Bed side Teaching

OLEH :
Azki Fuadi

P.656

Dian Pratama

P.

PEMBIMBING
Dr. Darmuis, Sp.KJ

BAGIAN PSIKIATRI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS
RSUP DR M. DJAMIL
PADANG
2011

LAPORAN KASUS
Seorang pasien laki-laki usia 22 tahun, datang ke IGD RSUP DR. M. Djamil Padang pada
hari sore tanggal 29 Mei 2010 dengan keluhan: menung-menung, tidak mau bicara, suka
menyendiri dan tidak mau mandi sejak 7 hari sebelum masuk Rumah Sakit.

Identitas Pasien:
Nama/ panggilan
Jenis Kelamin
Tanggal lahir/ umur
Status perkawinan
Pekerjaan/ Pendidikan

: Nn MF
: Perempuan
: 12 September 1982 / 28 tahun
: belum menikah
: tidak bekerja/Fakultas Hukum Taman Siswa semester 8 tidak

Warga Negara
Suku Bangsa
Suku
Alamat

tamat
: Indonesia
: Minangkabau
: Koto
: Lubuk Basung, Agam

Status Internus
Keadaan Umum
Tekanan Darah
Nadi
Suhu
Nafas
Bentuk badan
Tinggi badan
Berat badan
Sistem respiratorik

: Sedang
: 130/80 mmHg
: Teraba kuat, regular, frekuensi 92 x/menit
: 36,5 0C
: torakoabdominal, regular, frekuensi 22 x/menit
: astenicus
: 155 cm
: 55 kg
: simetris kiri kanan, fremitus kanan sama dengan kiri,sonor,

Sistem kardiovaskular
Sistem gastrointestinal
Sistem genitourinaria
Kelainan khusus

suara nafas vesikuler, ronchi tidak ada, wheezing tidak ada.

: bunyi jantung regular murni, bising tidak ada.
: bising usus (+) normal
: tidak diperiksa
: tidak ditemukan kelainan

Status Neurologikus
I.Urat Syaraf Kepala (panca indra)
Gejala rangsangan selaput otak
Gejala peningkatan tekanan intracranial

: kaku kuduk tidak ada

: muntah proyektil tidak ada, sakit kepala
progresif tidak ada.

Mata :
-

Gerakan
Persepsi
Pupil
Reaksi cahaya
Reaksi konvergensi
Reaksi kornea

: bola mata bebas ke segala arah

: diplopia tidak ada
: isokor, bulat
: positif/positif
: tidak dilakukan
: tidak dilakukan

Pemeriksaan oftalmoskop

II.Motorik
-

: tidak dilakukan

Tonus
: eutonus
Turgor
: baik
Kekuatan : 555 555
555 555
Koordinasi: baik
Refleks : Fisiologis (patella): positif/positif
Regresi (graps refleks) : negatif/negatif

III.Sensibilitas

: halus dan kasar baik.

IV.Susunan saraf vegetatif : fungsi makan, tidur, bangun dan mandi terganggu
V.Fungsi-fungsi luhur

: aktifitas membaca, menulis, menggambar dan bahasa terganggu.

VI.Kelainan khusus

Kaku
Tremor
Nasal stiffness
Occulogirik crisis
Tortikolis
Lain-lain

: tidak ada
: ada, positif satu
: tidak ada
: tidak ada
: tidak ada
: tidak ada

LABORATORIUM
Tanggal 31 Mei 2010
Hematologi lengkap :
Hb

: 13.8 g %

Leukosit

: 8800 /mm3

Hitung jenis

: 0/0/5/72/18/5

ALLOANAMNESA
Alloanamnesa diperoleh dari
Nama / Umur

: Tn.M / / 63 tahun

Alamat / No. Telpon : Lubuk Basung, Agam

Pekerjaan

: Swasta

Hubungan dengan pasien : Ayah Kandung

1. Sebab Utama dirawat

Menung menung sepanjang hari, tidak mau bicara, suka menyendiri dan tidak mau
mandi, makan kurang ( 2x porsi), tidur kurang ( 4 jam sehari sejak 7 hari sebelum masuk
Rumah Sakit. Sakit yang ke 2 kalinya, dirawat untuk ke 2 kalinya.
2. Keluhan Utama saat ini
Tidak ada keluhan
3. Riwayat Perjalanan Penyakit
Tahun 2009 ( April )
Gelisah, marah-marah, menung-menung, menangis-nangis, makan kurang (2x1/2 porsi),
tidur kurang ( 5 jam per hari) awalnya pasien sedang menyelesaikan skripsinya dan pasien
mulai banyak bermenung karena sulit menemui dosen pembimbing skripsi selain itu pasien
juga banyak mengulang mata kuliah makanya pasien makin sering menyendiri dan akhirnya
marah-marah, susah tidur dan sering menangis. Pasien di rawat selama 30 hari dan pulang
dalam keadaan tenang. Pasien tidak teratur kontrol dan minum obat.
Tahun 2010 ( Mei )
Awalnya pasien ingin bekerja, namun pasien tidak mendapat pekerjaan yang
cocok, selain itu pasien berkeinginan untuk melanjutkan kuliahnya, tetapi orangtua pasien
tidak mengizinkan.Sejak saat itu pasien menjadi sering bermenung, tidak mau bicara,
suka mengurung diri di kamar dan tidak mau mandi.melihat keadaan pasien yang seperti
ini keluarga akhirnya berinisiatif untuk membawa pasien ke IGD RS DR.M.Djamil
Padang.
4. Riwayat premorbid
Bayi : lahir spontan, normal, ditolong oleh bidan, tidak ada riwayat kuning, biru dan
kejang BB lahir tidak diketahui.
Anak : pertumbuhan dan perkembangan sesuai dengan anak seusianya
Remaja: susah bergaul, teman sedikit, dikenal sebagai orang yang pendiam.
Dewasa: kurang bergaul, patuh pada orang tua dan pendiam
5. Riwayat Pekerjaan
Tidak bekerja
6. Riwayat Pendidikan
SD 4 Kampuang Gadang Lubuk Basuang tamat dalam 6 tahun, dengan prestasi biasabiasa saja.
SMP 1 Lubuak Basuang tamat dalam 3 tahun, dengan prestasi biasa-biasa saja.
SMA 1 Lubuk Basuang Tamat dalam 3 tahun, dengan prestasi biasa-biasa saja.
3

S1 Taman Siswa Fakultas Hukum tidak tamat.

7. Riwayat Perkawinan
Belum menikah
8. Riwayat Sosial Ekonomi
Tinggal bersama kedua Orangtua beserta dua 2 orang saudaranya yang masing masing
sudah berkeluarga. Tinggal dirumah sendiri, permanen, listrik ada,air sumur, TV ada,
barang-barang rumah tangga lengkap.
Pemasukan
Dari Ayah
Dari Ibu

Rp. 2.000.000,-/bulan
Rp. 1.800.000,-/bulan
Rp. 3.800.000,-/bulan

Pengeluaran
- kebutuhan sehari-hari
Rp. 1.500.000,-/bulan
-biaya listrik
Rp. 300.000,-/bulan
- biaya sekolah adik
Rp. 700.000,-/bulan
- biaya telpon/ pulsa telepon seluler
Rp. 300.000,-/bulan
Total
Rp. 2.800.000,-/bulan
Sisa keuangan
Rp.1.000.000,-/bulan
Masih memiliki uang sisa untuk kebutuhan tak terduga, uang ini di pegang oleh orang tua
pasien, pasien sendiri merasa tetap bermasalah karena pasien tidak bisa menghasilkan
uang dan hanya bisamengandalkan dari orangtua.
9. Riwayat Penyakit Keluarga

10. Grafik Perjalanan Penyakit

AUTO ANAMNESIS (INTERVIEW PSIKIATRIK)

Interview dilakukan di bangsal jiwa RSUP. DR. M. Djamil Padang tanggal Juni 2010.
PERTANYAAN
pak, kenalkan kami dokter muda disiko, nio Buliah

JAWABAN

tanyo-tanyo dan mamariso saketek, lai buliah

pak ?
Namo apak sia?

ahmad

Dima kampuang apak?

kubang, piliang

Kubang tu dima pak?

manga ang tanyo-tanyo ko, den hantuaan

kapaloang ko

Buliah

kami

batanyo

kan

pak,

untuak

manantuan ubek nan ancak untuak apak?

buliah

Apo karajo apak sabalun ko?

manggaleh martabak

Martabak a tu?

nck, a lo ko? ndak nyambuang ang mah

Sia yang maantaan apak ka siko?

abang wak

Apo

hubungannyo

jo

apak

tu?

Abang

kanduang?

iyo

Apak tau kini dima ko?

ma tau wak

Baa kok di antaan kasiko pak?

ndak tau wak doh, den angek koh

Wajar apak dibawo kmari ko?

ndak lah, awak sehat se nyo

Apo nan taraso dek apak kini, caritoan se lah?

bia kami buliah tau lo

ndak ado doh

Ado apak pernah mencaliak bayangan hitam

atau putiah? nan manggaduah rasonyo

ndak

Kalau mandanga suaro- suaro ado ndak pak?

ndak ado do

Maraso manghidu baun-baun yang harum,

kamayan, atau nan busuak, ado ndak pak?

ndak ado do

Ado ndak apak maraso pikiran apak di isok?

atau di raasuki urang lai? ado pak, caritoan se
lah!

ndak ado doh, awak sehat se nyoh

Atau raso di keceak an urang dari belakang,

maraso ado yang maikuik an apak?

yo, buser ko ha, pakai tas nyo. ba pistol lo nyo.

Buser? dea apak sampai di ikuikannyo tu?

awak makai soalnyo

Makai a tu pak?

shabu mah. Ang nanyo-nanyo, a lo urusan ang?

Tapikan wak nio mancari ubek yang rancak

untuak apak, lai ndak curiga apak ka kami kan? Ndak

IKHTISAR PEMERIKSAAN PSIKIATRIK

I.

II.

Keadaan umum
Kesadaran/ sensorium
Sikap
Tingkah laku motorik
Ekspresi fasial
Verbalisasi dan cara berbicara
Kontak psikis
Perhatian
Inisiatif
Tulisan dan gambar

Keadaan spesifik
1. Keadaan afektif
2. Hidup emosi
a. Stabilitas
b. Pengendalian
c. Echt-unecht
d. Eihfuhlung
e. Dalam dangkal
f. Skala diferensiasi

: komposmentis / baik
: kooperatif
: hipo aktif
: miskin
: dapat bicara, lancar, jelas
: dapat dilakukan, kurang wajar, sebentar
: kurang
: kurang
: terlampir

: hipotim
: labil
: kurang
: echt
: inadekuat
: dangkal
: sempit
6

g. Arus emosi
: cepat
3. Keadaan dan fungsi intelek
a. Daya ingat
b. Daya konsentrasi
c. Orientasi (waktu, tempat, personal, situasi)
d. Luas pengetahuan umum dan sekolah
e. Discriminative insight
f. Dugaan taraf intelegensia
g. Discriminative judgement
h. Kemunduran intelek
4. Kelainan sensasi dan persepsi
a. Ilusi
: tidak ada

: kurang
: kurang
: tidak terganggu
: sukar di nilai
: terganggu
: rata-rata normal
: tidak terganggu
: tidak ada

b.Halusinasi
- Akustik

: tidak ada

- Visual

: tidak ada.

- Olfaktorik

: tidak ada.

- Taktil

: tidak ada

-gustatorik

: tidak ada

5. Keadaan proses berpikir

a. Kecepatan proses berpikir : lambat.
b. Mutu proses berpikir:
1. Jelas dan tajam
: kurang jelas dan kurang tajam
2. Sirkumtansial
: tidak ada
3. Inkoheren
: tidak ada
4. Terhalang
: ada
5. Terhambat
: ada
6. Meloncat-loncat (flight of ideas)
: tidak ada
7. Verbigerasi
: tidak ada
8. Persevarative
: tidak ada
c. Isi pikiran
1. Pola sentral dalam pikirannya : tidak ada
2. Fobia
: tidak ada
3. Obsesi
: tidak ada
4. Delusi
: tidak ada
5. Kecurigaan
: tidak ada
6. Konfabulasi
: tidak ada

7. Rasa permusuhan/ dendam : tidak ada

8. Perasaan inferior
: ada
9. Banyak/ sedikit
: sedikit
10. Perasaan berdosa
: tidak ada
11. Hipokondria
: tidak ada
12. Lain-lain
: tidak ada
d. Kelainan dorongan instinktual dan perbuatan
1. Abulia
: ada
2. Stupor
: tidak ada
3. Raptus
: tidak ada
4. Kegaduhan umum
: tidak ada
5. Deviasi seksual
: tidak ada
6. Ekhopraksia
: tidak ada
7. Vagabondage
: tidak ada
8. Piromani
: tidak ada
9. Mannerisme
: tidak ada
10. Lain-lain
: tidak ada
e. Anxietas yang terlihat secara overt: ada
f. Hubungan dengan realitas
: terganggu
RESUME MULTIPEL AXIS
Axis I. Sindroma Klinis
1. Keadaan umum : baik
2. Keadaan alam perasaan : hipotim, labil, kurang wajar, echt, inadekuat, dangkal, sempit,
cepat.
3. Keadaan dan fungsi intelek : daya konsentrasi kurang, discriminative insight terganggu,
discriminative judgment
4. Kelainan sensasi dan persepsi : halusinasi akustik, visual, olfaktorik, taktil dan gustatorik
5.
6.
7.
8.

tak ada.
Keadaan proses pikir: lambat
Kelainan dorongan instinctual dan perbuatan: abulia ada
Anxietas yang terlihat overt: ada sedikit
Hubungan dengan realita : terganggu dalam pikiran, tingkah laku dan perasaan.

Axis II. Gangguan Kepribadian dan Retardasi mental

Kepribadian : tidak ada tanda-tanda gangguan kepribadian
Retardasi mental: tidak ada.
Axis III. Kondisi Medis Umum
Tidak ada riwayat trauma kapitis, malaria, tifus abdominalis serta penyakit lain yang
memerlukan perawatan di rumah sakit.
Axis IV. Stressor psikososial dan lingkungan

Merasa rendah diri karena tidak bisa menamatkan sekolah dan tidak bisa mendapat
pekerjaan.

Axis V. Penilaian fungsi secara global

Hubungan sosial (mengunjungi teman) tidak dapat dilakukan sejak sebulan sebelum

masuk rumah sakit hari.

Mengisi waktu luang ( rekreasi, menonton) tidak dapat dilakukan sejak 1 minggu

sebelum masuk rumah sakit.

Pekerjaan sehari-hari (makan, mandi) bisa dilakukan sejak 7 hari sebelum masuk rumah
sakit.

DIAGNOSIS AXIS
I.
F.33.2Gangguan Depresif Berulang, Episode Kini Berat dengan Gejala Psikotik
II.
Tidak ada diagnosa
III.
Tidak ada diagnosa
IV.
Masalah pendidikan dan pekerjaan
V.
GAF 60-51
DIAGNOSIS DIFERENSIAL
1. F.33.8 Gangguan depresi berulang lainnya
2. F.33.9 Gangguan depresi berulang YTT
TERAPI
- trifluoperazine 2 x 1 tab @ 5 mg.
- Amytriptyline 2 x 1/2 tab @ 25 mg.
- Chlorpromazine 1x1 tab @100 mg (malam hari)
- Vitamin B kompleks 3 x 1 tab
- Vitamin C 3 x 1 tab
PROGNOSIS
Klinis
: ke arah baik
Fungsional
: ke arah baik
Sosial

: ke arah baik