Journal

Reading
Nama: Alma Aprilia Salsabila
NPM: 1102017017
Dosen Pembimbing: dr. Roswinar Sp.Kj

Kepaniteraan Klinik Stase Jiwa

Periode 29 November- 5 Desember 2021
Fakultas Kedokteran Universitas YARSI
 Identitas Pasien
• Nama : Ny. PO
• Jenis Kelamin : Perempuan
• Umur : 24 Tahun
• Status Perkawinan : Menikah
• Agama : Islam
• Pendidikan : SLTA
• Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
• Alamat : Jl. Pangeran Antasari RT 11 no. 22
Kecamatan Balikpapan Tengah Kota Balikpapan
• Keluhan Utama:
• Pasien datang dengan keluhan emosi yang meledak- ledak
sejak 2 minggu yang lalu
 Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengaku mengalami emosi yang meledak-ledak sejak 2 minggu
yang lalu, keluhan ini dirasakan semakin memberat. Pasien sering marah
kepada anak dan suaminya tanpa sebab yang jelas atau disebabkan karena hal-
hal kecil. Apabila marah pasien dapat memukul anaknya, memasukkan
anaknya kedalam bak mandi, memukul suaminya, berteriak histeris dan
menjadi banyak bicara. Pasien merasa terdapat energi besar dalam dirinya yang
harus dikeluarkan. Pasien sering mendapat bisikan saat marah, suara tersebut
memintanya untuk melakukan hal-hal yang buruk seperti memukul anaknya
agar dirinya merasa puas. Selain mendengar suara-suara yang tidak dapat
didengar oleh orang lain, pasien juga seringkali melihat orang yang tidak kenal,
hal ini hanya dapat dilihat oleh dirinya sendiri. Menurut pengakuan pasien
orang-orang yang dilihatnya berbicara kepadanya sehingga terkesan pasien
berbicara sendiri.
 Selain hal tersebut, pasien juga mengeluhkan bahwa tidurnya terganggu
karena pasien seringkali terbangun malam hari akibat mimpi buruk seperti
terjatuh dari ketinggian, disekap dan dikejar oleh orang-orang yang tidak
dikenal. Terkadang pasien juga dapat tertawa sendiri dan menangis sendiri
tanpa sebab yang jelas. Pasien mengatakan bahwa dirinya mudah sekali untuk
marah, sedih atau bahagia oleh hal-hal yang kecil. Hal ini dapat terjadi secara
bergantian antara emosi yang meledak-ledak dan rasa sedih. Pasien sering juga
merasa sedih dan menangis tiba-tiba tanpa sebab yang jelas. Jika hal ini terjadi,
pasien menjadi tidak mau melakukan aktivitas sehari-hari lagi misalnya
mengurus rumah, anak, dan suaminya. Pasien juga menjadi tidak mau makan
dan minum. Hal tersebut terjadi saling bergantian akan tetapi emosi yang
meledak-ledak lebih dominan belakangan ini, rasa sedih yang dialami pasien
dalam 2 minggu terakhir sudah semakin berkurang. Selain hal tersebut, pasien
juga manarik diri dari lingkungan sekitar, hal ini disebabkan pasien merasa
takut bahwa mereka dapat menyakiti dirinya.
 Keluhan-keluhan tersebut mulai dirasakan 6-7 tahun yang lalu, saat pasien
ditinggal meninggal oleh ibu kandungnya. Pasien merupakan anak tunggal dan
mempunyai hubungan yang sangat dekat dengan sang Ibu. Sehingga saat
ditinggal meninggal oleh sang Ibu pasien merasa sangat sedih, banyak diam dan
suka menyendiri. Namun, satu minggu setelah kepergian ibunya pasien menjadi
lebih mudah marah dan tersinggung. Pasien menjadi sangat marah dan tidak
mau memaafkan ayah kandungnya, hal ini disebabkan karena pasien
mengetahui bahwa kehadiran dirinya tidak diinginkan oleh ayah kandungnya,
sehingga ibu kandung pasien harus menikah dengan ayah tirinya. Namun
pernikahan inipun tidak berlangsung lama hanya terjadi sekitar 6 bulan setelah
kelahiran pasien.
 Emosi pasien menjadi sangat tidak stabil, bahkan sampai setelah ia
menikah. Apabila pasien berbicara dan tidak mendapat perhatian dari suaminya,
pasien manjadi marah. Jika anak atau suaminya tidak mengerjakan instruksi
yang ia berikan ia juga bisa menjadi marah dan dapat memukul anaknya. Pasien
dapat sedih yang berlebihan atau menangis jika sedang menonton TV, hal ini
juga bisa disebabkan tanpa sebab yang jelas. Pasien mengatakan bahwa dirinya
pernah ingin mengakhiri hidupnya dengan meminum cairan pembersih lantai
hal ini terjadi sekitar 4 tahun yang lalu, namun hal ini dihentikan oleh tante
pasien.
 Riwayat Penyakit Dahulu
• Gangguan Mental dan Emosi:
• Tidak ada gangguan mental
• Pasien lebih sering memendam emosinya dan sekali waktu Ketika
emosi yang terpendam sudah sangat maksimal pasien menangis.
• Gangguan Psikosomatis:
• Tidak ada gangguan psikosomatik.
• Kondisi Medis:
• Riwayat Hipertensi (-), Diabetes Melitus (-), Kejang (-), Cedera
kepala (-), Pemakaian NAPZA (-), Riwayat Merokok (-), Gastritis
(+).
• Gangguan Neurologi:
• Tidak ditemukan Riwayat gangguan neurologi sebelumnya.
 Riwayat Keluarga

Nama Status Hubungan Sifat

Tn. SW Kakek Tegas
Tn.MS Nenek Sabar,terbuka
Ny. SR Ibu Tertutup, pemarah
Ny. SH Tante Ramah, terbuka, sabar
NY. MH Om Pendiam, tenang, sabar
An. PO Pasien Periang, ceria, manja
 Riwayat Hubungan dengan Keluarga

• Hubungan dengan Ayah dan Ibu:

• Ayah dan Ibu pasien bercerai sejak pasien usia 6 tahun, sejak
saat itu mereka tidak pernah berkomunikasi lagi.
• Pola Asuh:
• Dari lahir dirawat oleh ibu, kakek dan nenek pasien.
• Adakah Persaingan antara Kakak dan Adik:
• Tidak ada persainan antara kakak dan adik, karena pasien
merupakan anak tunggal.
 Riwayat Pribadi
Saat Remaja
Saat SMP pasien lebih suka untuk menyendiri dan hal ini membuat
pasien tidak memiliki teman. Pasien sering di ejek oleh teman-
temannya, pasien juga pernah di tendang oleh teman-temannya. Saat itu
pasien tidak melawan, pasien hanya diam dan menangis. Saat SMA
pasien memiliki 2 teman dekat. Menjelang UAN SMA ibu pasien
meninggal dunia, semenjak hal inilah emosi pasien menjadi tidak stabil.
Saat Dewasa
Pasien sudah menikah dan dikaruniai satu orang putra. Pasien mengalami stress
berat ketika kehilangan ibunya 6-7 tahun yang lalu. Pasien sering marah kepada
anak dan suaminya tanpa sebab yang jelas atau disebabkan karena hal-hal kecil.
Apabila pasien marah, pasien bisa memukul anak atau suaminya, pasien juga
berteriak histeris. Pasien merasa terdapat energi besar dalam dirinya yang harus
dikeluarkan. Pasien sering juga merasa sedih dan menangis tiba-tiba tanpa
sebab yang jelas. Hal tersebut terjadi saling bergantian akan tetapi emosi yang
meledak-ledak lebih dominan belakangan ini.
 Faktor Pencetus
● Diduga karena masalah keluarga. Pasien mengalami kesedihan yang
mendalam karena ibu kandungnya meninggal dunia disertai latar
belakang keluarga yang tidak harmonis.
Hubungan Dengan Keluarga Dan Lingkungan
● Pasien tinggal bersama suami dan satu orang anak kandungnya,
mereka memiliki hubungan yang harmonis dalam keluarganya. Saat
pasien emosi dan marah kepada suaminya, suami hanya diam dan
tidak membalas perbuatan istrinya. Pasien tidak bersosialisasi
dengan tetangga sekitar rumah hal ini karena pasien merasa jika
berkumpul dengan tetangga, tetangga sering membicarakan orang
lain, pasien takut mereka juga akan membicarakan tentang dirinya.
Selain itu pasien juga merasa takut bahwa tetangganya akan
melukainya.
 Status Mental
• Kesan Umum : Pasien tampak berpakaian rapi, wajah dan
dandanan sesuai usia, kooperatif.
• Kontak : Verbal Baik, Kontak Mata Baik
• Kesadaran : Komposmentis, Atensi Baik, Orientasi Tempat, Waktu
dan Ruang Baik, Daya Ingat Baik
• Emosi/ Afek : Mood Eutimik, Afek Sesuai
• Proses Pikir : Koheren
• Daya Nilai : Baik
• Isi Pikir : Waham (-), Obsesi (-), Kompulsi (-), Fobia (-)
• Intelegensi : Cukup
• Presepsi : Halusinasi Auditori (+), Halusinasi Visual (+), Ilusi (-)
• Kemauan : Pasien masih melakukan aktivitas sehari- hari seperti
biasanya
• Psikomotor : Normal
• Tilikan : 6
 Pemeriksaan Diagnosis Lebih Lanjut
• Pemeriksaan Fisik :
• Keadaan Umum : Rapih, bersih, tenang, kooperatif
• Vital Sign :
• Tekanan Darah : 120/ 80 mmHg Temperatur: 36,3 C
• Nadi : 80 X Menit Pernapasan: 18 X/ Menit
• Keadaan Gizi : 50 Kg TB: 161 Cm
• Kulit : Normal
• Kepala dan Leher : Normal
• Mata : Anemis (-/-), Ikterik (-/-)
• Hidung : Normal
• Telinga : Normal
• Mulut : Sianosis (-), Sakit Tenggorokan (+)
• Thorax : Vesikuler (+/+), Bronkial (+/+), Ronkhi (-/-), Wheezing (-/-)
• Abdomen : Nyeri Tekan (-)
• Ekstremitas : Akral Hangat, Edema (-/-)
• Pemeriksaan Neurologis:
• Panca Indera : Sekilas Nampak Normal
• Tanda Meningeal : Tidak Dilakukan Pemeriksaan
• Mata :
• Gerakan : Normal
• Pupil : Isokor, Refleks Cahaya +/+
• Diplopia : Tidak Ditemukan
• Visus : Tidak Dilakukan Pemeriksaan
• Refleks Fisiologis : Tidak ada peningkatan
• Refleks Patologis : Tromner (-), Hoffman (-)
 Ringkasan Penemuan
• Pemeriksaan Fisik dalam batas : normal
• Pemeriksaan Neurologi : (-)
• Pemeriksaan Psikis :
• Roman Muka : Afek Sesuai
• Kontak : Verbal (+), Visual (+)
• Orientasi : Ruang, Waktu dan Orang Baik
• Atensi : Baik
• Memori : Baik
• Emosi : Afek Sesuai, Mood Eutimik
• Presepsi : Halusinasi Auditori (+), Halusinasi Visual (+)
• Intelegensi : Cukup
• Pikiran : Proses Pikir : Koheren
• Isi Pikir : Waham (-), Obsesi (-), Fobia (-)
• Tingkah Laku : Normal
 Formulasi Diagnosis
Seorang perempuan berumur 24 tahun, agama Islam, berstatus sebagai ibu rumah
tangga, datang pada hari Selasa 10 Januari 2017 pukul 11.00 di Poli jiwa RSU
Kanudjoso Balikpapan.
Pasien mengaku bahwa ia merasakan emosi yang meledak-ledak sejak 2
minggu yang lalu, keluhan ini dirasakan semakin memberat. Pasien sering
marah kepada anak dan suaminya tanpa sebab yang jelas atau disebabkan
karena hal-hal kecil. Apabila pasien marah, pasien bisa memukul anak atau
suaminya, pasien juga berteriak histeris dan menjadi banyak bicara. Pasien
merasa, terdapat energi besar dalam dirinya yang harus dikeluarkan. Pasien
sering mendapat bisikan saat marah, suara tersebut memintanya untuk
melakukan hal-hal yang buruk seperti memukul anaknya agar dirinya merasa
puas. Selain mendengar suara-
 suara yang tidak dapat didengar oleh orang lain, pasien juga seringkali
melihat orang yang tidak kenal, hal ini hanya dapat dilihat oleh dirinya
sendiri. Menurut pengakuan pasien orang-orang yang dilihatnya berbicara
kepadanya sehingga terkesan pasien berbicara sendiri. Pasien sering juga
merasa sedih dan menangis tiba-tiba tanpa sebab yang jelas. Jika hal ini
terjadi, pasien menjadi tidak mau melakukan aktivitas sehari-hari lagi
misalnya mengurus rumah, anak, dan suaminya. Pasien juga menjadi tidak
mau makan dan minum. Hal tersebut terjadi saling bergantian akan tetapi
emosi yang meledak-ledak lebih dominan belakangan ini.
● Pada pemeriksaan psikiatri, didapatkan pasien tampak berpenampilan rapi, wajah dan
dandanan sesuai usia, kooperatif, kontak verbal dan visual baik, mood eutimik, afek
sesuai, orientasi baik, atensi baik, memori baik, proses piker koheren, tidak terdapat
waham, terdapat halusinasi auditorik dan visual, intelegensia cukup, kemauan baik,
psikomotor normal.
● Pada pemeriksaan fisik tidak ditemukan adanya kelainan pada pasien.
 Diagnosis Multiaksial

• Axis I : F31.2 Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini Manik dengan

Gejala Psikotik
• DD: F32.3 Episode Depresi Berat dengan Gejala Psikotik
• F25.0 Gangguan Skizoafektif Tipe Manik
• F 20 Skizofrenia
• Axis II : Gangguan Kepribadian Emosional Tak Stabil (F.60.3)
• Axis III : Gastritis
• Axis IV : Masalah dengan “Primary Support Group” (Keluarga)
• Axis V : 60- 51
 Rencana Terapi

• Farmakoterapi :
• Seroquel (Quetiapine Fumarate) 200 mg (0-0-2)
• Onzapin (Olanzapin) 10 mg (0-0-1/2)
• Depakote (Natrium Divalporat) 500 mg (1-0-0)

• Prognosis: Dubia ad Malam