CASE REPORT

I. Identitas Pasien

1. Nama :
2. Umur :
3. Pekerjaan :
4. Agama :
5. Alamat :
6. Tanggal dan Jam Masuk RS:
7. Tanggal Pemeriksaan :

II. Anamnesis
1. Anamnesis Dilakukan Secara :
2. Keluhan Utama :
3. Keluhan Tambahan :

III. Riwayat Penyakit Sekarang

IV. Riwayat Penyakit Dahulu

1. Riwayat Sakit Serupa :
2. Riwayat Hipertensi :
3. Riwayat Diabetes Mellitus :
4. Riwayat Asma :
5. Riwayat Penyakit Jantung :
6. Riwayat Penyakit Ginjal :
7. Riwayat ISK :
8. Riwayat Alergi Obat :
9. Riwayat Operasi :
10. Riwayat Kelainan Kulit :
11. Riwayat Penyakit Autoimun :
12. Riwayat Penyakit Genetik :

V. Riwayat Penyakit Keluarga

1. Riwayat Penyakit Serupa :
2. Riwayat Hipertensi :
3. Riwayat Diabetes Mellitus :
4. Riwayat Asma :
 5. Riwayat Penyakit Jantung :
6. Riwayat Penyakit Ginjal :
7. Riwayat Penyakit Genetik :
8. Riwayat Penyakit Autoimun :

VI. Riwayat Pemakaian Obat

VII. Riwayat Pribadi dan Sosial

VIII. Status Generalis

1. Keadaan Umum :
2. Kesadaran :
3. Tekanan Darah :
4. Nadi :
5. Suhu :
6. Pernapasan :
7. Gizi :
a) Berat Badan :
b) Tinggi Badan :
c) IMT :

IX. Aspek Kejiwaan

1. Tingkah Laku :
2. Proses Pikir :
3. Kecerdasan :

X. Pemeriksaan Fisik
1. Kulit
a) Warna
b) Pucat
c) Jaringan Parut
2. Kepala
a) Bentuk
b) Rambut
c) Kulit Kepala
3. Mata
a) Palpebra
b) Konjungtiva
c) Sklera
 d) Visus
4. Telinga
a) Bentuk & Ukuran
b) Darah & Cairan
c) Nyeri Tekan Tragus
5. Hidung dan Sinus Paranasal
a) Bentuk
b) Napas Cuping Hidung
c) Sekret
d) Nyeri Tekan Hidung/ Sinus Paranasal
6. Mulut
a) Bau Pernapasan
b) Faring
c) Tonsil
d) Hiperemis
e) Lidah
f)Uvula
7. Leher
a) JVP
b) Trakea
c) Kelenjar Tiroid
d) Kelenjar Limfe
e) KGB
8. Paru- Paru
a) Inspeksi
b) Palpasi
c) Perkusi
d) Auskultasi
9. Abdomen
a) Inspeksi
b) Palpasi
c) Perkusi
d) Auskultasi
10. Ekstremitas
 Atas Bawah

Motori 5555/55 5555/55

k 55 55

Raba +/+ +/+

Sensori
k
Nyeri +/+ +/+

Bicep +/+

Tricep +/+
Refleks
Fisiolo
gis Patella +/+

Achille +/+
s

Refleks Chaddo
Patolog ck
is
Babins -/-
ki

Pulsasi +/+
A.
Dorsali
s Pedis

11. Genitalia
Pemeriksaan tidak dilakukan
12. Anorektal
Pemeriksaan tidak dilakukan

XI. Resume

XII. Permasalahan

XIII. Diagnosis Banding

1. A
 2. B
3. C
4. D
5. E

XIV. Diagnosis Kerja

XV. Rencana Pemeriksaan

XVI. Tatalaksana
1. Non- Farmakologi:

2. Farmakologi:

XVII. Prognosis
1. Ad Vitam :
2. Ad Functionam :
3. Ad Sanactionam :

XVIII. Edukasi