Laporan Kasus GANGGUAN SKIZOAFEKTIF TIPE DEPRESIF (F.25.

1)

Oleh: Dwi Srihandayani I1A006010

Pembimbing dr. H. Yulizar Darwis, Sp. KJ, M.M.

UPF/Lab Ilmu Kedokteran Jiwa FK Unlam-RSUD ULIN Banjarmasin September, 2011

LAPORAN PEMERIKSAAN PSIKIATRIK

I. IDENTITAS OS Nama Usia Jenis Kelamin Alamat Pendidikan Pekerjaan Agama Suku Bangsa Status Perkawinan Berobat tanggal RMK : Tn. H : 31 tahun : Laki-laki : Pangeran Samudera 07 Palangka Raya : SMP (kelas 1) : Pedagang Sembako : Kristen : Dayak : Indonesia : Menikah : 20 September 2011 : 95 52 52

II. RIWAYAT PSIKIATRIK Autoanamnesa dengan penderita tanggal 21 September 2011 pukul 10.00 Wita. Alloanamnesa dilakukan tanggal 21 September 2011, pukul 10.30 Wita dengan Tn. P, hubungan dengan penderita adalah ayah penderita.

A. KELUHAN UTAMA Sulit tidur

KELUHAN TAMBAHAN Ketakutan terhadap suara, mendengar bisikan.

B. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG Sekitar bulan April 2011 os kalah judi sebanyak 47 juta rupiah. Sejak saat itu os mulai merasakan nyeri ulu hati. Os kemudian mencoba memeriksakan diri ke dokter umum di Palangka Raya dan dinyatakan mengidap penyakit maag. Kemudian dokter meresepkan obat kepada os tetapi os lupa apa saja obat yang diberikan oleh dokter. Os tidak merasakan perbaikan terhadap penyakitnya setelah mengkonsumsi obat dari dokter tersebut. Os merasa tidak puas dengan pengobatan dari dokter tersebut kemudian os mencoba berobat ke salah satu dokter spesialis penyakit dalam dan dilakukan pemeriksaan USG abdomen. Pada hasil pemeriksaan tersebut, os dikatakan normal. Pada awal Juli 2011, os mencoba berobat alternatif ke dukun. Setelah berobat ke dukun os juga tidak merasakan perbaikan terhadap penyakitnya. Os malah merasa penyakitnya bertambah berat. Pada pertengahan Juli 2011, os mulai mengeluhkan tegang di bagian kepala dan tengkuk, os mulai merasakan ketakutan berlebihan terhadap suara-suara. Suara jangkrik saat malam hari saja sudah membuat os ketakutan. Karena ketakutan, os mulai sulit tidur. Pada awal Agustus 2011, Os sulit untuk memulai tidur, saat tidur pun os merasa gelisah dan sering terbangun, jika sudah terbangun os sulit untuk memulai kembali tidurnya. Os juga menjadi

tidak bersemangat jika memikirkan penyakitnya. Terkadang os berpikiran hidupnya tidak berguna dan ingin mengakhiri hidupnya, namun tidak dilakukan. Pada tanggal 27 Agustus os mencoba berobat ke RS Ansari Saleh. Saat di RS Ansari Saleh, tiba-tiba os mengamuk dan tidak mau berobat. Os mendengar ada suara laki-laki yang menyuruhnya untuk tidak berobat dan merasa ada yang merasuki pikirannya. Keluarga pun akhirnya

memutuskan untuk kembali ke Palangka Raya, namun di tengah perjalanan ke Palangka Raya os menjadi tenang dan mau berobat ke RS Ansari Saleh. Os mendapatkan 4 macam obat tetapi os lupa nama obatnya. Menurut os, salah satu dari obat tersebut adalah obat tidur. Os merasakan ada perubahan, namun os hanya meminum obat tersebut selama 4 hari. Setelah itu os tida kontrol lagi ke RS Ansari Saleh. Semenjak memiliki penyakit ini (Agustus 2011) os menjadi mudah marah dan pencuriga. Menurut ayah os, os memiliki masalah dengan isterinya. Os sering bertengkar dengan isterinya. Namun hal ini dibantah oleh os. Ayah os menyangkal os pernah berbicara ataupun menangis sendiri.

C. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU Sebelumnya, os tidak pernah mengalami penyakit seperti ini. Os tidak ada riwayat demam tinggi hingga penurunan kesadaran atau kejang, tidak ada riwayat trauma kepala dan tidak ada riwayat kelainan jiwa dalam keluarga. Os merupakan peminum alkohol.

D. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI 1. Riwayat Prenatal Lahir cukup bulan, spontan, tidak ada kesulitan saat dilahirkan dengan bantuan dukun kampung di rumah. Lahir langsung menangis. Selama os dalam kandungan, ibu penderita tidak pernah mengalami masalah kesehatan yang serius ataupun muntah-muntah berlebihan. 2. 0-1,5 tahun, trust vs mistrust Os mendapatkan ASI namun tidak diketahui secara jelas hingga usia berapa tahun karena ayah Os sudah lupa. Os menatap mata ibu saat mendapatkan ASI. Saat tidur bayi tenang, menyantap makanan dengan nyaman dan teratur, bayi juga jarang menangis apabila digendong orang asing atau berada di tempat asing. Pada usia ini os tidak pernah mengalami kejang. 3. 1,5-3 tahun, autonomy vs shame, doubt Anak sudah bisa berdiri sendiri (duduk, berdiri, bermain dan berjalan sendiri). Minum dari botol sendiri tanpa ditolong orang tua. Anak diberi kebebasan dalam bermain dan berinteraksi dengan benda di sekitarnya tetapi masih dalam pengawasan orang tua. Pada usia ini os tidak pernah mengalami sakit berat, demam tinggi ataupun kejang. 4. 3-6 tahun, initiative vs guilt Os mulai menirukan pekerjaan ayahnya. Os tidak pernah dilarang untuk bermain. Pada usia ini os tidak pernah mengalami sakit berat, demam tinggi ataupun kejang.

5. 6-12 tahun, industry vs inferiority Os merupakan anak yang pendiam dan memiliki beberapa teman akrab. Anak dapat merpikan kembali mainan yang telah digunakannya. 6. 12-20 tahun, identity vs identity confusion Os tumbuh menjadi remaja yang pendiam, dan hanya memiliki beberapa teman dekat. Os mudah sekali merasa bahagia namun terkadang os juga mudah sekali merasa sedih. 7. 21-31 tahun, intimacy vs isolation Os bersosialisasi baik dengan orang di sekitarnya maupun keluarganya. Os tidak pernah memiliki masalah dengan orang lain. 8. Riwayat Pendidikan Os mulai masuk SD sekitar tahun 1986, umur os saat itu sekitar 7 tahun. Os memiliki prestasi sekolah yang biasa saja. Kemudian os melanjutkan pendidikan SMP. Pada saat kelas 1 SMP sekitar tahun 1992 dan usianya 13 tahun os berhenti sekolah karena masalah biaya. 9. Riwayat Pekerjaan Pada tahun 1992 (13 tahun) os mulai bekerja sebagai penyadap karet membantu ayahnya. Setelah lama bekerja sebagai penyadap karet, os bekerja sebagai pedagang sembako di kampungnya. Namun os lupa kapan memulai sebagai pedagang sembako. 10. Riwayat Perkawinan Os menikah pada tahun 2003. Os memiliki 1 orang anak perempuan dan 1 orang anak laki-laki dari hasil pernikahannya. Menurut os

hubungannya dengan isterinya harmonis namun menurut ayah os hubungan os dengan isterinya ada masalah.

E. RIWAYAT KELUARGA Os merupakan anak bungsu dari perkawinan ayah dan ibunya. Tidak ada keluarga yang memiliki kelainan jiwa. Genogram:

Keterangan : : laki-laki : perempuam : Penderita

F. RIWAYAT SITUASI SEKARANG Os sekarang tinggal dengan isteri dan kedua anaknya di pedalam Palangka Raya. Isteri os menerima keadaan os.

G. PERSEPSI OS TENTANG DIRI DAN LINGKUNGANNYA Pasien merasa sadar bahwa dirinya sakit tetapi menyalahkan orang lain atau faktor dari luar atau faktor organik sebagai penyebabnya.

III. STATUS MENTAL A. DESKRIPSI UMUM 1. Penampilan Os tampak bersih dan terawat. Os menggunakan kemeja lengan pendek warna biru bercorak kotak-kotak dan celana panjang warna abu-abu dan memakai sandal warna hitam. Rambut pendek, kulit sawo matang dan berperawakan besar. Saat masuk ruangan pemeriksa os tampak percaya diri, saat itu os ditemani oleh ayahnya. Saat diajak berjabat tangan. Saat diajak berjabat tangan dengan pemeriksa, os mau berjabat tangan sebentar dan saat pemeriksa melepas tangan os juga langsung melepas tangannya, ada eyes contact saat berjabat tangan. Saat ditanya nama dan umur, os menjawab dengan benar. Saat os diajak bicara pemeriksa, os terkadang menghadap pemeriksa dan terkadang mengalihkan pandangan, menoleh ke arah lain dan duduk menghadap ke samping. Os sering berbicara bahasa dayak dengan ayahnya tanpa menghiraukan pemeriksa. Saat ditanya, os dapat menjawab dengan cepat pertanyaan pemeriksa. Os tampak aktif membicarakan keluhannya.

Saat ditanya tentang hari dan tanggal hari saat diperiksa serta hari kemarin dan besok, os dapat menjawab dengan benar. Saat ditanya ini di mana, kota apa, provinsi apa dan negara apa, os menjawab dengan benar. Saat ditanya orang-orang di sekitar os, os menjawab dengan benar. Saat ditanya ke sini mau apa, os menjawab ingin berobat. Os bisa menyebutkan nama bulan dengan benar sesuai urutan Januari-Desember, tetapi saat kemudian dibalik lagi dari DesemberJanuari os benar namun perlu waktu lama. Saat disuruh

berhitung,pengurangan 100-7 dst sampai 5 kali pengurangan, os dapat menjawab dengan benar. Saat pemeriksa meletakkan 3 benda di depan os dan menyebutkan nama benda-benda tersebut (pulpen, kertas, buku) dan menyuruh os mengingatnya, kemudian setelah dialihkan pembicaraan sekitar 15 menit, dan disuruh menyebutkan 3 benda tadi, os benar menyebutkan semua benda. Os masih ingat pagi hari makan apa, ke rumah sakit memakai apa dan dengan siapa. Saat ditanya tentang tanggal pernikahannya os menjawab tidak ingat. Saat ditanya tentang apakah mencuri dan membunuh itu boleh atau tidak, os menjawab hal itu tidak boleh dilakukan. Saat ditanya apabila menemukan dompet di jalan, apa yang akan os lakukan, os menjawab akan dikembalikan. Saat ditanya 2 buah istilah konotasi dan disuruh mengartikan makna denotasinya, os banyak benar.

2. Kesadaran Komposmentis 3. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor Normoaktif 4. Pembicaraan Koheren, jelas, menjawab sesuai pertanyaan pemeriksa 5. Sikap terhadap Pemeriksa Kooperatif 6. Kontak Psikis Kontak ada, wajar. Dapat dipertahankan.

B. KEADAAN

AFEKTIF,

PERASAAN

EKSPRESI

AFEKTIF

KESERASIAN SERTA EMPATI 1. Afek (mood) 2. Ekspresi afektif 3. Keserasian 4. Empati : hipothym : tampak murung : appropiate : dapat dirabarasakan

C. FUNGSI KOGNITIF 1. Kesadaran : komposmentis 2. Orientasi Waktu Tempat : baik : baik

Orang Situasi

: baik : baik

3. Konsentrasi: baik 4. Daya Ingat: Jangka pendek Jangka panjang Segera 5. : baik : baik : baik

Intelegensi dan Pengetahuan Umum: Sesuai dengan usia dan taraf pendidikan.

D. GANGGUAN PERSEPSI 1. Halusinasi visual Halusinasi auditorik Ilusi 2. Depersonalisasi Derealisasi : tidak ada : ada (bisikan dan suara) : tidak ada : tidak ada : tidak ada

E. PROSES PIKIR 1. Arus pikir a. Produktivitas b. Kontinuitas : spontan menjawab bila ditanya : kontinu

c. Hendaya berbahasa : tidak ada 2. Isi Pikir

a. Preocupasi : tidak ada b. Gangguan pikiran : Waham(-), obsesi(-), fobia(-)

F. PENGENDALIAN IMPULS Os dapat mengendalikan impuls.

G. DAYA NILAI 1. Daya nilai sosial 2. Uji Daya nilai 3. Penilaian Realita : baik : baik. : baik

H. TILIKAN Tilikan 3 = Pasien menyadari dirinya sakit tetapi menyalahkan orang lain dan menganggap faktor organik sebagai penyebabnya (nyeri ulu hati dan nyeri kepala).

I. TARAF DAPAT DIPERCAYA Dapat dipercaya

IV. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT 1. STATUS INTERNUS Keadaan Umum : Baik

Tanda Vital

: Tekanan Darah Nadi Respirasi Suhu

: 130/90 mmHg : 80 x/menit : 20 X/menit : 36,5 oC

Kulit

: sawo matang, tidak sianosis, turgor cepat kembali, kelembaban cukup, tidak anemis.

Kepala Mata

: : Palpebra tidak edema, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, pupil isokor

Hidung Mulut Leher Thoraks : I P P

: tidak ada sekret : Bibir tidak anemis, lembab : Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening

: Simetris, tidak ada retraksi dinding dada : Fremitus raba simetris kanan dan kiri : Cor Pulmo : batas jantung normal : sonor : S1=S2 tunggal, murmur (-) : Vesikuler, Ronkhi (-/-), Wheezing (-/-)

: Cor Pulmo

Abdomen

: I P : Simetris : Hepar/Lien/Massa tidak teraba, nyeri tekan (-)

P A Ektremitas

: Timpani, asites (-), nyeri ketuk (-) : Bising usus (+) normal : Tidak ada edema atau atrofi.

2. STATUS NEUROLOGIS Nervus I-XII Gejala rangsangan meningeal Gejala TIK meningkat Refleks fisiologis Refleks patologis : tidak ada kelainan : tidak ada : tidak ada : normal : tidak ada

V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA Alloanamnesa Sejak kalah berjudi (April 2011) sebanyak 47 juta os mulai mengeluhkan nyeri ulu hati. Os berobat ke dokter spesialis penyakit dalam dan dikatakan normal. Pada pertengahan Juli 2011, os sering merasa ketakutan jika mendengar suara-suara. Suara jangkrik saja sudah membuat os ketakutan. Pada pertengahn Juli 2011 Pada tanggal 27 Agusts 2011, os mendengar suara bisikan di telinganya dan merasa ada yang merasuki pikirannya. Os mengalami gangguan tidur. Sulit memulai tidur, gelisah saat tidur, dan sulit untuk memulai tidur kembali.

Os menjadi mudah marah dan curiga. Os menjadi tidak bersemangat dan kadang berpikiran hidupnya tidak berguna.

Autoanamnesa - Perilaku dan aktivitas psikomotor - Pembicaraan : normoaktif : Koheren, jelas, menjawab sesuai pertanyaan pemeriksa - Afek - Ekspresi afektif - Empati - Keserasian - Konsentrasi - Halusinasi auditorik - Proses pikir Arus pikir : Spontan, menjawab bila ditanya, relevan Isi pikir - Tilikan : waham (+) delusion of influence : Derajat 3 : hipothym : tampak kesal : Dapat dirabarasakan : Appropiate : Baik : ada

VI. EVALUASI MULTIAKSIAL 1. 2. 3. AKSIS I AKSIS II AKSIS III : F.25.1 : Tipe kepribadian paranoid : None

4. 5.

AKSIS IV AKSIS V

: Masalah ekonomi keluarga : GAF scale 90-81. Gejala minimal, berfungsi baik, cukup puas, tidak lebih dari masalah harian biasa.

VII. DAFTAR MASALAH 1. ORGANOBIOLOGIK Status internus dan neurologi baik, tidak memiliki masalah kesehatan. 2. PSIKOLOGIK Gejala psikosis, halusinasi auditorik, waham delusion of influence, tipe kepribadian paranoid. 3. SOSIAL LINGKUNGAN Os kalah berjudi sebanyak 47 juta rupiah. Os memiliki masalah dengan isterinya dan sering bertengkar.

VIII. PROGNOSIS Diagnosa penyakit Perjalanan penyakit Ciri kepribadian Stressor psikososial Riwayat Herediter tidak ada Usia saat menderita Pola keluarga Pendidikan Aktivitas pekerjaan : dubia at bonam : dubia at bonam : dubia at malam : dubia at bonam : dubia at bonam : dubia at malam : dubia at malam : dubia at bonam : dubia at bonam

Perkawinan Ekonomi Lingkungan sosial Organobiologik Pengobatan psikiatrik Ketaatan berobat Kesimpulan

: dubia at malam : dubia at bonam : dubia at bonam : dubia at bonam : dubia at bonam : dubia at bonam : dubia ad bonam

IX. RENCANA TERAPI Trifluoperazine 2 x 5 mg Trihexyphenidil 2 x 2 mg tablet Meprotiline 2 x 25 mg Psikoterapi : Psikoterapi suportif terhadap penderita dan keluarga.

Disarankan agar keluarga lebih memperhatikan os. Usul pemeriksaan penunjang : Liver function test

X.

DISKUSI Skizofrenia merupakan deskripsi sindrom dengan variasi penyebab (banyak belum diketahui) dan perjalanan penyakit (tak selalu bersifat kronis atau deteriorating) yang luas serta sejumlah akibat yang tergantung dari perimbangan pengaruh genetik, fisik dan sosial budaya. Pada umumnya ditandai oleh penyimpangan yang fundamental dan karakteristik dari pikiran dan persepsi serta afek yang tidak wajar (inappropriate) atau tumpul (blunted). Kesadaran yang jernih (clear consiousness) dan

kemampuan intelektual biasanya tetap terpelihara, walaupun kemunduran koqnitif dapat berkembang kemudian. Menurut PPDGJ III skizofrenia dapat ditegakkan berdasarkan pedoman diagnosa harus ada sedikitnya 1 gejala yang amat jelas atau 2 gejala yang kurang tajam dari gangguan isi pikir, waham atau halusinasi auditorik. Atau paling sedikit 2 gejala yang selalu ada secara jelas yaitu halusinasi yang menetap, gangguan arus pikir, perilaku gaduh gelisah atau gejala negatif. Semua gejala itu setidaknya berlangsung 1 bulan atau lebih dan harus disertai perubahan yang konsisten dan bermakna dari beberapa aspek perilaku pribadi yang bermanefestasi sebagai hilangnya minat, hidup tak bertujuan, tidak berbuat sesuatu, sikap larut dalam diri sendiri dan penarikan diri secara social. Sedangkan gangguan suasana perasaan (mood) atau afek, biasanya kearah depresi (dengan/tanpa anxietas yang menyertai) atau kearah elasi (suasana perasaan yang meningkat). Perubahan afek ini biasanya disertai dengan perubahan pada keseluruhan tingkat aktivitas dan kebanyakan gejala lainnya adalah sekunder terhadap perubahan itu atau mudah dipahami hubungannya dengan perubahan tersebut. Diagnosa skizoafektif hanya dibuat apabila gejala-gejala definitif adanya skizofrenia dan gangguan afektif sama-sama menonjol pada saat yang bersamaan (simultaneously) atau beberapa hari yang satu sesudah yang lainnya dalam satu episode penyakit yang sama dan bilamana sebagai konsekuensi dari ini episode penyakit tidak memenuhi kriteria

baik skizofrenia atau episode manik atau depresif. Diagnosa tidak bisa digunakan bila gejala skizofrenia dan gangguan afektif dalam episode penyakit yang berbeda. Sedangkan gangguan skizoafektif tipe depresif digunakan baik untuk episode skizoafektif tipe depresif yang tunggal maupun berulang dengan sebagian besar episode skizoafektif tipe depresif. Afek depresif harus menonjol, disertai oleh sedikitnya dua gejala khas, baik depresif maupun kelainan perilaku terkait seperti tercantum dalam uraian untuk episode depresif (F32). Pada pasien ini telah memenuhi gejala yang khas untuk skizofrenia yaitu halusinasi auditorik dan waham delusion of influence. Menurut os ia mendengar suara bisikan laki-laki di telinganya dan merasa pikirannya dirasuki dan dipengaruhi oleh kekuatan di luar dirinya. Pada saat yang bersamaan os juga mengalami gangguan afektif berupa tipe depresif yaitu gelisah, murung, mudah marah, merasa hidupnya tidak berguna dan terkadanga terlintas pikiran untuk mengakhiri hidupnya. Os mengalami gangguan dengan gejala skizofrenia (F.20,-) bersama-sama dengan gejala afektif tipe depresif berat dengan gejala psikotik (F.32.3) maka diagnosa untuk pasien ini adalah gangguan skizoafektif tipe depresif. Os dianjurkan untuk mendapat terapi psikofarmaka anti psikosis yaitu trifluperazine 2 x 5 mg yang bertujuan untuk memperbaiki isi fikir, waham dan halusinasi. Triheksilphenidyl untuk mengurangi gangguan

ekstrapiramidal akibat penggunaan trifluperazine. Efek samping anti psikosis salah satunya adalah hepatotoksik, maka perlu dilakukan pemeriksaan laboratorium rutin dan kimia darah terutama untuk memeriksa fungsi hati (SGOT, SGPT) dapat jua dari pemeriksaan fisik, tanda ikterik dan palpasi hepar. Os juga diberikan obat anti depresi yaitu meprotiline. Meprotiline merupakan anti depresi golongan tetrasiklik, biasanya diberikan pada pasien usia tua yang kurang tahan terhadap efek otonomik dan kardiologik dan sindrom depresi dengan gejala anxietas dan insomnia yang menonjol.