat mengetahui dan segera mencegah kejadian tersebut. Os tidak ada merasakan adanya nyeri kepala dan nyeri perut, bahkan Os tidak ada merasakan sakit pada tubuhnya, tapi Os hanya mengeluh adanya penurunan nafsu makan. Dikarenakan khawatir dengan keadaan Os maka kakanya membawanya ke dokter, karena ini baru pertama kalinya yang dirasakan oleh Os, dari keluargapun tidak ada yang mempunyai riwayat penyakit yang sama seperti ini, kakaknya berharap Os bisa di rawat agar mendapatkan perawatan dan penjagaan yang intensif.

DIAGNOSIS MULTIAKSIAL
Aksis I : F32.3 Episode Depresi Berat dengan Gejala Psikotik + Suicide Attempt DD F31.5 Gangguan Afektif Bipolar, episode Kini Depresif Berat Dengan Gejala Psikotik + Suicide Attempt : F60.1 Gangguan Kepribadian Skizoid : Tidak ada diagnosis : Kehilangan orang dicintai dan kehilangan pekerjaan : GAF Scale 20-11= Bahaya mencederai diri/orang lain, disabilitas sangat berat dalam komunikasi dan mengurus sendiri.

Aksis II Aksis III Aksis IV Aksis V

PENATALAKSANAAN
Farmakoterapi R/ Fluvoxamine 50 mg Tab No. XXX S.2.d.d.1 R/ Clozapin 50 mg tab No. XXX S.2.d.d.1

Psikoterapi
Terhadap pasien Penjelasan terhadap penyakit, manfaat pengobatan, cara pengobatan, efek samping pengobatan. Memotivasi pasien agar minum obat secara teratur dan rajin kontrol setelah pulang dari perawatan. Terhadap keluarga Memberi informasi tentang kondisi pasien serta kesadaran akan kewajiban menjalankan pengobatan dan pemeriksaan teratur demi kesembuhan pasien Memberi motivasi agar keluarga tetap memberikan support kepada pasien.

PROGNOSA
Que Ad Vitam : Dubia Ad Malam Que Ad Fungtional : Dubia Ad Malam Que Ad Sanationam : Dubia Ad Malam