Seorang pasien laki - laki berumur 21 tahun, masuk ke RSJ Prof. Hb Saanin Padang pada tanggal 31 September 2013.

Pasien diantar oleh keluarga dengan keluhan gelisah, banyak bicara, isi pembicaraan tidak bisa dimengerti (ngawur), suka pergi keluar rumah sendiri malam hari, marah-marah tanpa sebab, dan mengancam memukul keluarganya jika keinginannya dilarang, sejak 1 minggu yang lalu. Pasien sebelumnya sudah satu kali dirawat di bangsal jiwa ke RSJ Prof. Hb Saanin Padang. Identitas Pasien Nama / panggilan Jenis Kelamin Tanggal Lahir / umur Status Perkawinan Pekerjaan/sekolah Alamat Agama Warga Negara Status Internus Keadaan umum Tekanan Darah Nadi Suhu Nafas Tinggi Badan Berat badan Bentuk badan Sistim respiratorik Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Sistim kardiovaskular Inspeksi Palpasi : iktus tidak terlihat : iktus teraba 1 jari medial linea midclavicularis sinistra di RIC V
1

: Tn. AS : Laki - Laki : 14 Juni 1992 / 21 tahun : Belum Menikah : Tamat SD : Desa Hojoan, Kec. Pandan, Kab. Tapanuli Selatan. : Islam : Indonesia

: Sedang : 110/80 mmHg : Teraba kuat, teratur, frekuensi 80x/menit : 370C : Thorakoabdominal,irama teratur, frekuensi 20x/menit : 165 cm : 60 kg : Astenikus : Simetris kiri dan kanan dalam keadaan statis dan dinamis : Fremitus kanan sama dengan kiri : Sonor pada seluruh lapangan paru : Suara nafas vesikuler, ronkhi tidak ada, wheezing tidak ada

Perkusi

: Batas jantung : Kiri Atas : 1 jari medial linea midclavicularis sinistra RIC V : Ruang sela iga II Kanan : Linea sternalis dextra

Auskultasi

: bunyi jantung murni, irama teratur, bising tidak ada

Sistem Gastrointestinal Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Kelainan khusus Status Neurologikus Urat syaraf kepala (panca indra) : Penciuman baik, pendengaran baik, penglihatan baik, pengecapan baik, perabaan baik. Gejala rangsangan selaput otak : Kaku kuduk tidak ada progresif tidak ada Mata : II. Motorik : Tonus Turgor : Eutonus : Baik 555 555
2

: Perut tidak tampak membuncit : hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan (-), nyeri lepas (-) : timpani : bising usus (+) normal : Tidak ditemukan kelainan

Gejala peningkatan tekanan intracranial : Muntah proyektil tidak ada, sakit kepala

Gerakan Persepsi Pupil Reaksi cahaya Reaksi konvergensi Reaksi kornea

: Bebas ke segala arah, nistagmus tidak ada : Diplopia tidak ada : Isokor, bulat : +/+ : +/+ : Tidak dilakukan

Pemeriksaan oftalmoskop : Tidak dilakukan

Kekuatan : 555 555

III. Sensibilitas

Koordinasi: Baik Refleks : Fisiologis (Patela) Patologis (Babinski) : Halus dan kasar baik : Fungsi makan baik, fungsi tidur dan bangun baik : Aktivitas membaca, menulis, dan menggambar dapat dilakukan dengan cukup baik : : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada :+ +/++ : -/-

IV. Susunan saraf vegetatif V. Fungsi fungsi luhur VI. Kelainan khusus Kaku Tremor

Nasal stiffness Tortikolis Lain lain Belum diperiksa

Occulogirik crisis : Tidak ada

Pemeriksaan Labor

AUTOANAMNESA
PERTANYAAN Assalammualaikum JAWABAN Wa alaikum salam INTERPRETASI Kesadaran komposmentis Kenalkan kami dokter muda mia, Adi, Adi Salman jo anni, namo uda sia? Bara umua Adi? Tanggal bara lahia? 21 tahun Tahun ayam, lah lamo bana, lai tau tu? (tertawa) Lah bara hari Adi di siko? Lah bara hari yo? Malam minggu patang aku ka siko, samo amak. Hari apo kini ni? kooperatif Kontak Psikis dapat dilakukan

Hari selasa. Baa kok masuak ka Ado jawi aku ni, banyak, lai Inkoherensia (+) siko Adi? kenal uni? Kawannyo ado lo, kenal uni samo Panjul? (tertawa)

Indak. Sia maantaan akutu tu Di?

Samo amak, apak. Aku main Orientasi personal baik bulu tangkis ni. Dak pai uni Flight of ideas (+) manonton patang tu. Rami. Pai bamotor aku kancang-kancang. Iko pak Uncu ni (mengenalkan teman sekamarnya)

Lah kenal Adi yo. Lah pernah Alah. sebelumnyo masuak Di? Bilo tu? Bulan 6 patang, tapi

sabantanyo. Masih ado pak Ramsis ni? Tunggu lu yo ni (pergi ke tempat temannya yang sedang merokok) Tahun bara Adi masuak patang Tahun iko juo ni. Tahun 2013 Orientasi waktu baik tu? ko ha.

Baa kok sabanta Adi di siko Dak bisa aku masuak an motor waktu tu? Vixion. Aku siap ko nio pai lay ni . Pai main main. Kini dirawat Adi liak. Sedang Ado pacar aku tingga di siko sakik Adi kini? ni. Tau uni samo inyo? Baru Discriminative kenalan aku patang lu. Beko terganggu aku cari inyo liak yo ni
4

insight

Ado Adi mandanga suaro Suaro suaro? batalua? Kalau suaro urang Di?

koncek-

koncek

ni.

Pernah uni danga suaro ikan Halusinasi akustik (+)

Mamanggia-manggia koncek lay ni

ado.

Tapi bia ajolah tu. Ancak suaro

Ado nampak bayang bayangnyo? Kalau mencium baun baun ado?

Dak Dak. Aku mandi tiok hari ni

Halusinasi visual (-) Halusinasi olfaktori (-)

Ado rasonyo yang megang Pak Uncu ko mah ni. Kama Halusinasi taktil (-) megang Adi? pak lay? (pergi mengikuti temannya) Suko Adi jalan-jalan kalua rumah Ka Hollywood aku. Pernah uni surang? baduo ke situ? Main bulutangkis kita. Aku hebat main bulutangkis. Pernah juara Di? Pernah, sampai juara dunia aku Delusi (+) kebesaran ni. Aku hebat juo main bola. Dulu di lubuk sikaping, trus propinsi, Brazil, (tertawa) Dirumah dulu pernah suko bakar Tas-tas ku banyak ni. Ku bakar? kumpulkan sadonyo. Bilo-bilo uni like yo.
5

sampai lawan

kami

ka

Jepang, juara tu ni, lawan Republik

Kalau beko pulang, nio manga Manolong apak ni. Bantuak Abulia (-) Adi? apak tu ha, wak tolongannyo Discriminative dulu yo ni (pergi menolong judgment temannya mengangkat kasur) terganggu. tidak

Yolah Di, makasih yo. Rajin rajin Yo ni minum ubek dih. . ALLOANAMNESIS Alloanamnesis diperoleh dari Nama/umur Alamat Pekerjaan Pendidikan : Tn.B / 58 tahun : Desa Hojoan, Kec. Pandan, Kab. Tapanuli Selatan. : Nelayan : SD

Hubungan dengan penderita : Ayah kandung I. Sebab utama dirawat gelisah, suka pergi keluar rumah sendiri malam hari, marah-marah tanpa sebab, dan mengancam memukul keluarganya jika keinginannya dilarang, sejak 1 minggu yang lalu. Sakit yang ketiga kalinya, dirawat untuk yang kedua kalinya, sakit sekarang lebih parah dari sakit sebelumnya.

II. Keluhan Utama saat ini Tidak ada Keluhan III. Riwayat perjalanan penyakit (2013, Januari)

Pasien sering bicara dan tertawa sendiri, gelisah, mudah marah, tidur kurang. Hal ini terjadi setelah pasien putus dari pacarnya stelah berpacaran sekitar tiga tahun. Keluarga lalu membawa pasien ke dukun kampung, gejala berkurang, tapi pasien tidak mau lagi membantu ayahnya melaut. (2013, Juni) Pasien kembali gelisah, banyak bicara, isi pembicaraan tidak dimengerti (ngawur), mudah marah hingga memecahkan piring gelas di rumah, suka pergi dari rumah malam hari tanpa tujuan, menganggu tetangga terutama perempuan. Keluarga membawanya ke RSJ HB Saanin, dirawat selama 2 minggu. Pulang paksa karena tidak ada biaya. Kondisi pasien saat pulang masih banyak bicara ngawur. Diberi obat 3 macam, tapi keluarga lupa nama obatnya. Control teratur ke puskesmas. (2013, Agustus) Pasien kembali gelisah, banyak bicara, isi pembicaraan tidak bisa dimengerti (ngawur), suka pergi keluar rumah sendiri malam hari, marah-marah tanpa sebab, dan mengancam memukul keluarganya jika keinginannya dilarang. Hal ini terjadi setelah pasien ditolak wanita yang disukainya. Dibawa ke RSJ HB Saanin. Sakit sekarang lebih parah dari sakit sebelumnya. IV. Riwayat Premorbid Bayi : lahir spontan ditolong bidan, langsung menangis, cukup bulan, tidak pernah kejang, tidak ada riwayat biru dan kuning, Anak Remaja : Pertumbuhan dan perkembangan sesuai dengan anak seusianya. : Pertumbuhan dan perkembangan sesuai dengan remaja seusianya.Banyak teman, suka menolong orang tua, merokok, alkohol tidak ada, konsumsi narkoba tidak ada,mulai mengalami gangguan jiwa. V. Riwayat Pendidikan SD : Tamat SD selama 6 tahun, prestasi biasa, tidak melanjutkan karena tidak ada biaya. VI. Riwayat Perkawinan Belum menikah
7

VII. Riwayat Sosial Ekonomi Pasien tinggal bersama orang tua dan saudaranya. Rumah permanen satu lantai, kendaraan motor ada, listrik ada, sumber air minum dari sumur. Penghasilan dirasa cukup. VIII. Riwayat penyakit keluarga Ket : Tidak ada keluarga pasien yang menderita penyakit seperti ini.

pasien

IX.

Grafik Perjalanan Penyakit

2013

Jan

Juni

Agustus

IKHTISAR DAN KESIMPULAN PEMERIKSAAN PSIKIATRI I. Keadaan umum Kesadaran/ sensorium Sikap Tingkah laku motorik Ekspresi fasial Verbalisasi dan cara berbicara Kontak psikis : komposmentis / baik : kooperatif : hiperaktif : kaya : dapat bicara lancar : dapat dilakukan, cukup wajar, cukup lama
8

Perhatian Inisiatif

: kurang : ada

II.

Keadaan Spesifik A. Keadaan alam perasaan 1. Keadaaan Afektif 2. Hidup emosi : a. Stabilitas b. Pengendalian c. Echt-unecht d. Einfuhlung e. Dalam dangkal : labil : kurang : echt : inadekuat : dangkal : inadekuat

f. Skala diferensiasi : sempit g. Arus emosi : cepat

B. Keadaan dan fungsi intelek a. Daya ingat b. Daya konsentrasi c. Orientasi d. Luas pengetahuan umum dan sekolah e. Dugaan taraf intelegensia f. Diskriminatif insight g. Discriminative judgement h. Kemunduran intelek
9

: cukup baik : susah : tidak terganggu : sukar dinilai : Rata-rata normal : terganggu : tidak terganggu : tidak ada

C. Kelainan sensasi dan persepsi a. Ilusi b. Halusinasi akustik visual olfaktorius taktil gustatorik : tidak ada : : ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada

D. Keadaan proses berfikir 1. Kecepatan proses berpikir 2. Mutu proses berpikir a. Jelas dan tajam b. Sirkumtansial c. Incoherent d. Terhalang e. Terhambat f. Meloncat-loncat g. Verbigeresi h. Perseverative 3. Isi pikiran a. Pola sentral b. Fobia c. Obsesi
10

: cepat : : kurang jelas dan kurang tajam : tidak ada : ada : tidak ada : tidak ada : ada : tidak ada : tidak ada : : tidak ada : tidak ada : tidak ada

d. Delusi e. Kecurigaan f. Konfabulasi

: ada, waham kebesaran : tidak ada : tidak ada

g. Rasa permusuhan/dendam : tidak ada h. Perasaan inferior i. Banyak/sedikit j. Perasaan berdosa k. Hipokondria l. Lain-lain : tidak ada : banyak : tidak ada : tidak ada : tidak ada

E. Kelainan dorongan dan instingtual a. Abulia b. Stupor c. Raptus d. Kegaduhan umum e. Deviasi seksual f. Ekhopraksia g. Vagabondage h. Piromania i. Mannerisme j. Lain-lain : tidak ada : tidak ada : tidak ada : ada : tidak ada : tidak ada : ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : terganggu dalam tingkah laku,pikiran

F. Anxietas yang terlihat overt G. Hubungan dengan realita dan perasaan.

11

RESUME MULTIPEL AXIS Axis I. Sindroma Klinis Pasien gelisah, banyak bicara, isi pembicaraan tidak bisa dimengerti (ngawur), suka pergi keluar rumah sendiri malam hari, marah-marah tanpa sebab, dan mengancam memukul keluarganya jika keinginannya dilarang. Sakit yang ketiga kalinya, dirawat untuk yang kedua kalinya, sakit sekarang lebih parah dari sakit sebelumnya. Keadaan umum : baik, komposmentis, kooperatif, perhatian kurang, inisiatif ada, tingkah laku motorik hiperaktif, ekspresi fasial kaya, dapat berbicara lancar, kontak psikik dapat dilakukan, cukup wajar, cukup lama. Keadaan spesifik :

1. Keadaan alam perasaan : inadekuat, labil, echt, inadekuat, dangkal, sempit, cepat 2. Keadaan dan fungsi intelek : daya ingat cukup baik, daya konsentrasi susah, orientasi waktu dan personal tidak terganggu, discriminative insight terganggu, discriminative judgment tidak terganggu. 3. Kelainan sensasi dan persepsi : waham kebesaran ada, halusinasi ada (akustik) 4. Keadaan proses pikir: cepat, kurang jelas, kurang tajam, isi banyak, inkoheren ada, meloncat-loncat ada. 5. Kelainan dorongan instinktual dan perbuatan: kegaduhan umum ada, vagabondage ada 6. Anxietas yang terlihat overt: tidak ada 7. Hubungan dengan realita : terganggu tingkah laku, pikiran, dan perasaan.

Axis II. Gangguan Kepribadian dan Retardasi mental

12

Kepribadian : Banyak teman, rajin membantu orang tua. Retardasi mental: tidak ada.

Axis III. Kondisi Medis Umum Tidak ada riwayat trauma kapitis, tidak ada riwayat malaria, tifus abdominalis, dan penyakit lain yang membutuhkan perawatan dirumah sakit

Axis IV. Stressor psikososial dan lingkungan Lingkungan : Pasien tinggal bersama orang tua dan saudaranya. Rumah permanen satu lantai, kendaraan motor ada, listrik ada, sumber air minum dari sumur. Penghasilan dirasa cukup Faktor stressor : ditolak oleh wanita yang disukainya

Axis V. Penilaian fungsi secara global Hubungan sosial (mengunjungi teman, gotong royong) tidak dapat dilakukan. Mengisi waktu luang (menonton, jalan-jalan) dapat dilakukan Pekerjaan sehari-hari (mengurus diri, mandi) dapat dilakukan.

DIAGNOSIS MULTIPLE AXIS I. II. III. IV. V. Tidak ada diagnosis Tidak ada diagnosis Ditolak oleh wanita yang disukai GAF 60-51

DIAGNOSIS DIFERENSIAL
13

PENGOBATAN Lodomer inj. 1 x 5 mg im Diazepam inj. 1 x 10 mg iv Haloperidol tab 3 x 5 mg CPZ 1 x 100 mg PROGNOSA: Klinis Fungsional Sosial : ragu-ragu ke arah baik : ragu-ragu ke arah baik : ragu-ragu ke arah baik

14