Case Based

Discussion
Pembimbing:
dr. Vivi O. Lubis, Sp.KJ

Penyusun:
Petra Julian Abigail (201906010120)

1
Identitas
Nama : Ny. S
Usia : 34 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Tidak bekerja
Alamat : Kampung Tipar
Status Perkawinan : Sudah menikah (1 anak)
Pendidikan terakhir : SMA
Agama : Islam
Tanggal Pemeriksaan : 25 Mei 2021 (follow up)

2
KELUHAN UTAMA
Ny. S, 34 tahun, datang ke Poli Psikiatri RSKO untuk
follow up dengan keluhan sesak yang terakhir
dirasakan 3 hari lalu disertai jantung berdebar-debar

KELUHAN TAMBAHAN
Pasien sulit tidur

3
 Riwayat Penyakit Sekarang
● Pasien datang sendiri ke Poli Psikiatri untuk follow up dengan keluhan sesak nafas
yang muncul tiba-tiba disertai jantung berdebar-debar. Keluhan tersebut
dirasakan sejak pasien perawan dan masih terjadi hingga sekarang, terakhir
dialami 3 hari yang lalu.
● Pasien mengeluhkan sulit tidur, terkadang baru bisa tertidur pukul 1 malam.
● Halusinasi auditorik, rasa tidak nyaman maupun takut disangkal.
● Pasien masih dapat melakukan aktivitas sehari-hari menyapu dan memasak.
● Pasien sedang rawat jalan dan dijadwalkan kontrol setiap 2 bulan sekali (terakhir 4
Mei 2021 bersama ibu pasien).
● Pasien awalnya dibawa berobat karena keluhan sakit gila, sekarang pasien tidak
mau minum obat lagi karena merasa sudah tidak sakit.

4
 Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat Psikiatri Sebelumnya

Belum ditanyakan

Riwayat Medis
Pasien memiliki hipertensi dan mengeluhkan alergi dingin (bersin dan batuk
pada pagi hari)

Riwayat Penggunaan NAPZA

Belum ditanyakan

5
 Data Tambahan
RPS
● Apa ada hal yang menjadi pemicu sesak/ berdebar-debar? Keluhan tersebut yang terjadi 3
hari sebelum follow up itu terjadi kenapa?
○ Apakah pernah merasa tercekik seperti akan mati? Kepala terasa ringan?
● Apakah ada rasa cemas atau hal yang dipikirkan sepanjang hari?
● Bagaimana perasaan pasien sekarang? Apakah ada rasa sedih atau semangat berlebihan?
● Apakah pasien merasa mudah lelah ataupun tidak mau melakukan aktivitas?
● Bagaimana keluhan sulit tidur pasien? Apa upaya yang pasien dilakukan apabila pasien
tidak dapat tidur?
● Bagaimana nafsu makan pasien sekarang?
● Apakah pasien rutin mengonsumsi obat yang sebelumnya diresepkan?
● Bagaimana keseharian pasien di rumah?

6
 Data Tambahan
RPD
- Apa alasan awal pasien datang berobat sebelumnya? Onset gejala yang dirasakan?
- Apakah pasien dulu pernah mengalami sedih, putus asa ataupun kebalikannya
merasa sangat bersemangat atau banyak energi?
- Riwayat medis umum: pernah menderita sakit/ trauma/ kecelakaan?
- Riwayat penggunaan NAPZA

7
 Data Tambahan
Riwayat Hidup
- Pre-natal & peri-natal → saat kehamilan dan kelahiran bagaimana?
- Masa kanak-kanak
→ riwayat pendidikan, interaksi sosial, hubungan dengan keluarga
- Masa dewasa
→ riwayat pernikahan, situasi kehidupan sekarang (siapa key person, care giver,
sumber ekonomi?)
- Riwayat keluarga
→ ada yang pernah mengalami gangguan jiwa/ berobat ke psikiater?

8
 Data Tambahan
Faktor risiko/Pencetus
- Riwayat gangguan jiwa dalam keluarga?
- Kejadian yang terjadi/ stresor sebelum terjadi gejala? → mungkin ada faktor yang
mencetuskan?

9
 Pemeriksaan Fisik

Tekanan Darah
159/114

Data PF tambahan yang perlu dilakukan

1. TTV → kesadaran, HR, RR, suhu
2. BB & TB -- IMT
3. Status generalis → PF kepala-leher, thorax (jantung-paru), abdomen,
ekstremitas

10
 Saran Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan darah lengkap
2. Kimia klinik: fungsi ginjal?
3. EKG → ada masalah jantung?
4. Rontgen thorax?

11
 RESUME
Pasien perempuan, usia 34 tahun, sudah menikah dengan 1 anak, tinggal di Kampung Tipar bertiga
dengan suami dan anaknya. Pasien dijadwalkan kontrol setiap 2 bulan dan terakhir kontrol tanggal 4
Maret 2021. Sebelumnya, pasien diantar oleh ibu pasien tapi sekarang (25 Mei 2021) datang sendiri ke
Poli Psikiatri untuk follow up. Pasien mengeluh ada sesak nafas yang muncul tiba-tiba disertai jantung
berdebar-debar. Keluhan tersebut dirasakan sejak pasien perawan dan masih terjadi hingga sekarang,
terakhir dialami 3 hari yang lalu. Pasien mengeluhkan sulit tidur, terkadang baru bisa tertidur pukul 1
malam. Halusinasi auditorik, rasa tidak nyaman, maupun takut disangkal. Pasien masih dapat
melakukan aktivitas sehari-hari menyapu dan memasak. Dulu pasien dibawa berobat karena dikatakan
sakit gila, sekarang pasien tidak mau minum obat lagi karena merasa sudah sehat dan tidak sakit lagi.

Pasien mengatakan bahwa ia memiliki alergi dingin karena sering bersin dan batuk pada pagi hari.
Pasien memiliki riwayat hipertensi dengan TD hari tersebut 159/114.

12
 PEMERIKSAAN
STATUS MENTAL

13
1. Deskripsi Umum
a. Penampilan: perempuan nampak sesuai usia, perawatan diri baik,
pakaian rapi dan berhijab
b. Aktivitas psikomotor: pasien banyak bergerak ketika duduk, tangan
sering memainkan ujung kain hijabnya, ada kontak mata dengan
pemeriksa namun pandangan mata sering melirik ke sekitar, sering
senyum-senyum sendiri (perilaku autistik)
c. Sikap terhadap pemeriksa: cukup kooperatif

2. Mood dan Afek

a. Mood: eutim
b. Afek: terbatas
c. Keserasian: tidak serasi

3. Pembicaraan
tidak spontan, volume suara kecil, kuantitas sedikit
14
4. Persepsi
a. Halusinasi: halusinasi auditorik disangkal
b. Ilusi, depersonalisasi, derealisasi: belum ditanyakan

5. Pikiran
a. Proses Pikir
i. Produktivitas: sedikit/ kurang
ii. Kontinuitas: terkadang tidak relevan
b. Isi Pikir: miskin isi pikir

6. Sensorium dan Kognisi

a. Sensorium: kompos mentis
b. Pemeriksaan kognisi: belum dilakukan

15
7. Pengendalian Impuls
Tidak terganggu

8. Daya Nilai dan Tilikan

a. Daya Nilai: belum ditanyakan
b. RTA: terganggu
c. Tilikan: terganggu, derajat 2 (ambivalen)

9. Taraf Dapat Dipercaya

Secara keseluruhan keterangan pasien tidak/ kurang dapat dipercaya

16
DIAGNOSIS
MULTIAXIAL

17
AXIS I
WD: Skizofrenia Hebefrenik (F20.1) -- remisi parsial
DD: Skizoafektif, gangguan cemas

AXIS II
Diagnosis belum dapat ditegakkan

AXIS III
● Hipertensi
● Alergi dingin → Rhinitis Alergi?

AXIS IV
stressor dari lingkungan terkait sakit “gila” yang dimiliki pasien dan tidak mau minum obat lagi

AXIS V
Current GAF: 61-70 (beberapa gejala ringan & menetap, disabilitas ringan dalam fungsi, secara umum masih
baik)
Highest level past year GAF: belum ada data
18
RENCANA TERAPI

19
1. FARMAKOTERAPI → pengobatan dilanjutkan
1. Risperidone 2x2 mg
2. THP 1x2 mg
3. Sertraline 1x50 mg
4. Amlodipine 2x5 mg

2. NON-FARMAKOTERAPI
Psikoedukasi:
- Gejala yang dialami pasien bukan gila, melainkan adalah suatu masalah
kejiwaan yang dapat diobati, oleh karena itu konsumsi obat secara teratur
berperan penting supaya gejala yang dirasakan dapat membaik.
Edukasi: sleep hygiene, diet gizi seimbang, mengurangi konsumsi makanan
asin, berolahraga

3. RUJUK KE SPESIALIS PENYAKIT DALAM

Terkait hipertensi yang dimiliki pasien
20
PROGNOSIS

21
Quo ad Vitam
Bonam

Quo ad Functionam
Dubia ad bonam

Quo ad Sanationam
Dubia ad malam

22
TERIMA KASIH!
CREDITS: This presentation template was created
by Slidesgo, including icons by Flaticon, and
infographics & images by Freepik

Please keep this slide for attribution

23